腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.pptx

病例病例1患者，女，患者，女，3737岁，患小肠梗阻，拟行剖腹探查岁，患小肠梗阻，拟行剖腹探查术。术。3 3年前在全麻下行胆囊切除术，年前在全麻下行胆囊切除术，1 1年前在腰年前在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，否认发生相关并发硬联合麻醉下行剖宫产术，否认发生相关并发症。患者留置胃管，胆汁症。患者留置胃管，胆汁25ml/h25ml/h。生命体征：。生命体征：HR 97HR 97次次/分，分，BP 130/65mmHgBP 130/65mmHg，P 12P 12次次/分。红分。红细胞比容细胞比容39%39%。问题：问题：1.1.清醒患者可以抑制反流误吸的机制是什么？清醒患者可以抑制反流误吸的机制是什么？2.2.手术期间什么时候可以发生反流误吸？手术期间什么时候可以发生反流误吸？3.3.哪些药物可以降低误吸的风险？哪些药物可以降低误吸的风险？4.4.适合这类患者的合理的麻醉方案是什么？适合这类患者的合理的麻醉方案是什么？病例病例2.男性，男性，7272岁，术前诊断胃癌，拟在全身麻醉下行岁，术前诊断胃癌，拟在全身麻醉下行胃癌根治术（中等手术）。体重胃癌根治术（中等手术）。体重7070公斤公斤,Hb150g/l,Hb150g/l。术前禁食。术前禁食1010小时，麻醉手术时间小时，麻醉手术时间5 5小时。术中失小时。术中失血血500500毫升。手术视野无凝血异常表现。毫升。手术视野无凝血异常表现。该如何进行输液管理该如何进行输液管理?病例病例3.3.男性，男性，6565岁，体重岁，体重7070公斤。术前诊断右肝癌，公斤。术前诊断右肝癌，拟在全身麻醉下行右肝癌根治术。既往有高血拟在全身麻醉下行右肝癌根治术。既往有高血压病。压病。Hct37%,Hb123g/LHct37%,Hb123g/L。该如何进行大出血的预防和处理该如何进行大出血的预防和处理?一 教学目的 在熟悉水盐、酸碱平衡的理论基础上，学习腹盆腔在熟悉水盐、酸碱平衡的理论基础上，学习腹盆腔手术的麻醉方法和麻醉特点。手术的麻醉方法和麻醉特点。二二教学要求教学要求1.掌握肝手术麻醉及门脉高压和脾切除术麻醉掌握肝手术麻醉及门脉高压和脾切除术麻醉2.掌握急腹症手术麻醉掌握急腹症手术麻醉3.熟悉腹部外科及泌尿外科手术的麻醉前病情评估熟悉腹部外科及泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理及处理4.了解腹、盆腔常见手术的麻醉方法了解腹、盆腔常见手术的麻醉方法5.了解常见腹、盆腔手术麻醉处理了解常见腹、盆腔手术麻醉处理三三 教学内容教学内容第一节第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理第二节第二节腹、盆腔手术麻醉常用的麻醉方法腹、盆腔手术麻醉常用的麻醉方法第三节第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理常见腹、盆腔手术的麻醉处理 概述三大系统：三大系统：l消化消化l泌尿泌尿l生殖生殖概概 述述 “三多三多”手术种类多手术种类多病情变化多病情变化多麻醉方式多麻醉方式多 麻醉原则麻醉原则 保证病人安全保证病人安全 无痛无痛 舒适舒适 腹肌松弛腹肌松弛 避免腹、盆腔神经反射避免腹、盆腔神经反射 三三 教学内容教学内容第一节第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理第二节第二节腹、盆腔手术麻醉的方法腹、盆腔手术麻醉的方法第三节第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、腹部重要脏器的神经支配一、腹部重要脏器的神经支配内脏牵拉反应内脏牵拉反应腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。支配。牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时迷走神经或盆神经反射迷走神经或盆神经反射血压下降、心动过缓甚至心搏骤停血压下降、心动过缓甚至心搏骤停恶心、呕吐、返流、误吸恶心、呕吐、返流、误吸注意预防和及时处理注意预防和及时处理椎管内麻醉时更应注意椎管内麻醉时更应注意 内脏牵拉反应内脏牵拉反应结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸胸4腰腰1，但迷走神经不可能被阻滞。，但迷走神经不可能被阻滞。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸胸8骶骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。