医学影像信息系统:医生工作站—建设方案.doc
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1、医生工作站五、 概述随着计算机技术和通信技术的飞速发展,人类正面临着一场信息产业的革命。医疗信息处理也应进行相应的改革,跟上时代脚步。 医生是一个医院的主体。由医生的医疗活动而产生的临床信息是医院的最基本的信息,其它的信息如收费、管理等都是在此基础上派生出来的。医生工作站系统立足于医生的日常工作,服务于医生的临床活动,是一个全新的、真正意义上的临床信息系统,是电子病历思想的最直接、也是最集中的体现者。传统的HIS系统主要时面向财务管理的,以收入管理与药品管理为核心。因此,与收入、药品等无关的大量的诊疗数据(以电子病历为核心)都没有进入HIS系统,医生的工作还停留在手工状态。医生工作站时面向医生
2、的诊疗管理、以电子病历为核心的全面的计算机管理系统。因此,医生工作站系统与电子病历系统只时称呼不同,内容时相同的,根据系统的一般划分方法,我们将这种系统都称为医生工作站。医生工作站面向医生,实现了医生日常工作的各种需求,提供下达医嘱、书写病历、开申请单、查询报告单、查询体温单、填写首页、病历检索等功能。它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助,是一个真正意义上的临床信息系统。通过医生工作站,可以将传统病案中的大部分内容电子化。医生工作站除了管理电子病历之外,还根据医生的工作特点,为医生提供工作所需的各种查询,比如常见的疾病、诊断、药品的信息等等。通过系
3、统提供的各种工作模板与自定义的模板,可使医生极大地提高工作效率与质量,减轻手工作业产生的种种问题,将医生从烦琐、重复的病历处理工作中解放出来。同时,通过医生站与护士站的配合,还可以极大地减轻护士的工作量,提高护士的工作效率与工作质量。所以,我们说,医生工作站系统以电子病历为核心,但不止于电子病历,它是整个HIS的一个部分,是HIS系统的深入。医生工作站的概念早在HIS兴起之初就已经作为HIS的一个组成部分被提出,从逻辑上讲是HIS的一个子系统,与HIS共享医院的基础数据(比如药品、医疗项目字典等等),并与其他子系统紧密相关,相互交换数据、互为环节、协同工作。因此,医生工作站一直都作为HIS的一
4、个子系统进行开发与实施,而不是一个独立的、脱节的系统。这样才能更好地为医生服务,更好地与既有的HIS各子系统配合,减少人员工作量,提高工作的效率与质量,减少环节间的差错与时滞。医生站与门诊子系统的配合,可以大大减少门诊处方的认读与录入差错,减少发药错误,减轻门诊收费人员的工作量,达到缩短病人在收费窗口的排队时间,提高对病人的服务质量。住院医生站通过与护士站的配合,既可以是住院医生的医嘱处理快捷方便,由可以使护士从医嘱转录的烦琐工作中解放出来,工作环节少了,医嘱处理的效率与质量将得到极大的提高。医生工作站通过与医技科室管理子系统、LIS、PACS的配合,一可以使医生摆脱手工书写各类申请单的烦琐工
5、作,又可以使医生能及时了解检验的结果,在线检索与阅读检验的报告与影像资料。医生工作站的实施,使得原来HIS系统中的病人资料得以极大的完善,原来HIS系统中病人的资料只限于病人的基本属性、与财务、药品等相关的各类资料。增加医生工作站子系统后,病人的资料库里增加了来自医生的,也是最关键、最有价值的诊疗数据,这为病人的诊断、治疗、研究、教学等提供了宝贵的电子资料与先进的计算机检索、分析的利用手段。可以说,医生工作站是HIS系统的完善与深入,随着医生工作站系统的实施,原有的HIS系统也必须进行大量的改造,HIS是一个高度相关的整体工程。二、总体功能目标u 全面实现病历电子化 将病历的各方面,从申请开始
