绪论血液一般检验.pptx

1实实验验诊诊断断Laboratorydiagnostics实验诊断学教研室实验诊断学教研室2概概论论Laboratorydiagnostics：运用细胞学、临床化学、免疫学、血液学、微生物学、寄生运用细胞学、临床化学、免疫学、血液学、微生物学、寄生虫学、分子生物学等多学科的理论和实验虫学、分子生物学等多学科的理论和实验方法与技术方法与技术，对人，对人体的血液、体腔、排泄物和组织细胞等标本进行各种体的血液、体腔、排泄物和组织细胞等标本进行各种实验检实验检查查，获得有关病原体、病理生化变化和脏器功能状态等的实，获得有关病原体、病理生化变化和脏器功能状态等的实验信息，验信息，为疾病的为疾病的诊断与鉴别诊断、疗效方案选择、疗效检诊断与鉴别诊断、疗效方案选择、疗效检测、预后评估等提供客观依据。测、预后评估等提供客观依据。实验诊断是临床诊断的一个重要组成部分。实验诊断是临床诊断的一个重要组成部分。3实验诊断学的内容：实验诊断学的内容：血液学检验血液学检验:血常规血常规生化检验：生化检验：肝功能测定，肾功能测定肝功能测定，肾功能测定免疫学检验：免疫学检验：乙肝乙肝“两对半两对半”病原学检验：病原学检验：细菌培养细菌培养细胞细胞检验检验：肿瘤脱落细胞检查肿瘤脱落细胞检查分子生物学分子生物学检验检验：丙肝的丙肝的PCR定量检测定量检测寄生虫学寄生虫学检验检验：血吸虫、疟疾等血吸虫、疟疾等内内容容4血液：血液：全血、血清、血浆全血、血清、血浆 毛细血管血、静脉、动脉采血毛细血管血、静脉、动脉采血 骨髓标本：骨髓标本：脑脊液脑脊液:胸腹水胸腹水:尿、粪尿、粪:组织细胞组织细胞:标标本本的的种种类类实验诊断学的标本：实验诊断学的标本：5诊断：诊断：乙肝的核酸检查；两对半；乙肝的核酸检查；两对半；鉴别诊断：鉴别诊断：细菌感染和病毒感染；细菌感染和病毒感染；治疗方案选择：治疗方案选择：药敏实验；药敏实验；疗效监测：疗效监测：肝炎病人体内病毒含量及肝肝炎病人体内病毒含量及肝功能评估；糖尿病血糖检测功能评估；糖尿病血糖检测预后评估预后评估：肾病患者的肾功能检测；感染肾病患者的肾功能检测；感染性疾病病原体检测性疾病病原体检测作作用用实验诊断学的作用：实验诊断学的作用：6大三阳大三阳小三阳小三阳7临床实验室常用试验的分类临床实验室常用试验的分类筛查试验：筛查试验：灵敏度高、简单、快速，诊断试验：诊断试验：特异性较高，灵敏度可能低于筛查试验，HIV筛查:酶联免疫吸附测试验(ELISA)HIV确诊实验:免疫印迹法（Western Blot）8二、实验诊断的影响因素二、实验诊断的影响因素试验前影响因素：最难控制的环节。试验前影响因素：最难控制的环节。试验中影响因素试验中影响因素试验后影响因素试验后影响因素9试验前试验前试验中试验中试验后试验后通过对患者的分析，进行化验通过对患者的分析，进行化验项目的选择和组合项目的选择和组合检验申请检验申请、患者准备患者准备、原始样原始样品的采集和运送品的采集和运送对标本进行细胞学、化学、免对标本进行细胞学、化学、免疫、病原体等分析、方法、仪疫、病原体等分析、方法、仪器、人员、质控器、人员、质控咨询性服务：咨询性服务：结果解释结果解释及及进一进一步检查咨询步检查咨询系统性审核、结果报告与传递、系统性审核、结果报告与传递、样品的储存样品的储存10生理因素与生活状态生理因素与生活状态:饮食、性别、饮食、性别、年龄、运动等年龄、运动等标本采集与处理：时间、状态、温度标本采集与处理：时间、状态、温度等等项目选择与医嘱：合理选择项目项目选择与医嘱：合理选择项目环境因素：居住环境、海拔环境因素：居住环境、海拔药物：药物：Vc等等分分析析前前11控制分析前影响因素的对策控制分析前影响因素的对策(一一)加强沟通加强沟通 合理选择合理选择(二二)患者准备患者准备 至关重要至关重要(三三)标本采集标本采集 保证质量保证质量(四四)重视标本运输、储存重视标本运输、储存121.1.临床诊断实验的意义及干扰因素。临床诊断实验的意义及干扰因素。2.2.准确判断分析化验结果。准确判断分析化验结果。3.3.医师认真、完整地填写检验申请单。医师认真、完整地填写检验申请单。(一一)加强沟通加强沟通 合理选择合理选择13例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验和磷酸肌酸激酶三项实验肌红蛋白多肌红蛋白多:612h呈阳性呈阳性肌钙蛋白肌钙蛋白:1232h阳性率最高阳性率最高磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶:2070h阳性率最高。