二、麻醉前病情评估及处理二、麻醉前病情评估及处理 概概 述述三大系统三大系统消化、泌尿和生殖消化、泌尿和生殖生理功能生理功能消化、吸收、代谢、排泄消化、吸收、代谢、排泄清除有害物质及致病微生物清除有害物质及致病微生物参与免疫功能参与免疫功能分泌激素调节全身的生理功能分泌激素调节全身的生理功能病变后果病变后果生理功能改变及生理功能改变及内环境内环境紊乱紊乱术前准备术前准备纠正病理生理变化，提高安全性纠正病理生理变化，提高安全性纠正贫血和低蛋白血症。纠正贫血和低蛋白血症。纠正体液、电解质、酸碱失衡。纠正体液、电解质、酸碱失衡。1.1.急腹症急腹症急腹症急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的应的临床综合征临床综合征。常见的急腹症常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。结石及异位妊娠子宫破裂等。1.急腹症急腹症病情危重，需急诊手术病情危重，需急诊手术术前检查和术前准备不足术前检查和术前准备不足注意：注意：控制感染，补充血容量和纠正水、控制感染，补充血容量和纠正水、电解质紊乱，治疗休克。电解质紊乱，治疗休克。快速的麻醉前评估及处理，选择适宜的麻醉快速的麻醉前评估及处理，选择适宜的麻醉方法，降低麻醉并发症。方法，降低麻醉并发症。2.呕吐或反流误吸呕吐或反流误吸常见的并发症和死因常见的并发症和死因饱胃饱胃预防和处理呕吐误吸。预防和处理呕吐误吸。胃排空延迟胃排空延迟？预防预防：胃管减压：胃管减压抗酸药物的使用抗酸药物的使用麻醉预案麻醉预案3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱体液丢失及水电酸碱平衡紊乱胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。术前机械性肠道准备（术前机械性肠道准备（MBP）依据血气生化，纠正内环境失衡，依据血气生化，纠正内环境失衡，维持体液平衡维持体液平衡开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。液或乳酸林格溶液。胃肠道分泌的液体量胃肠道分泌的液体量4.失血失血l消消化化道道肿肿瘤瘤、溃溃疡疡及及食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张继继发发出出血血、呕呕血血、便便血血、胃胃肠肠道道贮贮留留大大量量血血液液，失失血血量量难难以估计。以估计。l应应根根据据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等等指指标标补补充充血容量和细胞外液量。血容量和细胞外液量。l病病人人Hb100g/L，Hct30%，可可安安全全耐耐受受手手术。术。l失血量失血量=体重体重 7 g(血红蛋白下降量）血红蛋白下降量）5.心血管系统和呼吸系统并存症心血管系统和呼吸系统并存症l心血管系统：心血管系统：缺血性心脏病及心力衰竭缺血性心脏病及心力衰竭l呼吸系统：呼吸系统：呼吸功能障碍。呼吸功能障碍。1）腹腹压压过过高高，膈膈肌肌运运动动受受限限，头头低低位位或或膀膀胱胱截截石石位更显著。位更显著。2）腹部感染引起反应性）腹部感染引起反应性 胸膜炎、胸腔积液。胸膜炎、胸腔积液。3）老年人慢性肺部疾病。）老年人慢性肺部疾病。术术前前心心、肺肺功功能能评评估估，调调整整心心、肺肺功功能能至至最最佳佳状状态。态。6.如需椎管内麻醉的病人，应注意椎管内如需椎管内麻醉的病人，应注意椎管内麻醉的适应症和禁忌症。麻醉的适应症和禁忌症。l术后镇痛术后镇痛1）腹内压）腹内压肥胖、肥胖、肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤血流动力学改变：血流动力学改变：腹内压腹内压腹腔血管扩张腹腔血管扩张血压严重下降。血压严重下降。呼呼吸吸功功能能障障碍碍：腹腹压压过过高高，膈膈肌肌运运动动受受限限，头头低低位位或膀胱截石位更显著。或膀胱截石位更显著。预防预防腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药取头高位适当的辅助呼吸。取头高位适当的辅助呼吸。7.7.其他其他2）肝功能保护肝功能保护 肝功能损害肝功能损害影响麻醉药代谢、排泄影响麻醉药代谢、排泄注意：注意：肝功能的保护、防治出凝血异常肝功能的保护、防治出凝血异常切肝手术易出血，止血困难切肝手术易出血，止血困难常温下阻断肝脏循环不宜超过常温下阻断肝脏循环不宜超过20min大量输入库血大量输入库血枸橼酸中毒，低钙血症、枸橼酸中毒，低钙血症、高钾血症、酸中毒及凝血功能高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍障碍3 3）肾功能损害）肾功能损害肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。