第四篇溃疡性结肠炎.pptx
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1、第四篇 消化系统疾病 第八章第八章炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease,IBD)1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现。2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点。3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则。4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症。5.了解溃疡性结肠炎的病理特点。讲授目的和要求讲授主要内容 概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗克罗恩病溃疡性结肠炎 炎症性肠病:从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称,如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及
2、慢性非特异性肠炎等。狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病,包括两个独立的疾病,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)。定 义 本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,目前认为由多因素相互作用所致,主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。病因和发病机制流行病学nUC(溃疡性结肠炎):男女之比 1.2:1 2030岁青年男性多见nCD(克罗恩病):男女之比 1:1.4 30岁以下青年多发n亚洲IBD发病率低于西方国家,但近10年有上升趋势。环境因素n发达国家发病率是持续增高,与环境改变有关。n快餐食品增加CD,UC
3、的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。与某些感染性肠病有临床症状相似之处(症状,病理)。长期探索及可疑病原中,多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染:Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA,CD呈慢性肉芽肿性炎症,与分支杆菌肉芽肿类似,而且牛奶可检出分支杆菌,但仍未能进一步证实,如无传染性,抗菌素无效,重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。病毒、衣原体感染:有人提出为病毒感染、衣原体感染等,但均未能作出实验动物模型(重复性差)。多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素异常免疫反应(自身正常肠道菌丛)动物模型和试验证实:n无菌状态下不致病或轻微损伤n炎症病变常发生在细菌密集
4、高的部位,该处细菌移居,阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多,细菌滞留能促发CD发生。因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。认为IBD与免疫反应异常重要的关系(质和量)。各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)UCCCA-IgG(结肠炎结合抗体)UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质:反应性氧化产物(RCMS)一氧化氮(NO)免疫因素 n大量研究资料表明:本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎
5、。患者一级亲属发病率髙,其配偶发病率不高。在不同种族间也有明显差别,白种人发病高于黑种人,提示其发病可能与遗传因素有关。n多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律,是由许多对等位基因共同作用的结果,在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。遗传因素精神因素 临床上观察到精神抑郁和焦虑,对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因,也可以是本病反复发作的继发性表现。作用作用 肠道菌丛参与肠道菌丛参与 肠道免疫肠道免疫环境因子环境因子 遗传易感者遗传易感者 启动启动 非免疫系统非免疫系统组织损伤组织损伤 临床症状临床症状 IBD的发病机制 UC 和CD 发病机制的不同特
6、征Crohn病nCrohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎,是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。n病变多见于末段回肠和临近结肠,呈节段性分布n临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。n本病有终生复发倾向,重症患者迁延不愈,预后不良。1530岁多见,欧美多见。病 理侵犯部位:回肠末段与临近右侧结肠者为最多见,小肠改变、右半结肠,全消化道少见。病变分布呈节段性。病理特点:组织学为全壁性肠炎,淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等。克罗恩病病变部位(阴影部分为病变部位)临床表现 不同
7、病例差异较大,多与病变部位、病期及并发症有关。一、消化系统表现n腹痛:为最常见症状。部位:右下腹或脐周 发作特点:间歇性发作,痉挛性疼痛伴有肠 鸣,餐后加重,排便后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显,提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。n急腹症:可能是病变肠段急性穿孔所致。n腹泻:为常见症状 原因:由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。特点:间歇性发作,病程后期为持续性。糊状便,一般无脓血或粘液,病变涉及结肠下段或直肠者,可有粘液血便及里急后重。n腹部肿块:约见1020患者,以右下腹与脐周为多见。n瘘管形成:因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病
8、临床特征之一,分为内、外瘘。n肛门直肠周围病变:部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变,是部分病人首发症状。二、全身表现n发热:常见的全身表现之一,系由于肠道炎症活动或继发感染引起。n营养障碍:消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。n急性发作期有水、电解质紊乱。三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。并发症n 肠梗阻:最常见n 腹腔内脓肿n 吸收不良综合征n 急性穿孔、大量便血:偶见n 中毒性结肠扩
9、张:罕见n 癌变:1%n 肠外并发症:胆石症、尿路结石、脂肪肝实验室和其他检查n贫血,Hb,活动期WBC,ESR,血清白蛋白,粪便OB试验(+)n X线检查:目的:确定病变性质、部位和范围,了解病变严重程度。表现:黏膜皱襞粗乱,纵行溃疡或裂沟,鹅卵石征,假性息肉,多发性狭窄,瘘管形成等征象,病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟,将残存的黏膜分割成许多小块,由于黏膜下病变使黏膜稍隆起,表面呈半球型,周围有溃疡包绕,呈大小不等结节。n结肠镜检查:1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡,溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样3、肠腔狭窄,炎性息肉,病变肠段之间黏膜外观正
10、常活检:非干酪坏死性肉芽肿横结肠回盲部降结肠直肠乙状结肠诊断标准 Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。WHO标准:非连续性肠道病变;肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡;全层性肠道炎症性病变,伴有肿块或狭窄;结节病样非干酪坏死性肉芽肿;裂沟或瘘管;肛门病变,有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。疑诊;加上之一者可确诊;加上中的两项,也可确诊。临床诊断标准n典型的临床表现:反复发作的右下腹或脐周疼痛,可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或
11、不伴有系统性症状,如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。nX线表现:有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻,盆腔或腹腔的脓肿。n内镜检查:可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡,周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备1为临床可疑,若同时具备1和2或3,临床可拟诊为本病。太原标准:太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点 节段性病变,全壁炎;裂隙状溃疡;黏膜下层高度增宽(水肿,淋巴管、血管扩张,纤维组织、淋巴组织增生等所致);淋
12、巴细胞聚集;结节病样肉芽肿。确诊:具备1和2项下任何四点。可疑:基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。病理诊断标准鉴别诊断n需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。n特别注意:急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。n肠结核:最重要。表1 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别临床鉴别 Crohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见0T皮试阴性 可有 少见血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴
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