腰椎间盘突出症诊治12.pptx

1腰椎间盘突出症诊治进展九龙坡区第一中医院骨科罗国强23病人腰痛病人腰痛医生头痛医生头痛4 腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53%,在重劳动者中占64%,腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10%15%,占因腰痛住院治疗者25%40%。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步567一、定义8 腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。910t椎间盘通常包括三个部分：软骨板；纤维环；髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。1112131415 椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复。16二、病 因17 腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：一是内在因素，主要是退变，二是外在因素，主要是损伤损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。18u腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。19l在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。20男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重有关。21 在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。22三、椎间盘突出的类型23 腰椎间盘突出有90%以上发生在腰4-5和腰5骶1。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。24 突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。25椎间盘破裂病理分型：u膨出型纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.u理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。26n突出型突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。27u脱出型脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。要微创介入或手术治疗。28u游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。综合征，此型常需手术治疗。29303132中医分型1.寒湿痹阻证：多无明显外伤史，且多说不出发病原因，系逐渐感腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。2.血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。333.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。34四、临床表现、体征、影像学表现353637脊神经出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图u颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。38那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？l如L4/5椎间盘椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神经神经。39（一）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。40(二二)下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰发生在腰4、5和腰和腰5骶骶1椎间隙，而坐骨神经椎间隙，而坐骨神经正是来自腰正是来自腰4、5和骶和骶1-3神经根，所以腰椎间神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。41疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；424、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。43(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）44454647（四）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。4849（五）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。50腰椎间盘突出症的阳性体征(1）脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋转各为30度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动.51(2）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（3）腱）腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰失和亢进。腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶骶1椎间盘突出椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。52(4)直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。5354(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。阳性。（7）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。牵拉放射疼痛为阳性。（8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。而出现腰及下肢疼痛为阳性。（9）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。（10）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。即为阳性。55影像学检查影像学检查u临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、线片、CT片、片、MRI及椎管特殊造影等。及椎管特殊造影等。56X线平片检查线平片检查u平片表现：（平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间）椎管内或椎间孔见游离骨块影。孔见游离骨块影。uX线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。5758CT表现：表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。59CT正常表现 60椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型）61椎间盘膨出（较严重，向后有突出）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）6263uCT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。64MRI检查检查 u（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和和T2WI上髓核信号均降低，上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。上或下方层面的椎管内有块状影。65666768697071MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。72uX线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导选、指导CT和和MRI扫描定位均有一定的价值。扫描定位均有一定的价值。u CT及及MRI检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增生等方面关节骨质增生等方面CT优于优于MRI；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较也较MRI准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于优于CT；当；当椎间隙较窄时，椎间隙较窄时，CT确定有无椎间盘突出远不如确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感；敏感；MRI矢状面矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较CT优越。在优越。在MRI与与CT上均可见上均可见Schmorl结节，前者的发现率较高，但横轴位上观结节，前者的发现率较高，但横轴位上观察察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变，结节数目及边缘骨硬化等改变，CT较较MRI显示清楚。在腰显示清楚。在腰椎间盘突出症诊断方面，椎间盘突出症诊断方面，CT和和MRI均发挥了较大作用，均发挥了较大作用，MRI因其不受因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检检查。查。uX线平片、线平片、CT和和MRI各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情况，选择合适的检查方法。况，选择合适的检查方法。73五、治疗74 大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。75非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。76但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。