阳性率最高。时时效效性性14病毒窗口期：病毒进入人体后，需要经过一段时间血液才会病毒窗口期：病毒进入人体后，需要经过一段时间血液才会产生病毒抗体，在此期间抗体检测呈阴性，这段时间即为窗产生病毒抗体，在此期间抗体检测呈阴性，这段时间即为窗口期口期，检查抗病毒的抗体的结果却是阴性，容易造成漏诊。，检查抗病毒的抗体的结果却是阴性，容易造成漏诊。病毒病毒抗体抗体窗口期窗口期15 (二）患者准备二）患者准备 至关重要至关重要患者准备就是规范采集标本前患者患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。的一切行为。如何判断检验前的干扰物质如何判断检验前的干扰物质?如如:药药物的干扰能否消除物的干扰能否消除?16激烈运动后：激烈运动后：LDHLDH、ALTALT、ASTAST、GLUGLU等的测定值升高等的测定值升高紧张、劳累、寒冷：紧张、劳累、寒冷：WBCWBC升高升高 一顿标准餐后：一顿标准餐后：TGTG可可5050,BIL,BIL、GLUGLU可可1515，ALT10ALT10,P,P、CaCa、NaNa和和TCHOTCHO可升高。可升高。(二）患者准备 至关重要安静状态下，空腹采集标本！安静状态下，空腹采集标本！17 应应尽尽量量了了解解病病人人对对刺刺激激物物(烟烟、酒酒、茶茶或或咖咖啡啡)和和成成瘾瘾性性药药物物的的接接触触史史,供供评评价价检检验结果时参考。验结果时参考。(二）患者准备 至关重要18咖啡因：咖啡因：GLUGLU、血管紧张素、血管紧张素烟草：烟草：脂肪酸、肾上腺素、脂肪酸、肾上腺素、WBCWBC等等酒精：酒精：LA,UA,LA,UA,醛固酮醛固酮,肾上腺素等肾上腺素等 GLUGLU，LDLLDL吗啡：吗啡：AMY,AMY,脂肪酶脂肪酶,AST,ALT,BIL,AST,ALT,BIL,ALP,ALP,胃泌素胃泌素,催乳素等催乳素等 胰岛素胰岛素,去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等(二）患者准备 至关重要19Vc：实验诊断中最常见的干扰药物：实验诊断中最常见的干扰药物干干扰扰机机制制强还原性强还原性：班氏尿糖定性假阳性，酶：班氏尿糖定性假阳性，酶法测定葡萄糖、甘油三酯、总胆固醇，法测定葡萄糖、甘油三酯、总胆固醇，弱酸性：弱酸性：可竞争尿胆原的排泄，使尿可竞争尿胆原的排泄，使尿胆原下降。胆原下降。药理特性药理特性：可以降低血清总胆固醇水：可以降低血清总胆固醇水平。平。20检验项目检验项目影响性质影响性质影响的机制影响的机制血清胆红素血清胆红素升高升高干扰反应干扰反应血清胆固醇血清胆固醇下降下降药理特性并干扰试验药理特性并干扰试验血清肌酐血清肌酐升高升高干扰反应干扰反应血清葡萄糖血清葡萄糖下降下降干扰试验干扰试验尿葡萄糖尿葡萄糖升高或下降升高或下降班氏法升高，氧化酶法下降班氏法升高，氧化酶法下降粪潜血粪潜血假阴性假阴性干扰试验干扰试验尿胆原尿胆原下降下降低低PH值时减少排泄值时减少排泄Vc对实验诊断的影响对实验诊断的影响21 对对于于某某些些检检验验指指标标来来说说,卧卧位位采采血血与与坐坐、立立 位位 采采 血血 结结 果果 是是 有有 区区 别别 的的。通通常常立立位位比比卧卧位位少少12%12%左左右右，如如HbHb、WBCWBC、RBCRBC、HCTHCT、脂类、蛋白质等。、脂类、蛋白质等。(三三)标本采集标本采集 保证质量保证质量22压脉带：如以结扎压脉带：如以结扎1min1min的样品结果为的样品结果为基数，则结扎基数，则结扎3min3min，可使血浆总蛋白，可使血浆总蛋白增加增加5 5，胆固醇增加，胆固醇增加5 5，铁增加，铁增加6 6，胆红素增加胆红素增加8 8，乳酸则不能使用止血，乳酸则不能使用止血带带 (三三)标本采集标本采集 保证质量保证质量23(三三)标本采集标本采集 保证质量保证质量避免标本溶血。避免标本溶血。区分是病理性溶血还是技术性溶血。区分是病理性溶血还是技术性溶血。当乳酸脱氢酶、当乳酸脱氢酶、HbHb、转氨酶或血钾等值异、转氨酶或血钾等值异常增高时常增高时,应警惕溶血。应警惕溶血。24采采血血完完成成后后,应应尽尽量量减减少少运运输输和和储储存存时时间间,尽尽快快处处理并检测。理并检测。