低阻抗意念导入疗法的理论基础与 的临床应用.docx
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1、目录1、失眠的中医心理问诊技巧2、基于汪氏失眠综合问卷探讨失眠症状的发病机制3、汪氏失眠综合问卷 (WIIQ)的临床应用解读4、失眠“三神”辨证理论、治疗技术与应用5、低阻抗意念导入疗法治疗不寐临床操作规范6、睡眠调控技术治疗原发性失眠症的临床疗效及规范化操作研究 7、三调四法气功治失眠 失眠症的创新中医心理治疗TIP睡眠调控技术简介1、失眠的中医心理问诊技巧摘要 失眠是临床最常见的疾病和症状之一。失眠的临床诊治过程中,如何能够在较短的时间内,通过问诊较为准确地把握失眠的发生发展过程找到失眠的发病机制及其规律?通过笔者的临床经验总结失眠的心理问诊内容对于提高临床疗效和诊疗的效率有十分重要的意义
2、。问诊是指医生通过询问患者或陪诊人员,了解疾病的发生、发展、诊治经过、就诊时的症状和相关疾病的情况,以诊察疾病的方法。大医精诚论治病略例中 “问而知之,别病深浅,名日巧医。清林之翰四诊抉微认为问诊是审查病机之关键 。医原问证求病论同样认为问诊非常重要,能够 审证求因。明代景 岳 更视问 诊为 “诊病之要领 ,临症之首务”。问诊除了以上作用之外,通过医患之间充分的交流,发挥主观能动性,促使患者与医生成为一个和谐的整体。问诊是沟通医患关系,建立医患关系,维持医患关系的枢纽。为患者康复提供良好的心理支持 ,减少患者治疗的阻抗。失眠是临床最常见的疾病和症状之一,而失眠多与心理应激、焦虑、抑郁、生活事件
3、带来的不良情绪反应等心理因素或疾病相关。有研究表明,神经症性失 眠和心理性失 眠是失 眠最常见的 原 因 ,约 占.。更有数据报道,失眠者属于心因性失眠。可见,无论是原发性失眠还是继发性失 眠,精神、心理因素与失眠密切相关。失眠的临床诊治过程中 ,如果能够在较短的时间内 ,通过问诊较为 准确地把握失眠的发生发展过程 ,找到失眠的发病机制及规律对于提高临床疗效和诊疗的效率有十分重要的意义。以下通过笔者的临床经验总结失眠的心理问诊内容 以供同道参考。、失眠的一般问诊内容失眠的一般问诊与其他疾病无异,包括询问一般情况(姓名 、年龄等)主诉 、现病史(当 前症状的开始时间,诱因 ,部位,持续时间等 )
4、,既往史,家族史等。失眠主诉症状纷繁复杂 ,主要分为三个方面:一是入睡困难,患者常常以 “睡不着觉 ”就诊,医者不能仅仅了解“入睡困难”,应更深入询问晚上休息的时间、入睡困难的原因 、睡眠潜伏期时间、躺下后的感觉、思维活动等。有些患者上床休息时间过早,几个小时仍不能人睡 ,但却以入睡 “困难”就诊,此时应防止被误导。引起入睡困难的原因可能是光线、声音(包括耳呜 )、轮班、时差 、更换睡觉地点等,亦有无明显诱因引起的入睡困难。有些入睡困难表现为临睡前看电视等睡意强烈 ,一旦躺上床转为清醒,辗转反侧,思绪纷繁 ,胡思乱想,越是想睡反而越睡不着。还要询问人睡困难伴有的其他症状如疼痛 、汗出 、头疼等
5、。 二是睡眠维持障碍 ,表现为睡眠过程中途醒来、多梦、眠浅 、早醒等。 医者应该进一步询问醒来的原因 、醒来后能否再次入睡、需要多长时间再次入睡 、能否回忆起梦的内容 、有无 “连续剧 ”梦等。三是失眠的后续效应 ,失眠后第2天的主观感觉,有无疲倦乏力 、头疼 、是影响白天的工作 、是否因困倦而小睡等。对于失眠的症状和相关信息掌握的越细致,对于失眠的心理治疗越有利。 失眠的关键问诊项目在一般问诊内容中,为了临床治疗的需要 ,医者应该从一般问诊中重点筛选询问以下个方面的内容 。.第次失眠的经历 在失眠 患者第 次就诊时,应该着重询 问第 次失眠 发生的情况 ,询问第次失眠发生的年龄 、有无明显诱