慢慢性性肾肾功功能能不不全全者者可可继继发发高高血血压压、尿尿毒毒症症、贫贫血血、低低蛋蛋白白血血症症、以以及及心心、肺肺、肝肝等等器器官官病病理理改改变变，麻麻醉醉前前应应加加以治疗。以治疗。麻麻醉醉医医师师应应熟熟悉悉各各种种麻麻醉醉药药物物和和麻麻醉醉方法对肾功能的影响。方法对肾功能的影响。4 4）妇）妇 科科 中年病人、择期手术中年病人、择期手术注意：各项检查应齐备注意：各项检查应齐备宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血充分的镇痛和良好肌松充分的镇痛和良好肌松（详见（详见28章，妇产科麻醉）章，妇产科麻醉）5 5）特殊体位）特殊体位泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。呼吸、循环的管理。手术体位手术体位(Patients position in operation(Patients position in operation）对生理功能的影响对生理功能的影响 截石位（截石位（Lithotomyposition）头低位（头低位（Trendelenburg position）第一节第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理第二节第二节腹、盆腔手术麻醉的方法腹、盆腔手术麻醉的方法第三节第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理常见腹、盆腔手术的麻醉处理腹、盆腔手术常用麻醉方法腹、盆腔手术常用麻醉方法局部麻醉：局部麻醉：局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻滞滞椎管内麻醉椎管内麻醉1.蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞2.连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞3.腰硬联合阻滞腰硬联合阻滞全身麻醉全身麻醉全麻全麻硬膜外阻滞联合麻醉硬膜外阻滞联合麻醉一、局部麻醉一、局部麻醉（local anesthesia)适应证：适应证：疝修补术、痔、输卵管结扎疝修补术、痔、输卵管结扎优优点：点：方便简单影响轻微，恢复快方便简单影响轻微，恢复快缺缺点：点：腹肌不松弛，麻醉不完善腹肌不松弛，麻醉不完善内脏牵拉反射剧烈内脏牵拉反射剧烈局麻药：局麻药：0.25%1%利多卡因利多卡因0.25%0.5%罗哌卡因罗哌卡因注注意意：局麻药中毒局麻药中毒腹横肌平面腹横肌平面（TAP）神经阻滞）神经阻滞TAPTAP阻滞在很多手术中被证明是安全、有效的，阻滞在很多手术中被证明是安全、有效的，包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切除包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。超声引导下超声引导下TAPTAP阻滞阻滞 二、椎管内麻醉二、椎管内麻醉(intraspinal anesthesia)(intraspinal anesthesia)1.蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞(spinalanesthesia)适应证：下腹、盆腔及会阴部手术适应证：下腹、盆腔及会阴部手术优优点：起效快、阻滞完善、肌松效果好点：起效快、阻滞完善、肌松效果好细穿刺针使头痛并发症减少细穿刺针使头痛并发症减少穿刺间隙：穿刺间隙：L2-3或或L3-4或或L4-5 连续腰麻阻滞可控性强连续腰麻阻滞可控性强二、椎管内麻醉二、椎管内麻醉2.硬膜外阻滞硬膜外阻滞Epiduralanesthesia优优点：点：镇痛、肌松镇痛、肌松，可控性强，不受时间限制，术后，可控性强，不受时间限制，术后镇痛镇痛缺缺点：点：休克、病情危重及广泛探查应慎用或不用休克、病情危重及广泛探查应慎用或不用实实施：施：上腹部上腹部T9-10阻滞平面阻滞平面T4-L1盆盆腔腔L2-3阻滞平面阻滞平面T8-S4强强化：化：减轻内脏牵拉反应，减轻内脏牵拉反应，二、椎管内麻醉二、椎管内麻醉3.