第四篇慢病健康管理.pptx

基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目慢性病慢性病(高血压、糖尿病高血压、糖尿病)管理管理上林县疾病预防控制公卫科上林县疾病预防控制公卫科2012.04.09(一一一一)总体服务要求总体服务要求总体服务要求总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合用中医药方法对慢病患者进行综合管理；管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；多患者和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。记入患者健康档案。（二）首次就诊（二）首次就诊（二）首次就诊（二）首次就诊排除危急排除危急排除危急排除危急情况情况情况情况 1.病史采集病史采集全科诊疗记录全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初首次评估（年初/度评估表）度评估表）（三）随（三）随（三）随（三）随 访访访访 要要要要 求求求求 1.病情平稳（血压、血糖达标）病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化病情变化 第一次调整治疗方案，第一次调整治疗方案，2周内必须随访周内必须随访1次；次；仍未达标或发现并发症建议转诊，仍未达标或发现并发症建议转诊，2周周内主动随访。内主动随访。记录于随访记记录于随访记录表录表应详细记录于应详细记录于全科诊疗记录全科诊疗记录（四）随访内容（四）随访内容 症状症状 体征体征 不同疾病各自特点不同疾病各自特点 辅助检查辅助检查 生活方式指导生活方式指导 服药依从性服药依从性 药物不良反应药物不良反应 用药情况用药情况 转诊转诊 辅辅 助助 检检 查查目的目的早期发现并发症，早期治疗。早期发现并发症，早期治疗。原则原则至少每年全面体检一次，根据检查至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。结果增加复查次数，必要时转诊。内容内容观测病情是否进展的重要指标观测病情是否进展的重要指标 血糖血糖*血脂血脂 肾功肾功 肝功肝功 尿检尿检 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 心电图心电图 眼底眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白辅辅 助助 检检 查查调脂治疗调脂治疗 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物物 治疗后治疗后68周复查一次，以后周复查一次，以后46个月复个月复 查一次。查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，68周复查一次，以后需要时。周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式（五）随访记录形式（五）随访记录形式（五）随访记录形式 电子版记录电子版记录 纸质记录纸质记录随访表随访表 i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 1.年度随诊超过年度随诊超过4次：再填写一张表；次：再填写一张表；2.辅助检查：超过辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的次，检查结果可记录于随访表的 背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。ii.冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 按照培训要求。按照培训要求。随随随随 访访访访 表表表表优点：优点：简单、方便、不易漏项简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向有利于各项指标的连续观测及横向对比对比 不足：不足：病情变化时不能提供变化的原因病情变化时不能提供变化的原因 分析分析 不能提供医生调整方案的思考不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。疗记录中。年度评估表年度评估表年度评估表年度评估表1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度个体管理评估本年度个体管理评估 下年度管理计划下年度管理计划2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）特特特特 别别别别 提提提提 示示示示填写随访表和年度评估表前应仔细填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。各项内容。同时患有高血压和糖尿病时可选同时患有高血压和糖尿病时可选用用“高血压、糖尿病患者随访服务高血压、糖尿病患者随访服务记录表记录表”进行随访管理。进行随访管理。特特特特 别别别别 提提提提 示示示示由正规医疗机构提供的患者辅助检由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。检查，增加费用。“慢病患者管理年度评估表慢病患者管理年度评估表 ”是在是在日常随访表基础进行的年度综合性日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。评估，应相互呼应。高高 血血 压压 病病 管管 理理（原发性高血压（原发性高血压）高血压筛查流程图高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压易患人群高血压易患人群高血压易患人群高血压易患人群具有以下具有以下1项的危险因素项的危险因素血压高值（收缩压血压高值（收缩压120139mmHg 和和/或舒张压或舒张压8089mmHg）体重：体重：BMI24kg/m2 和和/或或 腹型肥胖：腰围男腹型肥胖：腰围男85cm，女，女80cm高血压家族史（一、二级亲属）高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮且每周饮酒酒 在在4次以上）次以上）年龄年龄55岁岁长期高盐膳食长期高盐膳食。高血压患者的管理高血压患者的管理高血压常规筛查高血压常规筛查 重点对本辖区重点对本辖区35岁及以上居民开展血压筛查，岁及以上居民开展血压筛查，筛查方式：筛查方式：首诊测血压；首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。