(四四)重视标本的运输和储存重视标本的运输和储存时间过长：糖酵解使血糖降低、时间过长：糖酵解使血糖降低、RBCRBC中中K K+逸入使血逸入使血清清K K+升高、升高、ClCl-与与COCO2 2在细胞内外的交换使血清在细胞内外的交换使血清ClCl-增高、增高、COCO2 2逸散使其结果减低、以及血液逸散使其结果减低、以及血液pHpH值变化、值变化、酶活性的降低或丧失等等酶活性的降低或丧失等等25坚持两个标本采集的原则：坚持两个标本采集的原则：1 1）必须满足检测结果正确性的各项要求；）必须满足检测结果正确性的各项要求；2 2）检测结果必须能真实、客观地反映患者当前）检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。病情。26分分析析中中标本质量与处理标本质量与处理仪器与试剂仪器与试剂人员技能人员技能操作技术与方法操作技术与方法质控物与标准品质控物与标准品安全性与成本安全性与成本27分分析析后后检测记录检测记录结果书写结果书写计算机输入计算机输入与临床的沟通等与临床的沟通等28三、参考范围，医学决定水平和危急值三、参考范围，医学决定水平和危急值参考区间（参考区间（Referenceinterval)：用稳定、可靠的：用稳定、可靠的试验方法，在特定的条件下检测健康人群（或特定人试验方法，在特定的条件下检测健康人群（或特定人群）所得的包括群）所得的包括95%测定值（正态分布）的范围测定值（正态分布）的范围选择参考个体，组成参考样本组选择参考个体，组成参考样本组采集样品采集样品分析样品，获得参考值分析样品，获得参考值统计处理参考值，获得参考区间统计处理参考值，获得参考区间2930医学决定水平（医学决定水平（Medicinedecidelevel,MDL）是）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等取某种治疗措施等等31白细胞计数：白细胞计数：0.5109/L：低于此值，病人有高度易感染性。低于此值，病人有高度易感染性。3109/L:低于此值为白细胞减少症低于此值为白细胞减少症11109/L:高于此值为白细胞增多，此时作白细胞高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。感染源。30109/L:高于此值，提示可能为白血病。高于此值，提示可能为白血病。32危急值：某些检验结果出现异常超过一定危急值：某些检验结果出现异常超过一定接线时，可能危及患者的生命，医生必须接线时，可能危及患者的生命，医生必须紧急处理，称之为危急值紧急处理，称之为危急值33血糖血糖27.8mmol/L 可能出现糖尿病酸中毒可能出现糖尿病酸中毒,伴有伴有高渗性昏迷。高渗性昏迷。血钾血钾2.5mmol/L2.5-3.0mmol/L为中度低钾血为中度低钾血症，可出现虚弱、心律失常。症，可出现虚弱、心律失常。7.0mmol/L严重高钾血症有微循环障碍严重高钾血症有微循环障碍表现，甚至心搏骤停，几乎表现，甚至心搏骤停，几乎都有心电图改变。都有心电图改变。血钙血钙1.5mmol/L可考虑肾衰竭等，还可引起可考虑肾衰竭等，还可引起手足抽搐、肌强直等症状。手足抽搐、肌强直等症状。34 1.1.掌握常用检验项目的掌握常用检验项目的概念概念和临床和临床意意义，义，标标 本的采集。本的采集。2.2.了解检验项目的方法和原理。了解检验项目的方法和原理。3.3.学学会会用用临临床床思思维维，进进行行实实验验的的评评价价及及结结果果分分析。析。4.4.注意全面分析、动态观察。注意全面分析、动态观察。实验诊断学的学习要求实验诊断学的学习要求35临床血液学检验临床血液学检验实验诊断学教研室实验诊断学教研室罗进勇罗进勇36第一节第一节 血液一般检测血液一般检测 血常规传统概念：血常规传统概念：RBC和和WBC的量和质，即狭义的量和质，即狭义的血常规（的血常规（blood routine test）,包括：包括：RBC,HB,HB,DC血液成分常规检测血液成分常规检测(血常规血常规)网织红细胞网织红细胞红细胞沉降率红细胞沉降率内容内容37全血细胞计数（全血细胞计数（completebloodcount，CBC），广义的血常规。），广义的血常规。血细胞分析及计数每升血液中红细胞、白细血细胞分析及计数每升血液中红细胞、白细胞的血小板的量，测定血细胞的体积或某些胞的血小板的量，测定血细胞的体积或某些生物学特性、血细胞内的某种物质含量等，生物学特性、血细胞内的某种物质含量等，由此判断血细胞的质与量有无异常由此判断血细胞的质与量有无异常38血液分析仪全血细胞计数参数：血液分析仪全血细胞计数参数：红细胞分析参数红细胞分析参数：RBC,Hb,Hct,MCV,MCH,MCHC,RDW,Ret,红细胞形态学红细胞形态学白细胞分析参数白细胞分析参数：WBC、DC血小板分析参数血小板分析参数：PLT,MPV,PCT,PDW,血小板形血小板形态态红细胞与血浆成分相互作用关系红细胞与血浆成分相互作用关系：ESR39标本的采集和保存标本的采集和保存1.