腰腰-硬联合阻滞硬联合阻滞Combinedspinalandepiduralanesthesia适应证：适应证：下腹部、会阴及下肢手术下腹部、会阴及下肢手术优优点：点：结合两种麻醉方法的优点结合两种麻醉方法的优点3838三、全身麻醉三、全身麻醉(Generalanesthesia)优点优点l可满足所有盆腹腔手术的麻醉要求可满足所有盆腹腔手术的麻醉要求l不受手术部位和时间的限制不受手术部位和时间的限制l内脏牵拉反应小内脏牵拉反应小l可控性好可控性好给氧充分给氧充分麻醉实施麻醉实施l麻醉诱导和维持：麻醉诱导和维持：根据病人情况合理选用麻醉药物根据病人情况合理选用麻醉药物l不插管全麻不插管全麻适用于短小手术适用于短小手术谨慎呼吸道管理谨慎呼吸道管理l插管全麻插管全麻用于各类手术用于各类手术呼吸道管理方便呼吸道管理方便 三、全身麻醉三、全身麻醉(General anesthesia)(General anesthesia)适应证：适应证：手术困难者、病情危重手术困难者、病情危重硬膜外阻滞禁忌证硬膜外阻滞禁忌证方方法：法：吸入麻醉吸入麻醉（inhalationalanesthesia)静脉麻醉静脉麻醉（intravenousanesthesia)静吸复合麻醉静吸复合麻醉（balancedanesthesia）诱诱导：导：根据有无饱胃定根据有无饱胃定Sellick手法压迫手法压迫环状软骨。环状软骨。四、全麻四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉硬膜外阻滞联合麻醉1.1.实施方法实施方法 硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出现阻滞平硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出现阻滞平面后，进行全身麻醉诱导，置入喉罩或气管导管，面后，进行全身麻醉诱导，置入喉罩或气管导管，以硬膜外阻滞静脉或静吸复合维持麻醉。以硬膜外阻滞静脉或静吸复合维持麻醉。2.2.注意事项注意事项 全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠。重叠。硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药，使硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药，使麻醉过程更平稳。麻醉过程更平稳。充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全身充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全身麻醉用药均需相应减少。麻醉用药均需相应减少。3.优点优点联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降低应激联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。反应，使麻醉更平稳。减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。清醒迅速，术后躁动发生率低。清醒迅速，术后躁动发生率低。留置硬膜外导管，以便术后镇痛。留置硬膜外导管，以便术后镇痛。四、全麻四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉硬膜外阻滞联合麻醉第一节第一节腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理第二节第二节腹、盆腔手术麻醉的方法腹、盆腔手术麻醉的方法第三节第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术麻醉一、胃肠手术麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations)一、胃肠手术麻醉一、胃肠手术麻醉 特点：特点：1.以溃疡和肿瘤多见以溃疡和肿瘤多见2.合并贫血、低蛋白血症合并贫血、低蛋白血症术前纠正术前纠正Hb达达100g/L、血浆总蛋白达、血浆总蛋白达60g/L3.严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。现水、电解质及酸碱平衡紊乱。胃肠道分泌的液体量胃肠道分泌的液体量 术前准备：术前准备：（1）纠正病理生理变化）纠正病理生理变化纠正脱水、贫血、低蛋白血症纠正脱水、贫血、低蛋白血症提高耐受力减少术后并发症提高耐受力减少术后并发症（2）防止呕吐、误吸）防止呕吐、误吸常规置鼻胃管，进行胃肠减压常规置鼻胃管，进行胃肠减压病例报告病例报告1 1老年女性，老年女性，7272岁，因胃低分化腺癌拟行胃岁，因胃低分化腺癌拟行胃癌根治术。癌根治术。术前曾于术前曾于4040小时前鼻饲，禁水小时前鼻饲，禁水1212小时。小时。入室无不适主诉，监护正常。入室无不适主诉，监护正常。胃管吸引胃管吸引病例报告病例报告吸引出黄色胃内容物吸引出黄色胃内容物2000ml2000ml。