6、 因等 ,所有的 失眠 的患 者多数都能回忆起第 次失 眠的经历 ,失眠发生前具体不良生活事件和心境 、失眠发生时的情绪和心理状态 ,第次治疗 的情 况 、以及对 而后失眠发作 的影 响。 第 次失眠发作的诱 因常 常 是明确 的 , 常常 为 具体 的不 良生活事件,其类似的 因素往往会导 致失眠 的复发或者加重。 第次失眠 的经历 对于心理治疗有十分重要的 意义 ,对于第 次失眠的问诊越详细、越明确 , 其治疗思路越清晰, 首次治疗的疗效越好。 就诊时患 者深受失眠之苦往往所述症状杂乱,不乏失眠带来的的不良心境体验 ,医者须反复追溯 至失眠最早发生的时间 。2 失眠发生发展的过程:问诊过程
7、中医者应注 意询 问患 者 回忆 失 眠 发 生 发展 的整 个 过 程 ,包 括 失 眠发作 的诱 因 、加 重或减轻 的程度及原 因 、连续 或间 断发作 、患者失眠的心境体验等等。系统回忆个体失眠发生发展的 经过可以使医者能够清晰地 把握失眠过程的发展脉络 ,构建失眠的发病路线图并按照个体回忆的经过按照时间顺序医者进行认知 、睡眠情绪剥离等心理治疗 。3治疗的经过大多数患者就诊时并不是失眠初次发作 ,部分患者经过多次治疗无效后发展成为难治性失眠。 此时必须了解患者失 眠治 疗 的详细 过程 ,仔细询问患者,使之按照失眠发生、发展、治疗、疗效情况的时间顺序,详细告知医者。如目前(曾经)采取
8、药物治疗,需了解服用药物的种 类 、服用时间、药物剂量 、加减变化及疗效等。 掌握失眠患者治疗的经过有助于推进心理治疗中的认知治疗 ,特别是对药物的心理依赖的认知问题 的纠正 ,帮助建立睡眠的信心。4 人格和发展水平问诊目前在临床上初步发现,原因较为单一,人格较为完善的原发性失眠患者经过几次心理治疗之后,往往起效较快 ,并且疗程较短。而失眠伴有精神、心理疾患,也可以在治疗精神、心理疾患之前或者同时治疗失眠的症状。有时在失眠症状方面亦能取效。而对于难治性失 眠,其心理量表检查明尼苏达多项人格量表、症状自评量表经常在某些因子得分较高。此时,某些人格的特点在一定程度上成为失眠发病的内部因素和基础因素
9、,在排除其他生理疾病之后 ,这些人格的因素很大程度上影响着失眠的发展和加重,而所谓的引起失眠的原因,即某一些 特定的生活事件并不是失眠发病的核心因素,仅仅是诱因 ,决定失眠是否发病 关键在于患者本人(人格 )的内部因素。 如果不纠正这些不良的基础因素 ,失眠 往往会反 复发作。按照发展心理学的观点,某些疾病 的形成并不能简单地理解为一个疾病本身的状态 ,应该理解为是个体异 常 发展过程 的结 果 。目前忆溯性发展水平问卷正在研究中, 探索教育教养方式对人格影响以及人格特质 的发展与疾病 的相 关性 ,其 中原发性失眠与人格因子的相关研究正在进行。 所以在问诊过程中有必要询 问一些问题来探知 患