标本采集前的准备：标本采集前的准备：患者、环境温度、药物干扰患者、环境温度、药物干扰2.抗凝管要求：抗凝管要求：EDTA.K2.2H2O3.采集方法：静脉、毛细血管采集方法：静脉、毛细血管4.标本保存：室温（低温影响标本保存：室温（低温影响PLT形态）形态）40 41检测方法42全自动血细胞分析仪全自动血细胞分析仪半自动血细胞分析仪半自动血细胞分析仪4344一、红细胞分析参数一、红细胞分析参数红细胞生理红细胞生理促红细胞生成素促红细胞生成素,EPO睾丸酮睾丸酮72h48h120dIron、proteinBilirubinIron 叶酸，叶酸，Vit B12Vit B12网织红细胞网织红细胞45双凹圆盘型双凹圆盘型（1 1）胞膜表面积大，有利于气体交换胞膜表面积大，有利于气体交换（2 2）胞膜有盈余，易于伸展变形胞膜有盈余，易于伸展变形46（一）（一）RBC计数和计数和Hb测定测定1.概念概念RBCRBC、HbHb：单位容积中红细胞数和血红蛋白量单位容积中红细胞数和血红蛋白量 常用于贫血诊断并判断程度常用于贫血诊断并判断程度472.影响检测结果的因素影响检测结果的因素l病人全身血容量有无改变：如大失血，血病人全身血容量有无改变：如大失血，血 液浓缩，故液浓缩，故RBCRBC、HbHb很难准确反映有无贫血很难准确反映有无贫血l病人血浆容量改变：失水，水储留病人血浆容量改变：失水，水储留l性别、年龄、居住海拔差异性别、年龄、居住海拔差异 483.参考区间（参考区间（Referenceinterval）RBC（1012/L）Hb（g/L）Hct（%）成年男性成年男性4.0-5.5120-16040-50成年女性成年女性3.5-5.0110-15037-48新生儿新生儿6.0-7.0170-200NotesNotes：1.1.年龄与性别的差异年龄与性别的差异 2.RBC2.RBC和和HbHb为浓度单位：为浓度单位：注意全身血浆容量是否改变注意全身血浆容量是否改变 急性大出血的时相：早期与数小时后急性大出血的时相：早期与数小时后49年龄（岁）年龄（岁）红细胞红细胞（10101212/L/L）504.临床意义（临床意义（clinicsignificance)(1)RBC、Hb单位容积中红细胞和血红蛋白低于参考值单位容积中红细胞和血红蛋白低于参考值下限称下限称贫血（贫血（anemia）(症状而非疾病）症状而非疾病）生理学贫血生理学贫血病理学贫血病理学贫血51生理学贫血生理学贫血u婴幼儿（生长过快，原料不足）婴幼儿（生长过快，原料不足）u妊娠（血浆容量增加，稀释性）妊娠（血浆容量增加，稀释性）u老年人（造血功能下降）老年人（造血功能下降）52病理学贫血病理学贫血 3.RBC3.RBC丢失过多丢失过多 急性失血急性失血 慢性失血慢性失血遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症输血后溶血、蛇毒、烧伤、输血后溶血、蛇毒、烧伤、脾亢脾亢 2.RBC 2.RBC破坏过度破坏过度 RBCRBC内异常（膜、酶）内异常（膜、酶）RBCRBC外异常外异常 （免疫、生物、理化和机械损伤）（免疫、生物、理化和机械损伤）再生障碍性贫血再生障碍性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 1.RBC1.RBC生成减少生成减少 干细胞（造血功能障碍）干细胞（造血功能障碍）HbHb生成生成 DNADNA合成合成主要临床类型主要临床类型发病机制发病机制53增生减低性贫血增生减低性贫血:骨髓造骨髓造血功能障碍所致贫血，其血功能障碍所致贫血，其骨髓象中红细胞系减低骨髓象中红细胞系减低增生性贫血增生性贫血系骨髓以外的病因系骨髓以外的病因导致的贫血，表现为周围血象导致的贫血，表现为周围血象红细胞、血红蛋白减少，但骨红细胞、血红蛋白减少，但骨髓象中红细胞系代偿性增生。髓象中红细胞系代偿性增生。