老年人心力衰竭的特点及临床诊治.pptx
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1、L o g o心力衰竭(心衰)心力衰竭(心衰):是由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临是由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征,是各种心血管疾病终末阶段的临床表现,床综合征,是各种心血管疾病终末阶段的临床表现,其发生与发展是一个进行性的过程其发生与发展是一个进行性的过程老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的诊断老年人心衰的诊断老年人心衰的治疗老年人心衰的治疗流行病学流行病学随人口老龄化进程的加快和高血压,冠心病等常随人口老龄化进程的加快和高血压,冠心病等常见心血管病发病率的上升,心衰的发病率正逐渐升高见心血管病
2、发病率的上升,心衰的发病率正逐渐升高v在在4594岁年龄段,年龄每增加岁年龄段,年龄每增加10岁,心衰的发病率升高岁,心衰的发病率升高2倍倍v50岁段患病率岁段患病率1%,65岁以上人群可达岁以上人群可达6%10%,到到80岁增加了岁增加了10倍倍v人群中心衰的患病率约为人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%v在住院的心衰患者中在住院的心衰患者中80%年龄年龄65岁岁美国美国Framinghan研究显示,心力衰竭主要是中老年疾病研究显示,心力衰竭主要是中老年疾病v一项社区调查研究中发现,发生心衰的平均年龄是一项社区调查研究中发现,发生心衰的平均年龄是76岁,且近岁,且近50%患者年龄超过患者年
3、龄超过80岁岁v我国心力衰竭流行病调查结果同样发现,心衰患者中我国心力衰竭流行病调查结果同样发现,心衰患者中60岁的患者占岁的患者占50%以上,同样属于中老年疾病,死亡年龄更为偏高以上,同样属于中老年疾病,死亡年龄更为偏高心衰是一种严重危害人类健康的疾病,是老年人死亡的主要原因之一心衰是一种严重危害人类健康的疾病,是老年人死亡的主要原因之一老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的诊断老年人心衰的诊断老年人心衰的治疗老年人心衰的治疗心肌损伤心肌损伤心肌重构心肌重构无症状性心室功能不全无症状性心室功能不全神经体液系统恶性激活神
4、经体液系统恶性激活血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留明显明显CHF心室重构及功能不全心室重构及功能不全心心肌肌损损伤伤可可致致心心室室扩扩张张和和肥肥大大(重重构构),心心力力衰衰竭竭早早期期由由于于有有血血流流动动力力学学的的代代偿偿作作用用,并并不不出现体液潴留或出现体液潴留或CHF症候群症候群心力衰竭的进程心力衰竭的进程最终,神经体液系统恶性激活最终,神经体液系统恶性激活,心室心室功能不全进一步恶化,导致血管收缩功能不全进一步恶化,导致血管收缩过度、钠潴留及临床过度、钠潴留及临床CHF表现表现心心肌肌梗梗死死心心肌肌病病血血液液动动力力学学负负荷荷过过重重炎炎症症心脏重量心脏重量增加增加心腔心
5、腔扩大扩大心肌细胞心肌细胞老化老化弹性血管弹性血管增厚硬化增厚硬化心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心脏储备能力下降心脏储备能力下降心脏顺应性降低心脏顺应性降低心脏传导系统心脏传导系统衰老变化衰老变化特殊传导组织特殊传导组织损失损失可致不同程度的房室或束支传导阻滞可致不同程度的房室或束支传导阻滞老年心脏淀粉样变老年心脏淀粉样变易导致心力衰竭和心律失常的发生易导致心力衰竭和心律失常的发生1 1、心排出量明显减低、心排出量明显减低 正常情况下,由于心脏增龄性变化,老年人最大心排出正常情况下,由于心脏增龄性变化,老年人最大心排出量(量(1720L/min)比成年人)比成年人 (2530L/min)明显
6、减少,老年明显减少,老年人心衰时,心排出量较成年患者减少更为明显人心衰时,心排出量较成年患者减少更为明显病理生理特点病理生理特点2、较易发生低氧血症较易发生低氧血症 老年患者老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等血流比例失调等原因原因,容易出现低氧血症,即使轻度心衰就可容易出现低氧血症,即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症出现明显的低氧血症 3、对负荷的心率反应低下对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变,老年人心衰时心因窦房结等传导组织的退行性变,老年人心衰时心率可不增快,即使在运动和发热等负荷情
7、况下,心率率可不增快,即使在运动和发热等负荷情况下,心率增快也不明显增快也不明显(一)病因构成(一)病因构成(一)病因构成(一)病因构成冠脉冠脉疾病疾病心室负荷心室负荷过重过重高排血性高排血性心衰心衰心肌心肌疾病疾病机械性舒机械性舒张受限性张受限性疾病疾病心肌梗死心肌梗死心肌缺血心肌缺血 肥厚性心肌病肥厚性心肌病淀粉样变性心肌病淀粉样变性心肌病限制性心肌病限制性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病压力负荷过重:压力负荷过重:主动脉和肺动脉狭窄,体循环和肺循环高血压主动脉和肺动脉狭窄,体循环和肺循环高血压容量负荷过重:容量负荷过重:瓣膜性心脏病,甲状腺机能亢进瓣膜性心脏病,甲状腺机能亢进二尖瓣狭窄二尖
