pci术后管理.pptx
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1、1主要内容主要内容PCI术后冠脉再狭窄的流行病学PCI术后综合治疗的重要性PCI术后ABCDE治疗策略PCI术后的心脏康复治疗5、总结2PCI后的流行病学资料后的流行病学资料l目前全世界每年有大约超过200万冠心病需要PCI,70%的PC需要植入支架l支架后6个月内再狭窄高达20%-30%(管腔净丢失率50%)。l药物支架可降低早期支架内再狭窄,但远期血栓发生率高于裸支架。l支架后再狭窄在第1个月不常见,在3个月时达到高峰,在3-6个月是平台期,12个月后不常见l支架后大部分病人10年内再次住院治疗,大约有10%的病人需要再次植入支架。潘长江等.中华生物医学工程杂志2004;23(2):152
2、EleziS,etal.Circulation1998;98(18):1875-80.3PCI术后综合治疗重要性术后综合治疗重要性动脉硬化是全身性疾病,PCI只是局部治疗且存在一定的并发症,系统性的长期的综合治疗是问题的关键。大量临床试验证实,对于PCI术后患者积极控制危险因素,能够提高生存率,降低心脏事件复发,改善生活质量。PCI后的综合治疗后的综合治疗-ABCDE方案方案lA抗血小板制剂(阿斯匹林和氯吡格雷),ACEI或ARB,辅助治疗(正性肌力药,如左西孟旦等纠正并发性心衰)lB-blocker(受体阻滞剂),Bloodpressurecontrol(控制血压);lC-Cholester
3、ollowing(“他汀”类降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇),Cigarettequiting(完全戒烟);lD-Diabetescontrol(控制糖尿病,Diet(合理饮食);lEExercise(适度锻炼),Education健康知识普及教育。A1、抗血小板药物的应用、抗血小板药物的应用PCI使血管内皮受到破坏,可引发血小板的黏附和聚集,形成血栓,同时凝血系统的激活使血栓增大,造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板,增加急性、亚急性和晚期血栓发生率,可引起MI和猝死。阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为PCI术后的标准治疗,推荐应用1年以上,然后长期阿司匹林治疗。使用抗血小板制
4、剂时,特别在前3个月注意胃肠反应,防止上消化道出血,必要时采用抗酸剂或胃粘膜保护剂。A2、ACEI或或ARB的应用的应用ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南建议,所有冠心病患者包括PCI术后的患者均应接受ACEI或ARB治疗。ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张素及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用,并有抑制缓激肽及前列环素的降解、减慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚,改善左室重构,预防心律失常,保护心功能或防治心力衰竭。BurnierMetal.Lancet.2000;355:637645.血管收缩异常血管收缩异常 SNSSNS兴奋兴奋 醛固酮醛固酮 加压素加压素 胶原质胶
5、原质 血管收缩血管收缩 PAI-1/PAI-1/血栓形成血栓形成血小板聚集血小板聚集超氧化物生成超氧化物生成 内皮素内皮素血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖肌细胞生长肌细胞生长Ang IIAngII在支架内再狭窄在支架内再狭窄的发生进程中起重要作用的发生进程中起重要作用A3辅助药物辅助药物l不少患者术前心梗合并心衰或者术后由于心肌受损成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿等心衰症状。l常规使用西地兰等正性肌力药处理心衰,但心梗患者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌力药。左西孟旦(IIa类C级)作为新型强心扩管药,不增加心肌氧耗,可以用于冠心病心衰患者