起初为较稀薄，。起初为较稀薄，后较粘稠，最后需以水冲洗胃管，胃管几后较粘稠，最后需以水冲洗胃管，胃管几乎堵住。乎堵住。请示上级医生，指示充分吸引按饱胃处理。请示上级医生，指示充分吸引按饱胃处理。外科医生认为患者幽门梗阻手术准备不佳，外科医生认为患者幽门梗阻手术准备不佳，与家属交待病情，取消手术。与家属交待病情，取消手术。胃管的诱惑胃管的诱惑小小的胃管后面竟有小小的胃管后面竟有2000ml2000ml液体！液体！全麻准备三必需：麻醉机、喉镜、吸全麻准备三必需：麻醉机、喉镜、吸引器，引器，胃管吸引真必须！胃管吸引真必须！麻醉方法：麻醉方法：（1）椎管内麻醉）椎管内麻醉胃、十二指肠：胃、十二指肠：T8-9结肠右半结肠：结肠右半结肠：T11-12 左半结肠：左半结肠：T12-L1 直肠：两点上：直肠：两点上：T11-12或或T12-L1 下：下：L2-3 或或 L3-4适应证：适应证：青壮年病人降结肠和直肠手术青壮年病人降结肠和直肠手术优优点：点：骶部副交感神经同时被阻滞骶部副交感神经同时被阻滞适量镇痛、镇静药物适量镇痛、镇静药物（2）全身麻醉）全身麻醉 适应证：适应证：上腹部手术、老年人或有严重并发症上腹部手术、老年人或有严重并发症诱导：诱导：Propofol+Midazolam+Fentanyl或或Remifentanil+musclerelaxant维持：维持：Propofol+Remifentanil+musclerelaxant管理：管理：监测监测ECG、SpO2、BP、R和和UPD休克病人可行休克病人可行ABP、CVP、ABG体温监测：体温监测：小儿和老年病人小儿和老年病人麻醉管理特点麻醉管理特点l手术探查、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯和盆手术探查、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉或底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉或行局部神经阻滞；切割、吻合时麻醉深度可减行局部神经阻滞；切割、吻合时麻醉深度可减浅。浅。l根据病人术前根据病人术前HbHb、术中失血量，适当输血。出、术中失血量，适当输血。出血量在许可范围内输等量血浆代用品或血量在许可范围内输等量血浆代用品或3 3倍于倍于失血量的平衡液补充。失血量的平衡液补充。手术切口比较腔镜切口腔镜切口腔镜切口腔镜切口传统切口传统切口传统切口传统切口腹腔镜手术的特殊并发症腹腔镜手术的特殊并发症穿刺部位出血、疝、感染穿刺部位出血、疝、感染热损伤，套管针、热损伤，套管针、气腹针损伤气腹针损伤气腹有关的并发症：肾衰、气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症高碳酸血症、静脉血栓、静脉血栓、皮下气肿皮下气肿二维视野、视野局限、腹腔二维视野、视野局限、腹腔“盲点盲点”不能用手接触脏器不能用手接触脏器麻醉后注意事项麻醉后注意事项麻醉手术后应立即进行血常规、血细胞比积、麻醉手术后应立即进行血常规、血细胞比积、电解质、血气分析等检查，并依检查结果给予电解质、血气分析等检查，并依检查结果给予相应处理。相应处理。术后可能发生出血、呕吐、呃逆、尿潴留和肺术后可能发生出血、呕吐、呃逆、尿潴留和肺部并发症，须予以重视和防治。部并发症，须予以重视和防治。二、胆道手术麻醉(anesthesia for operations on biliary tract)胆道系统胆道系统二、胆道手术麻醉二、胆道手术麻醉 病人特点病人特点1.梗阻性黄疸病人：梗阻性黄疸病人：（1）反复炎性发作、梗阻性黄疽）反复炎性发作、梗阻性黄疽肝功能损害肝功能损害代谢解毒能力降低代谢解毒能力降低（2）阻塞性黄疸）阻塞性黄疸VitK吸收障碍吸收障碍凝血因子凝血因子()PT出血倾向。出血倾向。（3）血内胆红素、胆酸增多）血内胆红素、胆酸增多迷走神经张力增高迷走神经张力增高（4）易发生肝）易发生肝-肾综合征肾综合征(hepatorenalsyndrome)二、胆道手术麻醉二、胆道手术麻醉 病人特点病人特点2.2.胆道感染患者加重心绞痛的症状，注意与胆道感染患者加重心绞痛的症状，注意与缺血性心脏病的鉴别诊断缺血性心脏病的鉴别诊断3.3.胆道蛔虫症易造成呕吐误吸胆道蛔虫症易造成呕吐误吸4.4.胆囊、胆道疾病病人常伴有内环境的紊乱，胆囊、胆道疾病病人常伴有内环境的紊乱，术前应全面纠正。术前应全面纠正。术前准备术前准备1.补充补充VitK,使使PT正常正常2.术术前前给给足足量量抗抗胆胆碱碱药药物物(Atropine)，对对抗抗高高迷迷走走张力。张力。3.消炎利胆，使胆红素水平降低消炎利胆，使胆红素水平降低血清胆红素血清胆红素40mmol/L,术后肝术后肝-肾综合征肾综合征25mmol/L，再行手术安全，再行手术安全4.