8、瓣狭窄缩窄性心包炎缩窄性心包炎甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进慢性贫血慢性贫血动静脉畸形动静脉畸形肝硬化肝硬化维生素维生素B1缺乏缺乏病因病因(二)多病因性(二)多病因性(二)多病因性(二)多病因性 老年人老年人心衰心衰往往多病因共存,这些因素的整合对心脏的影响更往往多病因共存,这些因素的整合对心脏的影响更大,使心衰发展更迅速,症状不明显,病程更短、更复杂大,使心衰发展更迅速,症状不明显,病程更短、更复杂两种或两种以上心脏病并存的检出率高达两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%,一种为主要原因,一种为主要原因,另一种促进发生发展另一种促进发生发展95%的患者合并至少的患者合并至少1种非心脏性疾
9、病,且种非心脏性疾病,且55%有有4种甚至更多种甚至更多非心脏性合并症,最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺非心脏性合并症,最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺老年人多病因性心衰既可能是病因,也可能为诱因,诱发其他严老年人多病因性心衰既可能是病因,也可能为诱因,诱发其他严重的致死性疾病重的致死性疾病感染感染(尤其是尤其是呼吸道感染呼吸道感染)心肌缺血心肌缺血心律失常心律失常药物药物影响影响(三)诱因(三)诱因(三)诱因(三)诱因 老年人心衰的主要诱因是老年人心衰的主要诱因是l 新发心衰的老年患者还应考虑新发心衰的老年患者还应考虑 是否存在甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进是否存在甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进
10、 老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的诊断老年人心衰的诊断老年人心衰的治疗老年人心衰的治疗 1.1.1.1.无症状:无症状:无症状:无症状:成年人心衰多有活动后气促,夜间阵成年人心衰多有活动后气促,夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现,而在老年人心衰发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现,而在老年人心衰中,即使已处于中度心衰可完全无症状,一旦存在某种中,即使已处于中度心衰可完全无症状,一旦存在某种诱因,则可发生重度心衰,危及生命诱因,则可发生重度心衰,危及生命(一)症状不典型(一)症状不典型 2.2.老年人心衰所常有的非特
11、异性症状:老年人心衰所常有的非特异性症状:疲乏无力疲乏无力 大汗淋漓大汗淋漓 慢性咳嗽(干咳)慢性咳嗽(干咳)胃肠道症状明显胃肠道症状明显 味觉异常味觉异常 白天尿量减少白天尿量减少,夜尿增多夜尿增多 精神神经症状突出精神神经症状突出 老年人心衰体征基本同成年人,但其特征常因老年人心衰体征基本同成年人,但其特征常因并存疾病所掩盖,故有其特点:并存疾病所掩盖,故有其特点:心浊音界缩小心浊音界缩小 心尖搏动移位心尖搏动移位 心率不快或心动过缓心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现 骶部水肿骶部水肿 (二)体征较隐匿,易混淆(二)体征较隐匿,易混淆(
12、三)并发症(三)并发症 心律失常心律失常 以窦性心动过缓和心房纤颤最多见,室性心律失常,房以窦性心动过缓和心房纤颤最多见,室性心律失常,房室传导阻滞亦为常见,这些心律失常可诱发或加重心衰室传导阻滞亦为常见,这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全肾功能不全 因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症,心肾同因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症,心肾同时衰竭不仅增加了治疗的难度,而且增加了死亡率时衰竭不仅增加了治疗的难度,而且增加了死亡率 水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调 老年人心衰时因限钠,食欲减退,继发老年人心衰时因限钠,食欲减退,继发性酮固酮增加及利尿剂等因素,易发生低钾、低镁、
13、低钠、低氯等电解质性酮固酮增加及利尿剂等因素,易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质紊乱;还可发生代谢性碱中毒和酸中毒,使病情恶化,加速死亡紊乱;还可发生代谢性碱中毒和酸中毒,使病情恶化,加速死亡根据功能障碍分为根据功能障碍分为v收缩性心衰(收缩性心衰(systolicheartfailure,SHF)v舒张性心衰舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)v射血分数正常的左心室功能不全射血分数正常的左心室功能不全(Heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF)v无症状左室功能不全无症状左室功能不全 心衰分型心衰分型收缩性心衰
