光疗在失眠症中的应用.pdf

光疗失眠症(insomnia)是最常见的一种睡眠障碍性疾病，是多种躯体、精神和行为疾病所具有的常见临床表现1。在人群中，男女老幼均可发生。失眠指睡眠的发生和/或维持发生障碍致使睡眠缺失，表现为入睡困难(起始失眠)、易醒(持续失眠)和晨间早醒，也可指患者感觉未得到充分的休息，常主诉嗜睡、萎靡、疲劳等。治疗失眠较理想的方法是综合治疗，包括药物疗法和非药物疗法，药物疗法因产生药物副作用和必须长期服用，经常给患者和医生带来不便。而非药物疗法则无上述副作用，能有效地缓解症状，所以应该向患者推荐使用。非药物疗法包括光疗、心理治疗、睡眠教育、认知治疗、放松疗法等。本文将对光疗在失眠症中的应用作以综述。1国际、国内失眠症的诊断标准国际上目前主要采用美国精神科协会所制定的精神障碍诊断和统计手册(第4版)和美国睡眠医学会制定的睡眠障碍国际分类这两个标准2-4。美国精神障碍诊断和统计手册(第4版)特发性失眠(idiopathic insomnia)诊断标准：主诉失眠，伴有醒后功能降低的表现。长期失眠，典型病例是从儿童初期开始，少数出生后开始。失眠为持久性，不因患者情绪的好坏而变化。多导睡眠监测系统(PSG)显示睡眠潜伏期增加；睡眠效率降低；夜间醒来的次数和时间增加；经常有反向第一夜的作用。无其他可以导致睡眠紊乱的躯体和精神科疾病。其他睡眠障碍可以与失眠同时存在，例如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。最低诊断标准：。严重程度标准：根据上述标准的程度分为轻度、中度及重度3级。病程标准：急性期，4周或不足。亚急性期，4周以上，但不足6个月。慢性期，6个月以上。中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R)5失眠症的诊断标准，分为原发性失眠和继发性失眠。原发性失眠几乎以失眠为唯一症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至少每周发生3次，并至少已达1个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。目前公认的失眠客观诊断标准是根据多导睡眠图(polysomnogram)结果来判断：睡眠潜伏期延长(长于30 min)；实际睡眠时间减少(每夜不足6 h)；觉醒时间增多(每夜超过30 min)。继发性失眠是由疼痛、焦虑、抑郁或其他可查证因素引起的失眠。2光疗的原理光疗的目的包括：使醒睡周期与主观夜晚同步。改变生物钟周期以促进白天或夜晚的睡眠。改善生物钟周期以达到间接的影响情绪的效果。光疗治疗睡眠障碍的原理是唯一通过眼的光受体介导的，视网膜神经节细胞含有对蓝光敏感的感光色素6。参与睡眠的生理结构和机制相当复杂，人体生物钟位于下丘脑前部的视交叉上核，产生内源性昼夜节律系统，与外界环境一致；在分子水平上，生物钟基因蛋白通416DOI:10.13517/ki.ccm.2012.05.019中国疗养医学2012年第21卷第5期 Chin J Convalescent Med，May 2012，Vol.21，No.5过自动调节反馈环路发生波动，产生自我持续的、高度调节的24 h周期。光是最有效的昼夜节律定时器，可用于相变或昼夜节律的重新定时。一些研究表明7-10，光刺激的时限与昼夜节律的时限及相变的方向和强度有关，如果光刺激产生核心体温越接近最小值(Tmin)，相变就越大，在达到最小值体温之前用亮光将产生时相延迟，而在达到最小值体温之后用亮光将产生时相提前。早晨的亮光(如果它出现在Tmin后)将使昼夜节律提前，因此对于一个时相延迟节律的睡眠障碍，它是一个有效的治疗干预手段。相反，晚间的亮光(在Tmin前)能延迟节律，有效治疗时相提前的睡眠障碍。光强度和照射时间也影响相变的量值，高强度和长时间照射会产生更大的相变。不同波长的光线，刺激自主神经系统和脑干网状结构，调节营养代谢、血液循环和内分泌功能，调控生理周期，改善症状。同时光线通过视觉信号刺激视网膜，作用于非视锥细胞，非视杆细胞的视觉光受体，通过视神经的非感觉传导通路，来调节松果体的功能，促进松果体释放褪黑素，并且通过视网膜-下丘脑的相互作用，将光学信号传到视交叉上核，经视丘下部路径调节免疫系统治疗各种疾病。人类的睡眠-觉醒的循环状态是由内源性昼夜节律和睡眠自身稳定状态的相互作用产生的。当睡眠时间与内源性昼夜节律一致时，就是最佳的睡眠质量。当生物钟功能失调或内外环境平衡被打破，就会导致失眠或嗜睡，影响生活质量。不同波长的光线有不同的生理作用11-14，例如红、橙、黄光可使呼吸加快加深，脉搏加快，使机体处于兴奋状态，蓝、绿、紫光则相反，使机体的神经反应性降低。蓝光较红光波长短，具有镇静作用。最近的研究发现，波长越短的光波，例如，在可见光谱末端的蓝绿光(470525 nm)能够抑制褪黑激素的分泌，且比波长长的光波作用效果更好15。3光疗的应用在国外，研究证明光疗能够有效治疗睡眠障碍、时差综合征、痴呆、皮肤病和精神、情感障碍等疾病，并且积累了使用光疗的经验。光疗能改善睡眠质量，增加总的睡眠时间，使人的精力充沛16-18。另有研究表明19，经颅微电流刺激配合光疗同步作用能够迅速改善患者多方面的生理表现，包括肌电波峰变低、末梢肢体温度升高(血管扩张)、胃酸分泌减少、血压下降、脉搏减缓、心跳减慢等，这些精神松弛、身体放松的表现，在心理生理学上又被称为“Alpha State(状态)”。治疗睡眠：原则上，应该针对不同类型的睡眠障碍使用不同的光疗方法。治疗延时睡眠障碍(DSP)，光疗在上午进行；而对于提前睡眠障碍(ASP)，光疗在夜晚进行。对于轮班工作的人，在夜班开始时给予连续或间断的光疗(1 20010 000 Lux)，在夜班结束前大约2 h停止光疗，有助于适应轮班工作，需注意的是，上夜班的人不能进行上午光疗。患者处于相对封闭安静的环境中，使患者暴露在光下或距离1 m进行照射，2 h/d，疗程为1周、10 d或2周不等，在治疗的同时观察睡眠的情况和各种参数。也有学者主张20经过5 d不给光疗的基线期后，连续治疗10 d，取得了良好的效果。