注意胆囊炎注意胆囊炎(cholecystitis)与心绞痛与心绞痛(anginapectoris)的鉴别诊断的鉴别诊断胆心综合征胆心综合征是指是指胆道系统疾病胆道系统疾病（胆囊炎胆囊炎、胆结石胆结石）等，并通）等，并通过神经反射引起过神经反射引起冠状动脉冠状动脉收缩，导致冠状动脉供收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛心绞痛、心、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。发生机制发生机制1.心脏受心脏受T28脊神经支配，而胆囊、胆总管受脊神经支配，而胆囊、胆总管受T49脊神经支配，二者在脊神经支配，二者在T45脊神经处存在交叉。脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T45神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。脏活动失调。2.胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。麻醉方法麻醉方法 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查胆囊切除、胆总管探查 T T8-9 8-9,阻滞平面控制在胸阻滞平面控制在胸412412 全身麻醉：全身麻醉：肥胖、再次胆道手术、老年肥胖、再次胆道手术、老年或有严重心血管疾病者或有严重心血管疾病者 术前纠正：术前纠正：水、电解质、酸碱平衡、水、电解质、酸碱平衡、营养不良、贫血、低蛋白血症营养不良、贫血、低蛋白血症 麻醉管理特点：麻醉管理特点：（1）预防和及时处理胆）预防和及时处理胆-心反射心反射胆心反射：胆心反射：刺激胆囊，导致心动过缓、反射性冠刺激胆囊，导致心动过缓、反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时血压状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时血压下降，甚至心搏骤停。下降，甚至心搏骤停。发生机理：发生机理：胆囊壁内胆囊壁内内脏神经内脏神经感觉纤维受到刺激，感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢交感低级中枢(迷走神经脊核迷走神经脊核)，释放冲动再经过，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。处理：处理：Lidocaine局部表面麻醉、腹腔丛阻滞、局部表面麻醉、腹腔丛阻滞、全麻加深麻醉。出现心动过缓、全麻加深麻醉。出现心动过缓、BP下降时用下降时用Atropine、Ephedrin纠正，必要时终止手术刺纠正，必要时终止手术刺激。激。麻醉管理特点：麻醉管理特点：（2 2）注意凝血机制紊乱（纤维蛋白溶酶活性增强，）注意凝血机制紊乱（纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解），如有异常渗血，及时检查，必纤维蛋白溶解），如有异常渗血，及时检查，必要时抗纤溶药物治疗。要时抗纤溶药物治疗。（3 3）禁用对肝肾有损害的药物氟烷、甲氧氟）禁用对肝肾有损害的药物氟烷、甲氧氟烷。烷。（4 4）保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止低）保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止低BPBP。（5 5）保持血流动力学的稳定保持血流动力学的稳定 （6 6）急性化脓性胆管炎的处理急性化脓性胆管炎的处理 胆总管结石和胆总管结石和内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术十二指肠乳头括约肌切开术（EST）麻醉后注意事项麻醉后注意事项术后应密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿术后应密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重，持续鼻管吸氧，直至病情稳定。按时检比重，持续鼻管吸氧，直至病情稳定。按时检查血红蛋白，血细胞比积及电解质，动脉血气查血红蛋白，血细胞比积及电解质，动脉血气分析，根据检查结果给予调整治疗。分析，根据检查结果给予调整治疗。危重病人和感染中毒性休克未脱离危险期者，危重病人和感染中毒性休克未脱离危险期者，麻醉后应送术后恢复室或麻醉后应送术后恢复室或ICUICU进行严密监护治疗，进行严密监护治疗，直至脱离危险期。直至脱离危险期。