6、,遵守病历处理的流程,以格式化结构存入数据库,成为医院宝贵的第一手资料; 提供各类、多种模板,既便于医生的书写,减轻医生的工作量,又有利于病历的规范化。模板可以根据医院的需求自行定义,从而构建适合于本医院的模板库,随着模板的日益建设,医院的管理会随之日渐改善; 根据医院开展的检验项目,定义各类检验报告,便于规范、统一管理与分析利用。 病历的电子化过程,是整个系统的基础,是医生站开展计算机管理的核心。 为医院的信息化管理作出贡献。u 医生工作电算化 医生是医院的主要资源,是诊疗活动的主体。但是,长期以来,我们的医生的医生却被排斥在信息化之外,医生的工作还基本上是手工作业,这显然与医院信息化建设的
7、要求不吻合。 围绕电子病历,面向医生的日常诊疗活动,为医生提供先进的信息化手段,实现医生工作的电算化是医生工作站系统的主要目标。 医生工作电算化,首先要使医生的病史、诊断、处方、检验申请单、影像申请单等书写在计算机系统中实现,病人的检验报告、影像资料等直接在计算机中检索与阅读、分析; 要为医生提供病历书写的各种模板,模板必须适合医生的书写习惯,病可以经常修改; 要为医生提供各种常见病的处理资料,资料库要经常更新; 对常见病,要提供诊疗处理的“套餐”,方便医生的工作,同时,有利与以往工作经验的积累、重用、学习与研究,有效地提高医疗水平。u 与护士站配合,提高医嘱处理的质量与效率 传统的HIS系统
8、中,住院病人的医嘱管理是由护士工作站完成的,护士通过录入医生下达的医嘱、复核医嘱与医嘱的执行来完成相关的管理。这样管理有它的合理性,同时也存在一定的弊端:1、医嘱转录过程中带来的错漏;2、护士的工作量较大;3、医生无法使用本人下达的医嘱。 增加医生站的系统可以有效地解决上述问题,住院病人的医嘱直接由医生下达进入计算机系统,护士站的医嘱可以由医生的医嘱提取获得,既减轻了护士的工作量,又减少了环节差错,可以较大地提高医嘱处理的质量与效率。 医生工作站系统的医嘱的书写与修改、阅读,不同于护士站的医嘱录入与管理,采用与医生平时工作相同的格式文本的方式进行,辅以医嘱书写模板与医嘱“套餐”(预设的成组医嘱
9、),工作效率大大提高,工作方式更加符合医生的工作习惯。三、系统功能五、 业务处理功能 u 医疗文书处理 支持住院医疗文书的录入,生成,修正,阅改,定稿,查阅作业; 支持全部住院医疗文书的规范处理,包括: 住院病历; 住院记录; 首次病程录; 每日病程录; 住院医师,主治医师,主任医师查房记录; 病史阶段小结; 病例讨论或疑难病例讨论; 转科录(转出和转入); 会诊纪录; 各类知情同意书; 手术记录(特殊检查创伤性治疗记录); 麻醉记录; 出院小结; 手术前讨论,手术后小结; 科内交接班记录(包括新病人,病情恶化病人,危重病人,当天手术病人等信息); 住院病案首页; 门诊病史记录(主述,体征,检
10、查结果,医嘱) ; 支持医疗文书的诊断内容中医采用国标,西医采用ICD -10编码; 支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印;支持门诊医疗文书的打印。 所有医疗文书具有分级阅改功能,包括: 支持阅改权限控制; 支持自动记录阅改人,阅改内容,阅改时间; 支持 原稿,修改稿和打印稿等不同内容的正确显示,以便追溯阅改责任. 支持病例书写基本规范相关文件的在线查询。u 病历自动生成 支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化,代码化,为关键词查询提供可能。 支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板,同时支持各级医生进行修改;并支持生成个性化模板。 支持“医疗信息
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