缺铁贫骨髓象缺铁贫骨髓象再障骨髓象再障骨髓象54根据根据Hb减低的程度和临床表现对减低的程度和临床表现对贫血分级：贫血分级：55（2 2）RBCRBC，HbHb生理学增多生理学增多病理学增多病理学增多相对性增多相对性增多绝对性增多绝对性增多高原居民，胎儿和初生儿，高原居民，胎儿和初生儿，剧烈运动后剧烈运动后各种原因所致血液浓缩：各种原因所致血液浓缩：严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗等严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗等原发性原发性-真性红细胞增多症（干细胞）真性红细胞增多症（干细胞）继发性继发性-慢性心肺疾患、肾癌、肝癌慢性心肺疾患、肾癌、肝癌56（二）血细胞比容（二）血细胞比容（Hemocrit,Hct）测定）测定 血细胞在血液中所占体积百分比血细胞在血液中所占体积百分比 常用于贫血诊断并判断程度常用于贫血诊断并判断程度 也可用作红细胞平均指数计算指标也可用作红细胞平均指数计算指标 有助于贫血形态学分类有助于贫血形态学分类红细胞比积（红细胞比积（packed cell volumepacked cell volume，PCVPCV）57Clinicalsignificance反映反映RBC的量，受血浆容量改变的影响的量，受血浆容量改变的影响受受RBC体积大小影响体积大小影响增高：相对性（血液浓缩）；绝对性（真增高：相对性（血液浓缩）；绝对性（真红）红）减低：各种贫血，但与减低：各种贫血，但与RBC不一定成正比不一定成正比58（三）红细胞平均值的计算（三）红细胞平均值的计算1.1.平均红细胞容积：平均红细胞容积：每个红细胞的平均体积每个红细胞的平均体积 (mean corpuscular volume,MCV)(mean corpuscular volume,MCV)2.2.平均红细胞血红蛋白含量：平均红细胞血红蛋白含量：每个红细胞内所含每个红细胞内所含血红蛋白平均量（血红蛋白平均量（mean corpuscular hemoglobin,MCH)mean corpuscular hemoglobin,MCH)3.3.平均红细胞血红蛋白浓度平均红细胞血红蛋白浓度:每升血液中所含血红每升血液中所含血红蛋白平均浓度蛋白平均浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)59 Clinical significance 贫血的形态学分类贫血的形态学分类贫血的形贫血的形 MCV MCH MCHC 病因病因态学分类态学分类 （80-100fl）（27-34pg）（32%-36%）正常细胞正常细胞 80-100 27-34 32-36 再碍、急性失血、白血病等再碍、急性失血、白血病等 大细胞大细胞 100 34 32-36 巨幼贫。巨幼贫。小细胞低色素小细胞低色素 80 27 32 缺铁贫、地贫、铁粒幼缺铁贫、地贫、铁粒幼单纯小细单纯小细 8 0 27 32-36 慢性感染、肝病、尿毒症慢性感染、肝病、尿毒症胞性贫血胞性贫血 恶性肿瘤、风湿性疾病恶性肿瘤、风湿性疾病604.4.红细胞体积分布宽度红细胞体积分布宽度(RDW)(RDW)(Red blood cell volume distribution(Red blood cell volume distribution width,RDW)width,RDW)外周血红细胞体积异质性外周血红细胞体积异质性 红细胞体积的变异系数红细胞体积的变异系数(CV)(CV)用于贫血形态学分类用于贫血形态学分类61Clinicalsignificance（1）用于贫血的形态学分类）用于贫血的形态学分类MCV RDW贫血类型贫血类型常见疾病常见疾病增高增高正常正常大细胞均一性贫血大细胞均一性贫血部分再障部分再障增高增高大细胞非均一性贫血大细胞非均一性贫血巨幼贫，巨幼贫，MDS正常正常正常正常正常细胞均一性贫血正常细胞均一性贫血急性失血性贫血急性失血性贫血增高增高正常细胞非均一性贫血正常细胞非均一性贫血再障、再障、PNH，G6PD缺乏症缺乏症减低减低正常正常小细胞均一性贫血小细胞均一性贫血珠蛋白生产障碍性贫血、球形珠蛋白生产障碍性贫血、球形细胞增多症细胞增多症增高增高小细胞非均一性贫血小细胞非均一性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血62用于用于IDA的诊断和疗效判断：的诊断和疗效判断：IDA：100，RDW；轻型地贫：轻型地贫：80，正常，正常早期早期RDW（用于初筛）（用于初筛）铁剂治疗有效：铁剂治疗有效：RDW值一过性进一步值一过性进一步增大，随后逐渐降到正常增大，随后逐渐降到正常诊断诊断疗效疗效63（四）、红细胞沉降率（四）、红细胞沉降率（ESR）p261Erythrocytesedimentationrate：红细胞在一定条：红细胞在一定条件下的沉降速度件下的沉降速度正常红细胞膜唾液酸负电，相互排斥，不易下沉。