三、胰腺手术麻醉（Anesthesia for pancreas surgery)三、胰腺手术麻醉三、胰腺手术麻醉特点特点（1）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱，营养不良。体质衰弱，营养不良。（2）手术范围广、时间冗长、创伤大，要）手术范围广、时间冗长、创伤大，要求肌松完善，术野安静。求肌松完善，术野安静。（3）胰岛）胰岛细胞瘤细胞瘤-低血糖症。低血糖症。胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术三、胰腺手术麻醉三、胰腺手术麻醉 术前准备术前准备加强支持治疗加强支持治疗高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱维生素维生素K治疗，使治疗，使PT接近正常。接近正常。监测血糖，备胰岛素监测血糖，备胰岛素(insulin)带入手术室带入手术室麻醉方法麻醉方法硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选 T T10-1110-11，术中严密监测血糖，术中严密监测血糖全麻：胰头或壶腹周围癌手术全麻：胰头或壶腹周围癌手术硬膜外加全麻硬膜外加全麻:改善肌松、减轻肝脏负担改善肌松、减轻肝脏负担 术中术中 1.1.避免损害肝脏的药物避免损害肝脏的药物 2.2.积极调整麻醉深度积极调整麻醉深度 3.3.加强呼吸管理加强呼吸管理 4.4.保持循环稳定保持循环稳定麻醉管理特点麻醉管理特点 l要求肌松完善要求肌松完善 l注意输血补液，防止低血容量和低注意输血补液，防止低血容量和低HctHctl胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)(myocardial depressant factor)，抑制心肌收，抑制心肌收缩力缩力,引起循环衰竭，应注意预防。引起循环衰竭，应注意预防。l胰岛素瘤术中监测血糖，防止胰岛素瘤术中监测血糖，防止CNSCNS损害，避免盲损害，避免盲目输糖。目输糖。胰岛素瘤胰岛素瘤WhippleWhipple三联征表现，三联征表现，即：即：1.1.低血糖症状、低血糖症状、2.2.昏迷及精神神经症状，昏迷及精神神经症状，3.3.空腹或劳动后易发作。空腹或劳动后易发作。l麻醉管理：麻醉管理：1.1.全麻或硬膜外麻醉全麻或硬膜外麻醉2.2.血糖的管理：胰岛素瘤术中监测血糖，防血糖的管理：胰岛素瘤术中监测血糖，防止止CNSCNS损害，避免盲目输糖。损害，避免盲目输糖。四、肝手术麻醉四、肝手术麻醉(Anesthesia for liver surgery)肝脏的血供肝脏的血供成人正常的肝血流约为成人正常的肝血流约为1500ml/min1500ml/min肝动脉占肝动脉占25%-30%25%-30%，但供氧量为但供氧量为45%-50%45%-50%门静脉占门静脉占70%-75%70%-75%，但供氧量为但供氧量为50%-55%50%-55%1.肝手术病人的特点与麻醉前准备肝手术病人的特点与麻醉前准备麻麻醉醉关关键键：控控制制失失血血和和保保护护肝肝功能功能麻麻醉醉要要求求：良良好好的的肌肌松松，充充分分暴露暴露改改善善肝肝功功能能：高高糖糖、低低脂脂肪肪、多维生素多维生素腹腹 水水：补补充充白白蛋蛋白白，纠纠正正贫血和电解质紊乱贫血和电解质紊乱凝凝血血障障碍碍：补补充充VitKVitK，输输FFPFFP，补充凝血因子，补充凝血因子 2.麻醉方法麻醉方法硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面手诊断明确、手术局限的肝表面手术或术或 肝左叶切除术肝左叶切除术全麻：全麻：切除范围大，特别是肝右叶手术切除范围大，特别是肝右叶手术避免应用对肝功能有明显影响的药物，其他麻避免应用对肝功能有明显影响的药物，其他麻醉药和辅助药应酌情减量。醉药和辅助药应酌情减量。全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物 原则：诱导以静脉麻醉为主原则：诱导以静脉麻醉为主 维持以吸入麻醉为主维持以吸入麻醉为主 药物：药物：PropofolPropofol、FentanylFentanyl 不用不用KetamineKetamine和和EtomidateEtomidate 选择选择AtracuriumAtracurium、VecuroniumVecuronium麻醉处理原则：麻醉处理原则：（1 1）麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。）麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。