77（一）非手术治疗 非手术疗法有：（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。78 卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。7980（2 2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的,机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是L DH 治疗方法中最基本,并且应列为首要的一步。特别是早期病人。（3 3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。8182（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。（5）可同时配合热敷、理疗。83（6）中药治疗1.寒湿痹阻证独活寄生汤加减：独活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、细辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防风12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全虫粉6克（吞服）、炙甘草6克、当归12克、芍药15克等。疼痛较剧者，可加制川乌9克、制草乌9克、白花蛇15克等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己10克、薏苡仁30克、苍术12克以祛湿消肿。842.血瘀气滞证活血镇痛汤加减（院内方）：防风12克、连翘12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、红花10克、当归12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、没药6克、灵脂9克(炒)香附15克、牛膝15克、地龙10克等。3.湿热痹阻证大秦芄汤加减秦芄15克、独活12克、当归12克、白芍12克、地龙12克、羌活10克、防风12克、白芷10克、黄芩12克、白术12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。854.肝肾亏虚证肾阳虚型右归饮加味：熟地30克、山药(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹参15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龙12克等。肾阴虚型左归饮加减：熟地18克、山药12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹参15克、松节30克、全蝎6克、地龙12克、墨旱莲15克、女贞子15克等。86（二）手术治疗1、常规腰椎间盘摘除术；2、腰椎间盘突出症的微创治疗；3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体的运用；87中老年常见病之一19341934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。88常规腰椎间盘摘除术常规腰椎间盘摘除术u 此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗开窗”式髓式髓核摘除术。核摘除术。89手术适应证手术适应证(1)(1)腰椎间盘突出症病史超过半年，经过腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；常复发且疼痛较重者；(2)(2)首次发作的腰椎首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；膝侧卧位，甚至跪位；(3)(3)出现单根神经麻出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；痹或马尾神经受压麻痹；(4)(4)患者中年，病患者中年，病史较长，影响工作和生活；史较长，影响工作和生活；(5)(5)椎间盘突出椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。90术前处理 术前定位最为重要。一般说来，根据详细的检查（包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明显等），就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。结合影像学检查进一步判断。91各腰椎间盘突出的体征各腰椎间盘突出的体征 92术前应常规摄术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，可有助于诊断。此外，X线片还可显示线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。的高度，可作为手术时定位的依据。93病人在术后需要卧床病人在术后需要卧床2 24 4周左右，术前应重周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。术后排便的困难。一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。的应配血备用。94u体位：采用俯卧位，俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙 95u在后腰作纵形皮肤切口 u 拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带 96u扩大椎板间隙 u切除黄韧带 97u显露硬脊膜和神经根 u拉开神经根，显露突出的椎间盘 98u切开突出的椎间盘 u用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织 99术后处理1、术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，达到有效的压迫止血；并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。2、排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿；不得已时才导尿。3、观察病人术后引流情况：量、色1004、术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息24周，以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。5、出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜避免重体力劳动。101微创治疗化学髓核溶解术；经皮穿刺髓核切除术；经皮激光椎间盘切除术；后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）；射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。102后路内窥镜下椎间盘切除术（后路内窥镜下椎间盘切除术（MEDMED）103近年来，外科技术趋向微创化，即将医源近年来，外科技术趋向微创化，即将医源性的创伤尽可能减少到最低程度以期获得性的创伤尽可能减少到最低程度以期获得更加理想的疗效，更加理想的疗效，MEDMED是治疗腰椎间盘突出是治疗腰椎间盘突出症是其中一种微创手术方法，是症是其中一种微创手术方法，是2020世纪世纪9090年代中期发展起来的并已成功应用于临床。年代中期发展起来的并已成功应用于临床。我国近我国近6 6年来也逐渐开展了此手术。年来也逐渐开展了此手术。104与开放式手术相比，与开放式手术相比，MEDMED优点在于它的微创性。优点在于它的微创性。该术式优点：（该术式优点：（1 1）切口更小，出血更少，路）切口更小，出血更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；（2 2）视野放大）视野放大1515倍，不易损伤神经根、硬膜倍，不易损伤神经根、硬膜囊等；（囊等；（3 3）能同时行椎间盘切除和神经根管）能同时行椎间盘切除和神经根管扩大，最彻底解除压迫；（扩大，最彻底解除压迫；（4 4）仅切除极少椎）仅切除极少椎板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。定性。105MEDMED亦存在一定的局限性：（亦存在一定的局限性：（1 1）定位错误；）定位错误；（2 2）对器械使用问题；（）对器械使用问题；（3 3）解剖变化的影响；）解剖变化的影响；（4 4）器械本身问题。）器械本身问题。MEDMED作为一种新的微创技术尚需在实践中不断作为一种新的微创技术尚需在实践中不断改良和完善。改良和完善。106腰椎间盘切除椎间融合内固定术腰椎间盘切除椎间融合内固定术椎间盘假体的运用椎间盘假体的运用107椎间盘切除、椎体间融合术椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。理论恢复椎间主要手段之一。理论恢复椎间隙高度隙高度,同时行贯穿三柱的椎弓同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。根内固定。108109110 近年来，人工椎间近年来，人工椎间盘（盘（ADR）发展迅速，）发展迅速，能否通过内窥镜系统行能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研人工髓核的植入也是研究的热点。究的热点。111腰椎间盘突出症诊治的误区 腰部疼痛患者中，腰椎间盘突出占1/2，其中社会中有80%人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题，甚至形成一些误区。1121、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，在查不清病因的情况下去做CT或MRL，而并不具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费。1132、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘纤维环向椎管内膨而未破裂，突出则是纤维环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。1143、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘脱出患者，才考虑手术治疗。有“突出”就“开刀”的做法不可取，手术也不是万能的，并不是一做就好，而具有一定的风险性。1154、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药到病除。116Thankyouforyourattention!117