正常红细胞膜唾液酸负电，相互排斥，不易下沉。在很多疾病情况下，在很多疾病情况下，ESR都可以加快。都可以加快。影响因素：影响因素：血浆血浆、红细胞、红细胞RBC zetaRBC zeta电位电位64 纤维蛋白原纤维蛋白原 、球蛋白，免疫复合物球蛋白，免疫复合物 ESR加快加快 胆固醇、甘油三脂胆固醇、甘油三脂 急性期反应物质：急性期反应物质：1胰蛋白酶胰蛋白酶血浆血浆 C-RP 白蛋白白蛋白 ESR减慢减慢 卵磷脂卵磷脂 6566 RBC数量越多，受到阻力越大，数量越多，受到阻力越大，血沉越慢。血沉越慢。红细胞红细胞 RBC形态异常，如球形红细胞增形态异常，如球形红细胞增 多症不利于多症不利于RBC缗钱状聚集，因缗钱状聚集，因 此此ESR加快不多。加快不多。672.检测方法检测方法标本采集：标本采集：30s30s内，压脉带，枸橼酸钠（内，压脉带，枸橼酸钠（1 1：4 4）683.Referenceinterval成年男性：成年男性：0-15mm/h成年女性：成年女性：0-20mm/h生理性变化：生理性变化：月经期月经期 妊娠三个月以上妊娠三个月以上 老年人老年人69 Clinical significance ESR ESR 检查在临床诊断上有一定价值，但无特异性。检查在临床诊断上有一定价值，但无特异性。生理性生理性 physiological physiological ESRESR 高原生活，妊娠（高原生活，妊娠（3 3 月后），老年人，月经期月后），老年人，月经期 病理性病理性 pathologicalpathological 70 Pathological 1.1.炎性疾病炎性疾病 （1 1）急性细菌性炎症：纤维蛋白原）急性细菌性炎症：纤维蛋白原，CRPCRP（2 2）风湿热活动期：白蛋白）风湿热活动期：白蛋白2 2、球蛋白球蛋白（3 3）慢性炎症如）慢性炎症如TB TB 活动期：纤维蛋白原活动期：纤维蛋白原、球蛋白、球蛋白 712.2.组织损伤及坏死组织损伤及坏死（1 1）心肌梗死，发病）心肌梗死，发病2-32-3天加快，持续天加快，持续1-31-3周，周，心绞痛正常心绞痛正常（2 2）大的手术，一般）大的手术，一般2-32-3周内恢复正常周内恢复正常723.3.肿瘤鉴别肿瘤鉴别 恶性：加快恶性：加快 良性：多正常良性：多正常4.4.高球蛋白血症高球蛋白血症 多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤，SLESLE、巨球蛋白血症，、巨球蛋白血症，恶性淋巴瘤，类风湿性关节炎。恶性淋巴瘤，类风湿性关节炎。735.5.贫血贫血 （HbHb90g/L90g/L）ESRESR加快并不与红细胞减少完全成正比，如镰形加快并不与红细胞减少完全成正比，如镰形红细胞性贫血，因异形不易形成聚集，红细胞性贫血，因异形不易形成聚集，ESRESR不快不快6.6.高胆固醇血症高胆固醇血症 多见继发于动脉粥样硬化，糖尿病、肾病综合征。多见继发于动脉粥样硬化，糖尿病、肾病综合征。74 ESR临床意义较小。临床意义较小。严重贫血、球形红细胞增多症及纤维蛋白原严重贫血、球形红细胞增多症及纤维蛋白原明显降低等。明显降低等。75二、网织红细胞（二、网织红细胞（Reticulocyte）p2601.Definition：是晚幼红脱核后的细胞，介于晚幼红到成熟红是晚幼红脱核后的细胞，介于晚幼红到成熟红之间，胞内残存核糖体等嗜碱性物质，在活体之间，胞内残存核糖体等嗜碱性物质，在活体染色（染色（煌焦油蓝煌焦油蓝/新亚甲蓝）新亚甲蓝）下下，呈现，呈现兰色网状兰色网状结构。比红细胞稍大，是瑞氏结构。比红细胞稍大，是瑞氏(Wright)染色中染色中的嗜多色性红细胞。的嗜多色性红细胞。76嗜多色性嗜多色性Wright染色下，嗜多色性红细胞染色下，嗜多色性红细胞BM外周血外周血77晚幼红到成熟红之间晚幼红到成熟红之间(过渡型细胞过渡型细胞)胞内残存核糖体等嗜碱性物质胞内残存核糖体等嗜碱性物质骨髓造血越活跃，网织红细胞越多骨髓造血越活跃，网织红细胞越多 原始红细胞原始红细胞早幼红细胞早幼红细胞中幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞网织红细胞成熟红细胞成熟红细胞78网织红细胞荧光染色分类网织红细胞荧光染色分类高荧光强度网织红细胞高荧光强度网织红细胞（HFR)中荧光强度网织红细胞中荧光强度网织红细胞(MFR)低荧光强度网织红细胞低荧光强度网织红细胞(LFR)RNA 