老年病人麻醉敖斌.pptx
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1、老年病人麻醉老年病人麻醉前言 随着社会经济的进步和现代医学的发展,人类的期望寿命大大增加,老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会,我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化,了解围术期的主要危险因素和防治措施,提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施,是麻醉工作者的重任。一、衰老的生理变化对麻醉的影响一、衰老的生理变化对麻醉的影响 由于机体受内外环境各种因素的影响,衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同,个体差异大,一定要具体病人具体评估。(一)循环系统(一)循环系统 衰老引起的心血管生理变化对麻
2、醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低,维持心脏收缩的酶和ATP减少,致心肌收缩力减弱。据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml,80岁时为20岁人的1/2。临床发现,即使是无重度心血管并存疾病的老人,其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内,但由于其贮备力不足,遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降,心肌供血不足的症状。随着年龄的增加,副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少,导致老年心率较年轻人慢,对变率性药物的反应也较差,而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著,常是导致术中心博骤停的原因。老年人衰老过程中,大血管和小动脉弹性逐渐减
3、少或消失,外周血管阻力增加,是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡,需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量,围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血;血压过低,尤其是舒张压过低(60mmg)可致冠脉灌注低下,引起心肌缺血,心绞痛等。(二)呼吸系统(二)呼吸系统随着年龄的增加,肺纤维组织增生,肋间肌萎缩,椎间隙变窄,导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml,残气量每岁增加10-20ml,残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。功能残气量明显增加,解剖死腔增大,随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则
4、随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均,PaO2下降。肺的气体交换面积减少,肺泡壁毛细血管床总表面积缩小,功能残气量增加。小气道变窄、肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低。老年人对短时间缺氧或高CO2血症的通气代偿反应比较迟钝,且随年龄减退。70岁以上老人对缺氧的反应下降40%。老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥、丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长。因此围手术期呼吸管理尤为重要,稍有不当即可导致重度低氧和高碳酸血症。(三)神经系统(三)神经系统大脑皮层随年龄呈进行性萎缩,脑重量逐年减轻,灰质由20岁时占脑重量的4.5%降至80岁时的3.5%,神经元的数量在65岁时比2
5、0岁时减少10%-35%,90岁时只剩下1/3。中枢内受体及神经递质也相对应减少,致老年人记忆力减退,反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加,如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4%;静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少,如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半。随着年龄增加,自主神经兴奋性降低,机体对儿茶酚胺及抑制肾上腺素能兴奋的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低,术中血压、心率易于波动。(四)消化系统与肝脏(四)消化系统与肝脏随着年龄的增加,消化系统功能逐渐减弱,但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。老年人肝细胞呈退行性变,肝细胞功能及肝血流量逐年下降。肝微粒体酶系统功能下降
6、,解毒功能降低。经肝生物转化的麻醉药降解减慢,半衰期延长。缺氧、低血压、输血等均可致肝功能损害,故麻醉管理不但要注意药物的选择,更要注意预防缺氧和维护血流动力学的稳定,保证肝细胞的灌注和供氧。(五)泌尿系统(五)泌尿系统肾脏重量减少,皮质减少,血流量减少。皮质血流量减少,肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和尿酸化功能受损等。80岁时,有功能的肾小球已减少30%,由于心输出量的减少和肾血管的硬化,65岁时肾血流量减少40%-50%;肾小球滤过率从30岁起每岁减少1%-2%,90岁时为20岁年轻人的46%;血浆肾素浓度和活性至70岁时已下降30%-50%,且常伴有醛固酮的不足,故老人易
7、发生高钾血症。根据肾功能的改变,在麻醉管理上应注意:1、必须加强水电解质平衡的监测。手术时间长或失血过多易致脱水,输液过多又加重心脏负担。不当利尿又易致电解质紊乱。2、经肾排出的药物半衰期延长,须根据每例病人的肾功能情况选择麻醉药,避免术后药物残余的潜在危险。二、老年人的药效及药代动力学二、老年人的药效及药代动力学大量研究表明,老年人对麻醉药物的摄取和起效时间与青年人有差异,但无实际临床意义。而药物效应增加及半衰期延长则与麻醉密切相关。(一)药物效应增加(一)药物效应增加老年人中枢神经和外周受体减少,各靶器官受体部位药物浓度相应增高,使药效增强。另由于老年人血浆白蛋白质和量的变化,使血浆内游离
8、型药物增多,迅速分布到靶器官而使药效增强。临床实践发现使老人意识消失所需的异丙酚量比年轻人减少35%,咪唑安定入睡量减少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青年人强,吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降低。(二二)消除半衰期(消除半衰期(t1/2)延长)延长消除半衰期由该药在体内的稳态分布容积(Vd)和血浆清除率(CI)来计算。Vd增加和减少,均使t1/2延长。Vd与脂肪组织有关,CI与肝肾功能相关。65岁以后脂肪组织在体内的比重由年轻时20%增至40%。脂溶性麻醉药蓄积增多。老年人血浆清除率减慢导致药物的消除半衰期延长。因此建议老年人药物用量比年轻人减少1/3-1/2。对肝肾功能很差的
9、老年人应尽量选择不经过肝肾代谢的药物。三、老年病人的病情估计和麻醉前准备三、老年病人的病情估计和麻醉前准备全面了解老年人的生理功能衰退,恰当地估计病人对手术及麻醉的耐受力,作好术前准备,对老年病人是十分重要的。单纯高龄并不是手术麻醉的禁忌症,麻醉的风险往往与其并存疾病的多少及严重程度有关。目前难于提出手术禁忌的年龄界线。但对全身情况异常,合并症较多、较重的老人应仔细评估、衡量。美国美国美国美国ACC/AHAACC/AHA(20201010)围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素围术期心
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