查。建议慢病高风险人群每半年至少测建议慢病高风险人群每半年至少测量一次血压。量一次血压。慢病高风险人群为具有以下特征之一者：慢病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；现在吸烟者；空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；男性腰围男性腰围90cm，女性腰围，女性腰围85cm。高血压的随访管理高血压的随访管理 对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面次面对面随访。随访工作要求：对面随访。随访工作要求：测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。急转诊。询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况；糖尿病等疾病情况；对患者的体重、心率、体质指数（对患者的体重、心率、体质指数（BMI值）等值）等进行测量；进行测量；了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。情况并进行健康指导。高血压的分类管理与干预高血压的分类管理与干预对血压控制满意、无药物不良反应、无对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩对第一次出现血压控制不满意，即收缩压压140和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或，或药物不良反应的患者，结合其服药依从药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，增加不同类的降压药物，2周时随访。周时随访。高血压的分类管理与干预高血压的分类管理与干预对连续两次出现血压控制不满意或药物对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，转诊到上级医院，2周内主动随访转周内主动随访转诊情况。诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压的健康检查高血压的健康检查对原发性高血压患者，每年应至少进行对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。次较全面健康检查，可与随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。粗测判断。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理服务规范服务规范健康体检表，并将检查结果健康体检表，并将检查结果归档保存管理。归档保存管理。高血压的规范管理高血压的规范管理 1 1、规范管理规范管理 首次门诊测血压制度，一人一档案，首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次较全面的健康体检（内容包一年一次较全面的健康体检（内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等，并对口腔、视力、脏、肺部、腹部等，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断等），听力和运动功能等进行粗测判断等），至少四次随访，必须测血压、血糖，至少四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。逻辑错误。2 2、随访要求随访要求 对原发性高血压进行登对原发性高血压进行登记，并定期开展随访评估，一年至少记，并定期开展随访评估，一年至少四次面对面随访，随访要测量血压并四次面对面随访，随访要测量血压并评估评估 是否存在危急情况，测量患者的是否存在危急情况，测量患者的体重、心率、计算体重、心率、计算BMIBMI指数，了解心脑指数，了解心脑血管疾病、糖尿病等情况，并对其吸血管疾病、糖尿病等情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导，每次随访如实记录不缺行健康指导，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新息记录要一致，及时更新(包括纸质档包括纸质档案和电子档案案和电子档案)。3 3、健康教育健康教育 以全国高血压日为契以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。防高血压病的发生。高血压危险分层高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危危、高危和很高危4个等级。个等级。体重管理体重管理管理对象管理对象 超重且中心性肥胖者（超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且且腰围男性腰围男性90cm，女性，女性85cm）即为体重）即为体重管理对象。管理对象。随访管理主要内容随访管理主要内容 身体活动指导身体活动指导 平衡膳食指导平衡膳食指导 对其体重、腰围进行测量，判断体重的对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。随访的间隔时间原则上不超过变化情况。随访的间隔时间原则上不超过2周。周。信息采集（身高、体重、腰围）信息采集（身高、体重、腰围）筛查表筛查表新的一周膳食指导、新的一周膳食指导、身体活动指导身体活动指导随访管理随访管理调整指导方案调整指导方案体重正常人群体重正常人群超重超重/肥胖人群肥胖人群体重分类体重分类“体重管理体重管理”个人体重评估报告个人体重评估报告维持维持“健康体重健康体重”体重管理报告体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理个人信息管理 （膳食、身体（膳食、身体活动情况）活动情况）身体活动评估报告身体活动评估报告膳食评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重监测记录表 体重管理流程图体重管理流程图体重正常体重正常平衡膳食平衡膳食积极参加各种身体活动积极参加各种身体活动监测体重监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖定期检查与肥胖有关疾病的危险有关疾病的危险指标指标尽早发现高血压、尽早发现高血压、血脂异常、冠心血脂异常、冠心病和糖尿病等隐病和糖尿病等隐患患腰围超标？