老年人心力衰竭.pptx

老年人心力衰竭的临床特点 心力衰竭（心衰）：是一种复杂的临床症症侯群，是各种心脏病的严重阶段。按病理生理学改变可分为收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF）。由于人口老龄化，老年人心衰的发生率日益升高。据统计，50-59岁心衰的患病率为1%，80岁者高达10%。在50-89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。心衰又是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率5倍于普通人群。老年人HF的临床特点1、病因特点（1）病因构成不同 凡能导致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但构成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主，而老年人则以高血压、冠心病、肺心病居多。随着人类寿命的延长，钙化性心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年人心衰的病因中占有重要地位。（2）多病因并存 在老年人心衰中，两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病，DM伴心血管疾病或/和高血压多见，其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展。（3 3）诱因更重要）诱因更重要 由由于于老老年年人人心心脏脏储储备备功功能能差差和和心心脏脏病病相相对对较较重重，诱诱因因在在老老年年人人心心衰衰中中所所起起的的作作用用比比非非老老年年人人更更重重要要。主要诱因有：主要诱因有：感感染染：尤尤其其是是呼呼吸吸道道感感染染，患患肺肺炎炎的的老老年年人人9%9%死死于心衰于心衰心心肌肌缺缺血血：老老年年人人因因冠冠状状动动脉脉储储备备功功能能下下降降，由由心心肌肌缺缺血血诱诱发发心心衰衰者者（10.3%10.3%）明明显显高高于于成成年年人人（2.8%2.8%）；）；心心律律失失常常：老老年年人人心心律律失失常常诱诱发发心心衰衰占占6.7%-6.7%-8.8%8.8%，尤其是快速心律失常；，尤其是快速心律失常；输液。输液。2、病理生理特点、病理生理特点（1）心排出量明显降低：由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明显减少，老年人心衰时心排出量比非老年患者减少更明显。（2）较易发生低氧血症：老年人心衰时，由于增龄性呼吸功能减退，低心排出量，肺瘀血、肺通气/血流比例失调等原因，容易出现低氧血症，即使轻度心衰也有明显的低氧血症。（3）心率对负荷的反应低下：老年人因窦房结等传导组织的退行性变，患有心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显，这与非老年人心衰不同。（4）更容易发生DHF：老年人由于心肌增大及其间质纤维化、导致心室顺应性降低、心室充盈障碍，比非老年人更易发生DHF，占老年人心衰的40%。70岁以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。3、临床特点（1）症状不典型：非老年人心衰多有劳力性呼吸困难（心衰最敏感的症状）、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中往往缺如。这是因为老年人常采取宁静的生活方式，缺少体力活动百不出现劳力性呼吸困难。老年人中度心衰可以完全无症状。一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰。有些老年人在白天进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其临床意义与夜间阵发性呼吸困难相同。老年人出现卧位干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症状。老年人白天尿少而夜间多尿，可能是心衰的首发症状。老年人不寻常的大汗淋漓，尤其是面、颈部大汗，往往是心衰的征象。（2）非特异性症状常见：神经精神症状：老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状，其中精神错乱可以是老年人心衰的主要表现，容易漏诊，高龄老年人心衰漏诊率高，即可能与此有关。疲劳、乏力、虚弱、不愿行走：许多老年人心衰在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力。极度乏力常常是多种因素引起，心排出量下降导致组织灌注不足是其主要原因。恶病质：指半年内体重降低7.5%以上，且体重指数24。这是老年人心衰中相对常见而未受到重视的一种临床状态。是一种病情险恶的征象。（3）体征特异性差：与非老年人比较，老年患者心衰体征的特异性较差，应加强综合判断。老年人颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰的指标。