常温下阻断门静脉和肝动脉常温下阻断门静脉和肝动脉 阻断时间：阻断时间：不超过不超过20min20min 阻断前输液：胶体阻断前输液：胶体500 l 000ml500 l 000ml、晶体、晶体500ml,500ml,泵注多巴胺泵注多巴胺4 8ug/(kgmin)4 8ug/(kgmin)阻断和开放：阻断和开放：ABPABP、CVPCVP、ABGABG、BSBS、UPD UPD 开放阻断钳缓慢：开放阻断钳缓慢：以免增加心脏负担致以免增加心脏负担致心衰心衰 阻断前：地塞米松阻断前：地塞米松或乌司他丁减轻肝缺或乌司他丁减轻肝缺血再灌注损伤血再灌注损伤（2 2）防止长时间低血压及缺氧。）防止长时间低血压及缺氧。麻醉管理特点：麻醉管理特点：（3 3）输血准备：）输血准备：开放上肢静脉输液通路，充分评估开放上肢静脉输液通路，充分评估失血量，准备充足血源。失血量，准备充足血源。术中：下腔静脉受压、误伤术中：下腔静脉受压、误伤 肝断面创伤大、止血困难，出血量多肝断面创伤大、止血困难，出血量多 氩气刀切肝，可减少手术失血氩气刀切肝，可减少手术失血（4 4）低中心静脉压）低中心静脉压(LowCVP)(LowCVP)麻醉技术麻醉技术 采取下列步骤控制中心静脉压（采取下列步骤控制中心静脉压（CVPCVP）在）在0 05 5 cmH2OcmH2O水平：水平：头部抬高头部抬高10101515；在肝叶切在肝叶切除前以除前以1 12 mlkg2 mlkg-1-1hh-1-1控制输液；控制输液；0.01%0.01%硝酸硝酸甘油微泵静注，术中尿量甘油微泵静注，术中尿量30 ml/h30 ml/h时单次静脉注时单次静脉注射呋塞米射呋塞米10 mg10 mg。（5 5）肝包囊虫病：）肝包囊虫病：囊液腹腔污染致过敏性休克。囊液腹腔污染致过敏性休克。五、门脉高压症和脾切除术麻醉五、门脉高压症和脾切除术麻醉9393门静脉门静脉门脉高压症门脉高压症 门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。门静脉压力正常值脉系统。门静脉压力正常值约在约在1324cmH2O(1.272.35kPa)间间门静脉压力门静脉压力超过超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现出时可表现出一系列临床症状称一系列临床症状称门脉高压症门脉高压症。多数病人有肝硬。多数病人有肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张。食道胃底静脉曲张。门脉高压症和脾切除病人的特点与麻醉前准备门脉高压症和脾切除病人的特点与麻醉前准备病理生理改变为：病理生理改变为：1.肝硬化及肝功能损害肝硬化及肝功能损害血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴留和腹水。留和腹水。2.持续门脉高压持续门脉高压脾大、脾亢脾大、脾亢Plt减少、贫血、出血倾向。减少、贫血、出血倾向。肾功能下降肾功能下降少尿、氮质血症。少尿、氮质血症。侧枝循环形成侧枝循环形成食道下段、胃底食道下段、胃底V；腹壁、脐周腹壁、脐周V；直肠、肛周直肠、肛周V曲张。曲张。门脉高压症手术危险性门脉高压症手术危险性肝功能受损程度，腹水程度，食管静肝功能受损程度，腹水程度，食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。9898 门脉高压手术适应症门脉高压手术适应症l主要取决于主要取决于肝功能受损程度肝功能受损程度l一般肝功能一般肝功能、级可予以手术级可予以手术l级病人不宜手术级病人不宜手术l手术方式有：脾切除、脾手术方式有：脾切除、脾-腔或脾腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎脉结扎术前准备术前准备1.1.黄黄 疸疸 指指 数数 大大 于于 40u40u；血血 清清 胆胆 红红 素素 大大 于于20.5mol/L20.5mol/L；血血浆浆总总蛋蛋白白量量小小于于50g/L50g/L；白白蛋蛋白白 小小 于于 25g/L25g/L；A/GA/G小小 于于 0.80.8；GPTGPT、GOTGOT大大 于于100u;100u;溴溴磺磺酞酞钠钠（BSPBSP）潴潴留留试试验验大大于于15%15%；吲吲哚哚氰氰绿绿（ICGICG）消消失失率率小小于于0.080.08。则则麻麻醉醉的的危危险险系系数数明明显显增增高高。糖糖耐耐量量试试验验中中，如如9012090120分分钟钟值值高高于于6060分分钟钟值值，提提示示肝肝细细胞胞储储备备力力明明显显低低下下，麻醉手术死亡率极高。麻醉手术死亡率极高。2.2.增增加加肝肝糖糖原原，修修复复肝肝功功能能，减减少少蛋蛋白白代代谢谢：给给高高糖糖、高高热热量量、适适量量蛋蛋白白质质及及低低脂脂肪肪饮饮食食，必必要时可静滴葡萄