腰围超标？是否存在危险因素？是否存在危险因素？腰围不超标腰围不超标无危险因素无危险因素 腰围超标腰围超标有肥胖倾向者有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等膳食不合理、体力活动少等腰围超标腰围超标管理流程管理流程考核指标考核指标1.、高血压筛检人数、高血压筛检人数2、患者健康管理率、患者健康管理率 年内已管理某病人数年内已管理某病人数=100 年内辖区内某病患病总人数年内辖区内某病患病总人数 注：注：年内辖区内年内辖区内3535岁及以上高血压患者总人岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数数可按年末本辖区总人口数45%25%45%25%估算估算（这里（这里45%45%为广西为广西20102010年城乡年城乡3535岁及以上的常岁及以上的常住居民人口构成比例，住居民人口构成比例，25%25%为城乡为城乡3535岁及以上岁及以上居民高血压患病率）。居民高血压患病率）。2.某病患者规范管理率某病患者规范管理率 规范管理数规范管理数*=100 年内管理某病患者人数年内管理某病患者人数 *按照要求进行某病患者管理的人数按照要求进行某病患者管理的人数注：年内辖区内注：年内辖区内3535岁及以上高血压患者总人岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数数可按年末本辖区总人口数45%25%45%25%估估算（这里算（这里45%45%为广西为广西20102010年城乡年城乡3535岁及以上岁及以上的常住居民人口构成比例，的常住居民人口构成比例，25%25%为城乡为城乡3535岁岁及以上居民高血压患病率）及以上居民高血压患病率）3、高血压患者规范管理率。指按照要高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管理的人数求已进行高血压规范管理的人数/年年内纳入管理的高血压患者人数内纳入管理的高血压患者人数100%4、血压控制率。指在随机抽查的、血压控制率。指在随机抽查的20份份已规范管理的高血压患者档案中，已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/20100%糖尿病管理糖尿病管理 一、一、糖尿病的概述糖尿病的概述 1 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。症酸中毒及酮性高渗综合症。2 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸残致死的严重危害，具体表现有酮症酸 中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合症，性勃起功能障碍，以及急性谢综合症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。慢性尿路及胆道感染。二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防 1 1、临床分型、临床分型 1 1型、型、2 2型、其他特殊型型、其他特殊型妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过自然病程中患者的血糖控制可能经过正常血糖正常血糖-正常耐糖量阶段；正常耐糖量阶段；高血糖阶高血糖阶段。段。2 2、诊断、诊断 正常血糖值：正常血糖值：4.0mmol/L-4.0mmol/L-6.6mmol/L6.6mmol/L（80-120mg/dI80-120mg/dI）3 3、治疗、治疗 改善不良的饮食习惯、控改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当制健康体重、进行个体化食疗、适当运动运动 监测血糖、服用降糖药可联合用监测血糖、服用降糖药可联合用药药 胰岛素治疗胰岛素治疗 4 4、预防实行三级预防、预防实行三级预防 糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；限酒、心理平衡；糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。烟等导致并发症的危险因素。糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的 残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。质量。三、糖尿病患者的筛查及干预三、糖尿病患者的筛查及干预 1 1、估算病人数是以、估算病人数是以1818岁以上人群为估岁以上人群为估算对象，估算率为算对象，估算率为2.6%2.6%。2 2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。病人人群。3 3、干预、干预 生活方式干预：一般要求：生活方式干预：一般要求：主食减少主食减少2 23 3两两/日，体重减少日，体重减少5%5%7%7%，运动增加运动增加150150分钟分钟/周。周。药物干预：根药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。么时候进行药物干预，用何种药物干预。1 1、危险因素：、危险因素：遗传易感性遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病肥胖病 胎儿及新生儿期营养不良胎儿及新生儿期营养不良 中老年中老年 吸烟及药物应激吸烟及药物应激 四、糖尿病发病的危险因素四、糖尿病发病的危险因素 2 2、控制血糖达标、控制血糖达标 空腹：空腹：6.1mmol/L（110mg/dl）餐后餐后2小时：小时：8.1mmol/L（144mg/dl）糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理空腹血糖筛查空腹血糖筛查 对辖区内对辖区内35岁及以上居民开展空腹血岁及以上居民开展空腹血糖筛查。糖筛查。对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高风险人型糖尿病高风险人群进行有针对性的健康教育，建议其群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖每半年至少测量一次空腹血糖。糖尿病患者的健康管理：糖尿病患者的健康管理：对对2 2型糖尿病患者进行登记，并定期开型糖尿病患者进行登记，并定期开展随访评估与健康指导，每年应对患者展随访评估与健康指导，每年应对患者进行至少进行至少4 4次面对随访。