非老年人心衰时心率明显增快，而老年人可能因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，心率不快，甚至心动过缓。在呼吸困难时肺部湿罗音增多和范围扩大，则对心衰仍具有诊断价值。老年人慢性心衰可发生不同程度的胸水，而且可发生于典型心衰症状之前，容易误诊。老年人踝部水肿既见于心衰，也常见于活动少、慢性下肢静脉功能不全和低蛋白血症等，所以周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征。（4）并发症多：心律失常：老年人心衰时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，其中以室性心律失常最多见。肾功能不全（肾衰）：老年人心衰，因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，其检出率高达65%，其中中重度肾衰17%。心衰伴肾衰不仅增加了治疗的难度，而且增加了病死率，肾衰是影响心衰患者生存率最重要的因素。水电解质及酸碱失衡：老年人心衰由于限钠、食少，继发性醛固酮分泌增加及利尿剂等因素的影响，比非老年人更易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱及低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒，从而使病情恶化，加速死亡。认知功能障碍：老年人心衰时很容易发生认知障碍，其发生率比无心衰者高1.96倍，主要与心排出量减少所致的脑缺血、脑白质损害及药物的影响有关。（5）再入院者多：与非老年患者比较，老年心衰患者入院次数更多，住院时间更多，心衰是导致老年人反复住院最常见的原因，其主要原因是患者对饮食和药物治疗的依从性差。（6）诊断要点：寻找心衰早期征象。左心衰的早期表现有一般活动后气短、平卧气短而高枕缓解、夜间干咳而坐位缓解、夜间阵发性呼吸困难、睡眠中气短憋醒、交替脉、奔马律。右心衰的早期征象有颈静脉博动增强、颈静脉压随吸气而升高（Kussmaul征阳性）、左叶肝大、尿少及体重增加等。重视心衰不典型表现：有心衰的典型表现容易诊断，但老年人心衰常常表现不典型，故诊断中特别重视心衰的不典型表现，若有提示心衰的征象，应及时做心电图、X线胸片、超声。明确心衰类型：SHF和DHF的药物治疗有原则上不同，诊断时必须明确是收缩性或舒张性，还是混合性。SHF是指心室收缩功能障碍使收期排空能力减退而导致心输出量减少，其特点是心室腔扩大、收缩末期容积增大和左室射血分数（LVEF）降低。DHF是指心肌舒缓和/或顺应性降低使心室舒张期充盈障碍而导致心输出量减少，其特点是心肌肥厚、心室腔大小 和射血分数正常。DHF多见于老年女性且多较肥胖，起病可急骤，病情迅速恶化，常表现为肺水肿，通常由重度高血压或急性心肌缺血所致，心室率快的心房颤动也是常见的诱因。SHF和DHF的临床表现相似，床旁无法区别，主要依靠超声。以下几点有助于二者的区别：DHF常常先于SHF，是心衰的相对早期阶段，预后比SHF好。DHF是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而SHF的病程倾向于渐进性。右心衰的体征多见于SHF，较少见于DHF。有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有Q波、心室腔扩大、LVEF降低，可考虑诊断为SHF；而有高血压史、心电图示心肌肥厚、出现第4心音、心室腔不大、LVEF正常，应诊断为DHF。老年SHF常同时存在DHF，DHF不一定同时存在SHF，单纯DHF的心衰症状可不明显。4、治疗特点：老年人心衰治疗的基本原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点：（1）让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上运动，以免发生褥疮和静脉血栓形成。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。（2）镇静剂和吗啡的剂量应为常规量1/3-1/2，尤其在伴有慢性肺部疾病者更应慎用，若有呼吸中枢抑制的迹象，则应禁用吗啡及抑制呼吸的镇静剂。（3）对烦躁的老年人给氧常有困难，可给予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分摄入，限钠也不必太严格，以免影响食欲，造成脱水和低钠血症。（5）老年人肾小球滤过率可下降，致使地高辛的半衰期延长，易致洋地黄中毒，因此剂量应比常规剂量小。除非有急性肺水肿，否则应尽量避免使用静脉制剂，其剂量应控制在常规量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改为口服维持。（6）利尿剂尽量用口服制剂，除非急性肺水肿应静脉给予利尿剂，最好能联合使用排钾和保钾利尿剂，可减少电解质紊乱和低钾发生。（7）老年人使用血管扩张剂应密切注意血压变化，并尽量采用口服制剂为宜。（8）老年人用药剂量开始要小，一般为常规量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、阻滞剂、洋地黄类、受体阻滞剂及抗心律失常药等并观察血压、心率、心律、罗音、意识、尿量等变化。谢 谢