10、 者的人格及教育教养成长的过程,例如“平 时爱不爱钻牛角尖”“做事 是否追求完美 ”“有 没有反 复检查或重复一个动作的习惯父母管教是否严格”等。通过患 者的 主诉和 简单的交流,能进行简单的筛查 ,并结合相应 的心理检查进行 。 上述几个方面的问诊有助于医者理清失眠发生发展的脉络 ,问诊过程得到的疾病信息最为丰富 ,虽然便于操作 ,但是如果能在很短 的时间 内从纷杂 的问诊信息中提炼有助于治疗的关键信息点 ,提纲挈领 ,有助于医生准确 地把 握失眠 的心 理发病 机 制 ,形 成 失眠 发病机制 的一条主线 ,从而对失眠进行有效 的心 理干预。常见问题 患者就诊时述及 症状往往杂 乱 无章
11、,有些 信息对于 医生的诊断并无 很大的帮 助 ,此时需要医生对患者适时进行部分引 导 ,帮助患 者 回忆有关 睡眠的发生发展的重要信息 。 注意问诊与其他三诊和现代医学检查结合应用 ,中医“望 、闻 、问 、切”四诊信息紧密结合 、密不可分,其中任何一诊都要 同其他三诊 相结合 , 四诊 信息 相互 补充 、相互 为用 。 失 眠 的望诊 应 注 意 观察 患 者 的 面部 表情。 因为很多失眠患者会伴有心 理 、精神方面 的问题 ,如 失眠伴有焦 虑 的患 者多 眉 头 紧锁 、一副痛苦纠结状面容 ,失眠伴有抑郁 的患 者多 情绪低落、垂目低眉 、行动稍迟缓等 。 闻诊应注意倾听患者的声音
12、 , 声音高亢洪亮 、喋喋不休兴奋性高者多 伴有焦虑 ,语声低沉 、言语不多 的患者多伴有抑郁情绪等。 另 外,经过问 诊之后 ,需要借助现代医学的检查检验手段 的患 者需要进一步检查以确诊 ,临诊不可偏废 ,不可过于相信 医生个人 的主观经验 ,需要综合评估以 明确诊治。目前笔者应用 中医心理低 阻抗意念导入疗法技术)治疗失眠的临床疗效较好 ,开展门诊治疗起效较快 ,无 不 良反应。 相关 的研究初 步结 果显示 技术能够有效地 缩短睡眠潜伏期,增 加睡眠的时间和质量, 改善症状等。我们对于失眠的研究仍在不断继续 ,对于失眠的心理生理发病机制逐渐明晰 ,已经形成技术治疗失眠的操作规范,目前正
13、在不断补充和完善过程中 。2、基于汪氏失眠综合问卷(WIIQ)探讨失眠症的发病机制目录符号说明文献综述中西医对失眠的认识现状一、现代医学对失眠的认识现状1、失眠症的定义前言讨论3、汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用解读唐常荣 董徐斌 Birling Yoann 冯帆 田辰辰 汪卫东( 中国中医科学院广安门医院, 北京, 100053)摘要 汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 由中国中医科学院广安门医院汪卫东教授及其团队根据几十年的临床经验与研究编制而成, 问卷涵盖失眠患者的睡眠习惯、 失眠特点和原因、 人格特点等, 系统把握患者失眠的发病过程, 对于临床治疗起到针对性的指导作用, 提高
14、临床诊疗效率。 本文就汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用进行解读, 为开展临床失眠评估与治疗提供参考。目前国内外常用的失眠问卷和量表, 如匹兹堡失 眠 质 量 指 数 ( PSQI ) , 睡 眠 障 碍 问 卷 ( SDQ) , 睡眠严重程度指数量表 ( ISI) 等, 均以对失眠严重程度的评估为重点, 较少描述失眠患者的睡眠习惯、 失眠特点和原因, 特别是已有的问卷对临床心理治疗的指导作用并不显著。 汪卫东教授及其团队根据多年失眠临床治疗经验,参考心理学和中西医学对失眠的认识, 编制了汪氏失眠综合问卷 ( Wang Integrated Insomnia Ques-tionnai