14、收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰病理病理 心室收缩功能障碍使收缩期心室收缩功能障碍使收缩期 排空能力减退而导致心输出排空能力减退而导致心输出 量减少量减少 心肌舒缓和顺应性降心肌舒缓和顺应性降 低使心室舒张期充盈障碍低使心室舒张期充盈障碍 而导致心输出量减少而导致心输出量减少特点特点 心室腔扩大心室腔扩大 收缩末期容积增大收缩末期容积增大 射血分数降低射血分数降低 对洋地黄类药物有一定效果对洋地黄类药物有一定效果 心肌肥厚心肌肥厚 心室腔大小和射血分数正常心室腔大小和射血分数正常 舒张功能参数异常舒张功能参数异常 对洋地黄类药物反应不佳对洋地黄类药物反应不佳 1.1.左心室增大、左心室左心室增大
15、、左心室收缩末期容量增加及左收缩末期容量增加及左心室射血分数心室射血分数40%2.2.有基础心脏病的有基础心脏病的病史、症状及体征病史、症状及体征 3.3.有或无呼吸困难、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留乏力和液体潴留(水肿)等(水肿)等(一)(一)SHFvDHF是指具有心力衰竭的症状和是指具有心力衰竭的症状和/或体征或体征,左室射血分数左室射血分数(LVEF)相对正相对正常且左室舒张功能异常的一种临床综合征常且左室舒张功能异常的一种临床综合征v 现在已证实,相当一部分心衰患者,大多是老年人心衰患者,存在着现在已证实,相当一部分心衰患者,大多是老年人心衰患者,存在着正常的射血分数正常的射血分数v
16、 基于大样本人群的研究报道,如基于大样本人群的研究报道,如Framingham研究,研究,CHS研究,研究,OlmstedCounty研究以及研究以及theStrongHeartStudyofAmerican-Indians研究均研究均提示至少一半的老年心衰患者存在着正常的左室收缩功能。在提示至少一半的老年心衰患者存在着正常的左室收缩功能。在90岁以上的亚岁以上的亚组心衰病人中,大约有组心衰病人中,大约有2/3患者左室射血分数超过患者左室射血分数超过50%(二)(二)DHF/HFPSFDHF/HFPSF主要危险因素主要危险因素长期高血压长期高血压老年老年女性女性肥胖肥胖糖尿病糖尿病慢性肾病慢性
17、肾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病由于高血压、高龄造成的左室肥厚(由于高血压、高龄造成的左室肥厚(LVHLVH)和心肌的向心性重构,使左室舒张)和心肌的向心性重构,使左室舒张功能不全,至左室舒张末压升高,导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现功能不全,至左室舒张末压升高,导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现 存在心力衰竭的症状和存在心力衰竭的症状和/或体症或体症 左室收缩功能正常或仅轻度异常左室收缩功能正常或仅轻度异常,心室腔大小正常心室腔大小正常LVEF50%(2007ESC心力衰竭和心脏超声组专家共识)心力衰竭和心脏超声组专家共识)或或45%(ESC2008心力衰竭指南)心力衰竭指南)左室舒张末容积指
18、数(左室舒张末容积指数(LVEDVI)85kg者,者,50mgbid琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片12.525mgqd200mgqd5地高辛地高辛 地高辛适用于已在应用地高辛适用于已在应用ACEI或或ARB,-受体阻滞药但仍持续有症受体阻滞药但仍持续有症状的心衰患者,重症患者可同时应用以上药物;应用的目的在于改善症状的心衰患者,重症患者可同时应用以上药物;应用的目的在于改善症状,已不属于常规用药状,已不属于常规用药应用原则:应用原则:地高辛可应用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房颤动和有地高辛可应用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房颤动和有症状的窦性心律心力衰竭患者;症状的窦性心律心力衰
19、竭患者;不主张早期应用,不推荐应用于不主张早期应用,不推荐应用于NYHAI级患者,也不适用于级患者,也不适用于单纯舒张功能单纯舒张功能 障碍性心衰;障碍性心衰;应与利尿剂、应与利尿剂、ACEI和和一受体阻滞剂联用;一受体阻滞剂联用;地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg/d,70岁以上老年人或肾功能减退者岁以上老年人或肾功能减退者宜给宜给0.125mg/d或隔日一次或隔日一次老年心衰患者易发生洋地黄中毒,其原因为:老年心衰患者易发生洋地黄中毒,其原因为:老年心衰患者易发生洋地黄中毒,其原因为:老年心衰患者易发生洋地黄中毒,其原因为:老年人肝功能减退,肾清除率降低老年人肝功能减退,肾清除率降低
20、 随增龄心脏对洋地黄的敏感性增加随增龄心脏对洋地黄的敏感性增加 老年心衰患者常同时患有多种疾病,同时服用多种药物,老年心衰患者常同时患有多种疾病,同时服用多种药物,药物间的相互作用可使地高辛的浓度升高致洋地黄中毒药物间的相互作用可使地高辛的浓度升高致洋地黄中毒老年人洋地黄中毒与青年人中毒的表现基本相似,但可不以恶老年人洋地黄中毒与青年人中毒的表现基本相似,但可不以恶心、呕吐等胃肠症状开始,而是先出现头痛、头晕、色视、肌心、呕吐等胃肠症状开始,而是先出现头痛、头晕、色视、肌无力、神志改变等神经症状,故应注意认真识别,及时处理无力、神志改变等神经症状,故应注意认真识别,及时处理心衰治疗新进展:心衰
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