幼稚幼稚成熟成熟792.Referenceinterval（1）显微镜计数法）显微镜计数法百分数百分数(%)绝对值绝对值(Ret#)成人成人0.5%-1.5%（24-84）109/L新生儿新生儿2%-6%儿童儿童0.5%-7.5%网织红细胞网织红细胞：表示骨髓红系增生活跃：表示骨髓红系增生活跃网织红细胞网织红细胞：表示骨髓造血功能减低：表示骨髓造血功能减低80（1）判断骨髓红细胞系统造血情况：判断骨髓红细胞系统造血情况：1）增生性贫血：急性溶血）增生性贫血：急性溶血急性失血急性失血缺铁、巨幼缺铁、巨幼2）再障）再障，急性白血病，急性白血病3.Clinicalsignificance81（2）疗效和试验性治疗观察指标）疗效和试验性治疗观察指标贫血患者，凡疗效好者，贫血患者，凡疗效好者，Reti增多增多例如：例如：IDA治疗：治疗：治疗前治疗前Reti，治疗，治疗7-10天达高峰，天达高峰，2周周此时此时RBC，Hb，治疗有效。，治疗有效。（网织红细胞反应）（网织红细胞反应）82（3）病情发展的观察指标）病情发展的观察指标例如：溶贫、失贫治疗：例如：溶贫、失贫治疗：治疗前治疗前Reti，治疗后，治疗后，Reti，示溶血，示溶血/出血控制出血控制Reti不减低，甚至不减低，甚至,示病情加重示病情加重83随着随着RBC量量，形态和染色可出现改变，形态和染色可出现改变，对贫血原因有参考价值。对贫血原因有参考价值。三、红细胞形态学检查三、红细胞形态学检查84双凹圆盘状双凹圆盘状直径直径69m，平均，平均7.5m大小较大小较一致一致染色后四周为橘红色，中央呈淡染色后四周为橘红色，中央呈淡染色（中央苍白区）染色（中央苍白区）正常红细胞正常红细胞85大小异常：小红细胞、大红细胞等大小异常：小红细胞、大红细胞等染色异常：低色素、高色素等染色异常：低色素、高色素等形态异常：球形、口型、靶型等形态异常：球形、口型、靶型等结构异常：红细胞中出现异常结构结构异常：红细胞中出现异常结构红红细细胞胞异异常常86多为小细胞低色多为小细胞低色素（缺铁、地贫）素（缺铁、地贫）单纯小红细胞单纯小红细胞microcytemegalocyte巨幼贫巨幼贫Macrocyte溶贫、急性失溶贫、急性失血、巨幼贫血、巨幼贫anisocytosis低色素性贫血、低色素性贫血、溶贫、失贫、溶贫、失贫、巨幼贫等增生巨幼贫等增生性贫血。性贫血。1 1、大小异常、大小异常10m15m87直径直径10m见于溶血性贫血见于溶血性贫血大红细胞（大红细胞（Macrocyte）89巨红细胞（巨红细胞（megalocyte）直径直径15m常为椭圆形常为椭圆形红细胞内含红细胞内含Hb量高，淡染区常消失量高，淡染区常消失90红细胞大小不均（红细胞大小不均（anisocytosis）红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上，红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上，反映骨髓红细胞系增生明显活跃。反映骨髓红细胞系增生明显活跃。在增生性贫血如溶贫、缺铁贫，均可见某在增生性贫血如溶贫、缺铁贫，均可见某种程度的红细胞大小不均种程度的红细胞大小不均巨幼细胞贫血时尤为明显巨幼细胞贫血时尤为明显912 2、染色异常（、染色异常（红蛋白含量方面红蛋白含量方面）hypochromichyperchromicpolychromatic 缺铁、缺铁、地贫地贫红细胞呈淡灰兰色或紫色，体红细胞呈淡灰兰色或紫色，体 积较正常稍大，属于未完全熟积较正常稍大，属于未完全熟细胞。细胞。活体染色即网织红细胞活体染色即网织红细胞增增多，增生性贫血。多，增生性贫血。巨幼贫、球巨幼贫、球红增多症红增多症92低色素性：低色素性：RBC染色过浅，中央苍白区扩大，染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量减少提示血红蛋白含量减少见于缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血等见于缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血等93高色素性：高色素性：RBC着色深，中央淡染区消失，着色深，中央淡染区消失，红细胞平均红细胞平均HB量升高。量升高。见于巨幼贫见于巨幼贫94嗜多色性嗜多色性红细胞呈淡灰兰色或紫色，红细胞呈淡灰兰色或紫色，体积较正常稍大，属于未完全熟细胞。体积较正常稍大，属于未完全熟细胞。