15、r, 简称 WIIQ) , 一方面指导临床治疗, 特别是运用 低 阻 抗 意 念 导 入法 ( Thought ImprintPsychotherapy under Hypnosis, TIP) 睡眠调控技术 1 进行治疗, 另一方面更加全面地了解失眠影响因素和相关情况。1 WIIQ 的基本内容问卷为半开放式问卷, 共包含八个组成部分:基本信息, 睡眠情况, 伴随症状, 失眠病史, 失眠心理因素, 人格因素, 家族史, 治疗意向。 具体内容提要见附件 1。2 WIIQ 问卷各部分内容临床应用特点解读2. 1 基本信息部分的内容及意义 WIIQ 在基本信息方面涵盖姓名、 性别、 年龄、 职业、
16、文化程度、 婚 姻、 宗 教 信 仰、 地 址、 联 系 方 式。 较PSQI 等量表增加了职业、 文化程度、 婚姻、 民族、 宗教等内容。 通过了解患者职业, 有助于判断个体对于失眠的易感性, 同时有利于了解其性格特点, 例如会计、 律师、 金融、 IT 等职业, 从业者往往性格十分认真, 易形成强迫性人格倾向, 此类人格倾向罹患失眠的风险更高, 而其职业的高压力亦可成为失眠的诱发因素 2,3 ; 再如护士, 或其他需要经常倒班的职业, 因昼夜节律紊乱的问题, 使此类人群较其他人群罹患失眠的风险增高 4,5 。 了解其文化程度有利于医生在沟通方式和治疗方式上进行选择。 婚姻情况的填写, 可了
17、解患者特殊的婚姻状况如离异、丧偶等,特殊的婚姻情况可能为失眠的诱发或加重因素。通过了解患者民族、宗教,有利于在沟通内容上进行适当的选择,创造良好的医患关系,促进广义的低阻抗状态营造 6 ,同时可根据其特殊的民族、宗教信仰进行相应的治疗导入,以提高临床治疗效果。 综上所述,全面了解患者的基本信息,对于产生临床初印象,促进治疗有重要作用。2. 2 睡眠情况部分的内容及意义 WIIQ 问卷包含目前睡眠情况的问诊, 在此基础上还增加了存在失眠问题前睡眠情况、 服药情况与非服药情况下睡眠情况、 做梦情况、 起夜次数等内容。 WIIQ睡眠情况描述部分根据 DSM-V 诊断标准设计,可据患者填写内容作出失眠
18、症的诊断; 对 “有失眠问题前睡眠情况” 问诊以了解患者过往睡眠状况, 前后对比; 对目前睡眠时间的了解, 可掌握患者是否存在睡眠时相变化 ( 前移或后移),是否采取失眠的补偿策略 ( 延长在床时间, 以增加睡眠机会) ; 中途醒来次数部分的问诊有利于症状分类及评估失眠严重程度, 若患者同时存在醒来时间固定的情况, 则可推断其将偶然现象必然化的心理过程, 治疗中 重点对此时间 点进行处理, 以解除定点早醒的问题; 服药情况的问诊可掌握患者的用药情况, 评价药物作用, 提供减药指导; 起夜次数可以作为睡眠的影响因素;做梦情况的问诊同样具有指导意义, 若患者因做梦问题产生了困扰, 说明对待 “梦”