6、。、-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用-受体阻滞剂在冠心病的二级预防中,减少全因与心性死亡、复发的非致命性MI和猝死发生率的证据充分。-受体阻滞剂可降低PCI围术期恶性心律失常和心脏酶和标志物的释放,改善随访时的左室功能。对于所有诊断为MI、急性冠脉综合征或左室功能不全的冠心病患者,如无禁忌,PCI术后推荐使用-受体阻滞剂改善预后。受体阻滞剂具体剂量应个体化,需要达到充分靶剂量或最大可耐受剂量。、控制血压、控制血压l高血压病人血压应严格控制在140/90mmHg以下l糖尿病和肾病患者血压则应降至130/80mmHg以下l老年人收缩压降至150mmHg以下,如能耐受,还可以进一步降低。l24小时
7、尿蛋白1g者.,血压应控制在125/75mmHg;lB2、控制血压、控制血压l降压药物的使用原则是1、逐步增加剂量以获得最佳疗效。2、24小时血压稳定于目标范围内,可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。、最好使用每日一次给药作用持续24小时的药物。、单药治疗不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗、他汀类药物的应用、他汀类药物的应用l对他汀类药物的认识要从传统的降脂药提高到抗动脉硬化药高度。lPCI患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区,几乎所有PCI患者都要长期他汀治疗。l目标:总胆固醇4.68mmol/L,LDLC2.60mmol/L或LDLC1.82m
8、mol/L。l除极少数有禁忌或不能耐受外,在治疗达标后,还应指导制定一个长久的治疗计划,有效地长期控制血脂,使其维持在较低的水平。C2、完全戒烟及限酒、完全戒烟及限酒吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高2倍。吸烟总量每增加1倍,AMI就增加4倍。PCI后要彻底戒烟。不提倡饮酒;如饮酒,男性每日酒精量不超过25克,即葡萄酒小于100-150毫升,或啤酒小于250-500毫升,或白酒小于25-50毫升;女性则减半量,不提倡饮高度烈性酒。D1、控制糖尿病、控制糖尿病l2型糖尿病的PCI患者,积极有效地控制血糖具有极其重要意义。血糖的目标为:空腹血糖6.1mmol/L、餐后2小时血糖8mmol/L或
9、HbA1c6.5。l餐后血糖的控制要难于空腹血糖,但临床意义更大,所以必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠正不良生活习惯的情况下,选择合适的药物治疗。D2、合理饮食、合理饮食l减少钠盐WHO建议每日食盐量不超过6g,少食各种咸菜及盐腌食品。l减少脂肪,补充适量优质蛋白质。建议改善动物性食物结构,减少含脂肪高的猪肉,增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右,动物蛋白占总蛋白质20。l蛋白质质量依次为:奶、蛋;鱼、虾;鸡、鸭;猪、牛、羊肉;植物蛋白,其中豆类最好。多吃蔬菜和水果,饮食应以素食为主,适当肉量最理想。E1、健康知识普及教育健康知识普及教育l告诉病人坚持药物治疗、非药
10、物治疗以及健康生活方式的重要性。l控制体重,在减重过程中还需积极控制其他危险因素。减重的速度可因人而异,但首次减重最好达到减重5公斤。l长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复正常工作,积极参予社会和集体活动,保持心理平衡。l定期随访病人,及时评价和反馈,并继续设定下一步的目标,使病人健康的生活方式和药物治疗能长期巩固和持续。E2、康复锻炼、康复锻炼心脏康复是一种涉及多学科(心内科、心脏康复是一种涉及多学科(心内科、心外科、康复医学和物理医学等)、多门类心外科、康复医学和物理医学等)、多门类(营养医学、运动医学、药学、心理学和伦理(营养医学、运动医学
11、、药学、心理学和伦理学等)和多形式(医院、社区和家庭康复)的学等)和多形式(医院、社区和家庭康复)的医疗体系,内容涵盖心理康复、社会康复、职医疗体系,内容涵盖心理康复、社会康复、职业康复和二级预防,其核心是有监测的运动训业康复和二级预防,其核心是有监测的运动训练、教育及有害生活方式的转变,而运动是心练、教育及有害生活方式的转变,而运动是心脏康复的基础与重点。脏康复的基础与重点。运动运动对对冠状动脉冠状动脉的影响的影响l结构:近端冠状动脉结构:近端冠状动脉、横切面积、横切面积l侧支循环:侧支循环:血流量血流量l血管狭窄后:血管狭窄后:冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管l扩张能力:扩张能力:改善内皮
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