活体染色即网织红细胞活体染色即网织红细胞增多反映红系增生活跃，见于增生性贫血，增多反映红系增生活跃，见于增生性贫血，如溶血性贫血。如溶血性贫血。95慢性病性贫血如尿毒症、慢性炎症等慢性病性贫血如尿毒症、慢性炎症等单纯小细胞性单纯小细胞性 营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血大细胞正大细胞正/高色素性高色素性 缺铁性贫血、海洋性贫血等缺铁性贫血、海洋性贫血等小细胞低色素性小细胞低色素性 急性失血、再生障碍性贫血、骨髓病急性失血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等性贫血等正常细胞正常色素性正常细胞正常色素性 常见疾病常见疾病 贫血类型贫血类型 贫血的形态学分类表贫血的形态学分类表963、红细胞形态异常、红细胞形态异常 靶型红细胞（靶型红细胞（target celltarget cell）中中央浅染区扩大，中心部位又有色素沉着，央浅染区扩大，中心部位又有色素沉着，常见于地贫、异常血红蛋白病，常见于地贫、异常血红蛋白病，缺铁、缺铁、溶贫也可见。溶贫也可见。97 球形红细胞（球形红细胞（spherocytespherocyte）直径直径 6um20%20%有诊断价值。有诊断价值。见于遗传性球型红细胞增多症，自身免疫性溶贫见于遗传性球型红细胞增多症，自身免疫性溶贫98 其它：其它：口型，口型，棘棘型，泪滴型棘细胞等型，泪滴型棘细胞等 棘细胞增多症棘细胞增多症遗传性口型红遗传性口型红细胞增多症细胞增多症DIC99遗传性椭圆形遗传性椭圆形红细胞增多症红细胞增多症镰型细胞镰型细胞性贫血性贫血骨髓纤维化等骨髓纤维化等椭圆红细胞椭圆红细胞镰型红细胞镰型红细胞泪滴性型红细胞泪滴性型红细胞1004.红细胞内出现异常结构红细胞内出现异常结构101嗜碱性点彩（嗜碱性点彩（basophilic stipplingbasophilic stippling）：）：红细胞质内见大小数量不一的嗜碱性颗粒，是核红细胞质内见大小数量不一的嗜碱性颗粒，是核糖体聚集而成。增多多见于重金属中毒，如铅中糖体聚集而成。增多多见于重金属中毒，如铅中毒，和骨髓增生旺盛的其他贫血。毒，和骨髓增生旺盛的其他贫血。102染色质小体（染色质小体（Howell-Jollybody）：为紫红）：为紫红色圆形小体，是核残余物，位于成熟或晚幼红细胞色圆形小体，是核残余物，位于成熟或晚幼红细胞胞质中。常见于溶贫、巨贫、红白血病等。胞质中。常见于溶贫、巨贫、红白血病等。103卡卡-波环（波环（Cabot ringCabot ring）：红细胞出）：红细胞出现一种紫红色圆形或现一种紫红色圆形或8 8字型环状结构，提字型环状结构，提示严重贫血、示严重贫血、溶贫、巨幼贫、红白血病等溶贫、巨幼贫、红白血病等104有核细胞（有核细胞（nucleated erythrocytenucleated erythrocyte）即幼稚红细胞，均存在于骨髓中。正常外周血除即幼稚红细胞，均存在于骨髓中。正常外周血除出身出身1-21-2周新生儿外，成人无。有核出现：可见于周新生儿外，成人无。有核出现：可见于增生性贫血，尤其溶贫。也可见于红白血病、髓增生性贫血，尤其溶贫。也可见于红白血病、髓外造血等。外造血等。105嗜碱性点彩（嗜碱性点彩（Basophilic stipplingBasophilic stippling）嗜碱性黑蓝色颗粒嗜碱性黑蓝色颗粒（核糖核酸核糖核酸）Howell-JollyHowell-Jolly（染色质小体）（染色质小体）紫红色圆形小体紫红色圆形小体（细胞核）细胞核）CabotCabot环：环：紫红色圆形结构（紫红色圆形结构（脂蛋白）脂蛋白）有核细胞有核细胞 （Nucleated erythrocyteNucleated erythrocyte）1.1.未成熟红细胞未成熟红细胞严重增生性贫血严重增生性贫血2.2.核糖体、核、脂蛋白变性核糖体、核、脂蛋白变性重金属中毒重金属中毒106四、白细胞分析参数四、白细胞分析参数p253p253白细胞计数白细胞计数分类计数分类计数白细胞形态白细胞形态白白细细胞胞粒细胞：粒细胞：淋巴细胞：淋巴细胞：单核细胞：单核细胞：107原粒细胞原粒细胞早幼粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞晚幼粒细胞杆状粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞分叶粒细胞成熟粒细胞成熟粒细胞粒细胞发