有人认为21晨起后治疗比其他任何时间的治疗效果都好，如果不能在白天接受治疗，那么晚间的治疗(2 500 Lux，1周)，最少要保证2 h可能会取得基本一致的疗效。参考文献：1张丽萍.中药配合音乐疗法综合干预失眠症15例J.中医杂志，2011，52(10)：879-880.2American Academy of Sleep Medicine.The international clas-sification of sleep disorders M.Diagnostic and coding manu-al.Rochester MN：American sleep disordersassociation，1997：112.3American Academy of Sleep Medicine.The international clas-sificationof sleepdisorders(ICSD-2)：diagnosticandcodingmanual M.2nded.WestchesterIllinois：Americanacademyof sleep medicine，2005：75.4Raymond.Abreakthroughinthepharmacologicmanagementof insomnia：overview of the clinical profile of zaleplon，pri-mary care companionJ.Clin Psychiatey，2002，4(Supp 1)：45.5失 眠 定 义、诊 断 及 药 物 治 疗 共 识 专 家 组.失 眠 定 义、诊断 及 药 物 治 疗 专 家 共 识(草 案)J.中 华 神 经 科 杂 志，2006，39(2)：141.6王春雪，张 宇.一 种 悄 然 兴 起 的 非 药 物 治 疗 手 段光疗J.中国全科医生杂志，2001，4(5)：416-418.7Gregory S.Gilmour，Frdric Gaillard，Juliane Watson，et al.The electroretinogram(ERG)of a diurnal cone-rich laboratoryrodent，the Nile grass ratJ.Vision Research，2008，48(27)：2723-2731.8Smith VM，Sterniczuk R，Phillips CI，et al.Altered photic andnon-photic phase shifts in 5-HT(1A)receptor knowout miceJ.Neuroscience，2008，157(3)：513-523.9Vandewalle G，Gais S，Schabus M，et al.Wavelength-depen-dent modulation of brain responses to a working memory taskby daytime light exposure J.Cerebral cortex，2007，17(12)：2788-2795.10Canal MM，Piggins HD.Resetting of the hamstercircadiansystem by dark pulses J.American Journal of Physiology，2006，290(3)：785-792.11Camile L，Hexsel Henry W，Lim，等.光 疗：最 新 进 展 J.中华皮肤科杂志，2007，40(5)：318-319.12李 瑞 峰，杨 荣，刘 志 强，等.不 同 激 发 光 下 陈 旧 性 眼 底出 血 自 身 荧 光 的 观 察 J.中 华 眼 底 病 杂 志，2007，23(6)：388-390.13李 智 恒.色 度 学 新 技 术 方 法 研 究 辐 射 剂 量 学 效 应 D.2010.14南莉.非球面IOL波前像差及对视觉质量影响研究D.2010.15WrightHR，LackLC，Kennaway DJ.Differentialeffectsoflightwavelengthinphaseadvancing themelatoninrhythmJ.J Pineal Res，2004，36(2)：140-144.16刘华亭.应用近 红 外 光 谱 技 术 对 胶 质 瘤 大 鼠 射 频 热 疗的实时在位监测研究J.东南大学学报：医学版，2011，30(3)：436-440.17Murphy PJ，CampbellSS.Enhancedperformanceinelderlysubjects following bright light treatment of sleep maintenanceinsomniaJ.J Sleep Res，1996，5(3)：165-172.18 Lack L，Wright H，Kemp K，et al.The treatment of early-morning awakening insomnia with 2 evenings of bright lightJ.Sleep，2005，28(5)：616-623.19杨 启 辉，吴 效 明.经 颅 微 电 流 刺 激 对 脑 电 波 的 增 强 效应J.中国医学物理学杂志，2011，28(6)：3025-3027.20刘 娜，张 楠，文 冰 亭，等.单 色 LED蓝 色 光 照 对 健 康 人体 昼 夜 节 律 的 影 响 J.中 国 组 织 工 程 研 究 与 临 床 康复，2009，13(30)：5923-5926.21Crowley SJ，Lee C，Tseng CY，et al.Combinations of brightlight，scheduleddark，sunglasses，andmelatonintofacili-tatecircadianentrainmenttonightshiftwork J .JBiolRhythms，2003，18(6)：513-523.(收 稿 日 期：2012-01-31)417