每次随访要次面对随访。每次随访要免费免费对患者测量空腹血糖和血压，并评估是对患者测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，测量患者的体重，计否存在危急情况，测量患者的体重，计算算BMIBMI指数，检查足背动脉搏动，了解心指数，检查足背动脉搏动，了解心脑血管疾病情况，对其吸烟、饮酒以及脑血管疾病情况，对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。运动、主食摄入和用药等进行健康指导。糖尿病患者的规范管理：糖尿病患者的规范管理：1 1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相供一次较全面的健康检查，可与随访相结合，体检内容包括血压、体重、空腹结合，体检内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况等，并对口腔、动力、足背动脉搏动情况等，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断视力、听力和运动功能等进行粗测判断等，老年患者建议进行认知功能和情感等，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以状态初筛检查，具体以城乡居民健康城乡居民健康档案管理服务规范档案管理服务规范健康体检表内容检健康体检表内容检查。查。糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的随访管理 对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行次免费空腹血糖检测，至少进行4次面次面对面随访。对面随访。糖尿病患者的随访要求糖尿病患者的随访要求测量空腹血糖和血压，并评估是否存在测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算体质指数的体重，计算体质指数BMI值，检查值，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。疾病、糖尿病等疾病情况。进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等情况并进行健康指主食摄入和用药等情况并进行健康指导。导。糖尿病患者分类管理与干预糖尿病患者分类管理与干预对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，糖药物，2周时随访。周时随访。糖尿病患者分类管理与干预糖尿病患者分类管理与干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。糖尿病患者健康检查糖尿病患者健康检查每年应至少进行每年应至少进行1次较全面健康检查，可与次较全面健康检查，可与随访相结合。随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力视力、听力和运动功能等进行粗测判断。、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服城乡居民健康档案管理服务规范务规范健康体检表，并将检查结果归档健康体检表，并将检查结果归档保存管理。保存管理。糖尿病患者的规范管理工作流程：糖尿病患者的规范管理工作流程：门诊筛查登记门诊筛查登记查出患者建档查出患者建档体体检检随访（至少随访（至少4 4次次/年）年）指导治疗指导治疗和康复活动及健康教育。做到一人一和康复活动及健康教育。做到一人一档案，一年一次体检，至少档案，一年一次体检，至少4 4次随访，次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误记录完整不缺项，无逻辑错误。考核指标考核指标1、健康筛查人数、健康筛查人数2、糖尿病患者健康管理率。指年内已管、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的理的2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数/年内辖区内年内辖区内35岁岁及以上糖尿病患者总人数及以上糖尿病患者总人数100%注：年内辖区内注：年内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数总人数可按年末本辖区总人口数45%3%估算（这里估算（这里45%为广西为广西2010年年城乡城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，岁及以上的常住居民人口构成比例，3%为城乡为城乡35岁及以上常住居民糖尿病患岁及以上常住居民糖尿病患病率）病率）3、糖尿病患者规范管理率。指按照、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数要求已进行糖尿病规范管理的人数/年内纳入管理的糖尿病患者人数年内纳入管理的糖尿病患者人数100%4、血糖控制率。指在随机抽查的、血糖控制率。指在随机抽查的20份已规范管理的份已规范管理的2型糖尿病患者档案型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人中，最近一次随访空腹血糖达标人数数/20100%慢性病管理考核指标慢性病管理考核指标分子分子分母分母管理率管理率登记管理登记管理1.1.规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者2.2.部分一般管理的部分一般管理的“彷徨彷徨”、“潜在潜在”患友）患友）理论数据：理论数据：辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数成年人某病患病率成年人某病患病率（高血压（高血压25%25%、糖尿病、糖尿病6.8%6.8%）规范规范管理率管理率规范管理的慢性病患者规范管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者登记管理的慢性病患者（规范管理的、部分一（规范管理的、部分一般管理的般管理的“彷徨彷徨”、“潜在潜在”患友）患友）控制率控制率*管理的慢性病患者中达标管理的慢性病患者中达标数数慢性病患者的健康指导慢性病患者的健康指导（一）生活方式指导（一）生活方式指导1、合理饮食、合理饮食2、适量运动、适量运动3、戒烟限酒、戒烟限酒4、心理健康、心理健康（二）慢性病的预防控制（二）慢性病的预防控制1、肥胖、肥胖2、血脂异常、血脂异常3、高血压、高血压4、糖尿病、糖尿病5、心脑血管疾病、心脑血管疾病