19、 存在认知扭曲,治疗时需要处理此不合理的认知; 若做连续剧式的梦或同一个梦, 则提示患者有强迫型人格倾向的可能, 梦中情绪对抑郁或焦虑有提示; 是否打鼾可初步与睡眠呼吸暂停做鉴别。2. 3 伴随症状部分的内容及意义 WIIQ 伴随症状的内容主要包括躯体症状和情绪状态。 该部分可用于评估患者失眠的严重程度、 社会功能受损情况、 辅助诊断与鉴别诊断及后续治疗方法的选择;根据情绪状态的勾选, 提示患者存在的情绪问题, 可进一步明确患者是否存在抑郁症、 焦虑症, 以明确诊断, 为后期治疗方案的制定做准备。 如诊断为失眠症则可使用 TIP 睡眠调控技术或失眠的认知行为疗法治疗, 若诊断为抑郁或焦虑则需采
20、用 TIP 技术或认知行为疗法。2. 4 失眠病史部分的内容及意义 失眠病史部分的内容主要包括第一次失眠发生的时间、 原因, 加重的时间及诱因。 第一次失眠发生的时间问诊构成失眠症诊断的内容; 第一次失眠诱因问诊为临床心理治疗中 TIP 睡眠调控技术中的病史回顾、 情志疏导、 归因方式的引 导奠定基础 1 。同时增加失眠相关疾病问诊, 有助于判断是否为原发性失眠。2. 5 失眠心理因素部分的内容及意义 睡眠的不合理信念对于睡眠会产生极大的影响。 既往的临床以及实证研究都指出 7睡眠相关的认知,如错误的信念,担忧以及注意偏向, 在睡眠问题的发生和发展、 睡眠问题的原因和解决、治疗效果上,都扮演着
21、非常重要的角 色, Morin 8等 ( 1993) 对失眠患者的研究者发现, 同正常人相比失眠者具有更加明显的睡眠不合理信念。 我们根据既往的研究及临床中接诊的患者关于睡眠不合理心理因素的描述, 找寻其中的规律, 发现共性, 共总结出以下几类与失眠相关的心理因素::失眠后果的恐怖化、 对失眠的过度关注和重视、失眠的外归因、 对睡眠的要求、 控制睡眠、 补偿策略、 睡眠信心丧失、 睡眠上的依赖。 对于当中每一类在问卷上都有针对性的提问, 且每一个问题均以通俗易懂的表达方式呈现。 通过患者的勾选, 从而明确其存在哪些方面的不合理心理因素,为治疗中的认知调整提供线索。 例如 “睡不好,什么事都干不
22、好”, 则为失眠后果恐怖化认知, 个体在睡前对自己能否入睡以及失眠给自己带来的影响等问题的担忧和思考,引起焦虑等消极情绪的唤起,这种情绪唤起,会使个体选择性注意那些威胁睡眠的相关刺激, 从而影响睡眠,对于此类患者则需要引导去灾难化, 解释失眠的真正后果以及对患者的影响。再如 “我每天晚上会把睡眠当作一件重要的事情来完成”,此类患者往往睡前有很多仪式化动作,如上床前需要做一些行为,比如 先运动,再洗澡,再听放松音乐, 再冥想等, 对于此类患者,治疗时则需引导其懂得睡眠为自然生理过程, 过度重视反而会带来不良后果, 并引导其将注意力从睡眠转移到工作、学习、情感、人际关系上。2. 6 人格因素部分的
23、内容及意义 人格具有相对稳定和持久的特点, 人格影响个体生活中的每个方面, 决定了个体的行为模式。 在疾病发生及发展过程中, 每个人都会以自己的人格特点对疾病作出反应, 不同的人格特点对于失眠的转归起重要的影响。 研究发现 1 失眠患者多具有认真、胆小、 敏感等特征, 结合既往研究和临床体会,本问卷人格因素部分包含了六大类, 即胆怯型、强迫型、 依赖型、 偏执型、 表演型、 自恋型。 明确人格倾向可更好地掌握患者的发病过程, 尽管大多数的失眠患者在失眠起始时, 有过生活事件或应激反应, 但不同人格特征的患者对刺激事件的感受及应对方式不同, 在由急性转变为慢性过程中, 人格特点也起了重要的作用。
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