颅脑损伤护理学.pptx
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1、前言 随着科技的发达,人类在更高、更快的追求中,享受着现代文明带来的舒适与便捷,但同时我们还面临着更多的交通意外、工伤事故等,人类也正遭各种各样的伤害 平时和战时均常见。平时多发生于交通事故、坠落、跌倒等所致,战时则多因火器伤造成。常与身体其他部位损伤复合存在。仅次于四肢伤,但其死亡率、致残率高,居身体各部位损伤之首。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。颅脑损伤方式 直接损伤:加速性损伤 着力伤(coup injury)减速性损伤着力伤+对侧的对冲伤 (contrecoup injury)挤压性损伤 两个不同方向同时作用头部 间接损伤(传导):双足或臀部着力传导-颅底骨折和脑损伤挥鞭伤延髓及颈髓连接部
2、创伤性窒息(traumatic apnea)临床实际中可能多种损伤方式相继发生,也可能单一方式发生。加速性损伤 运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。减速性损伤 运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外,常在着力的对侧形成对冲伤,如坠落和跌伤。大脑前下部,额颞叶对冲伤钝挫伤,蛛网膜下腔出血(大体)挤压性损伤 两个不同方向的外力同时作用于头部,使颅骨变形致伤。挥鞭伤 当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。创伤性窒息 胸部挤压-胸腔压力升高-上腔静脉逆行传递-上胸、肩颈、头面皮肤
3、和粘膜、脑组织弥漫点状出血颅脑损伤伤情分类格拉斯哥昏迷分级计分glasgow coma scale,GCSGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分,作为判定伤情的依据。轻型:13-15分,伤后昏迷时间20分钟;中型:9-12分,伤后昏迷在20分钟至6小时;重型:3-8分,伤后昏迷6小时,或在伤后24小时内意识恶化并 昏迷6小时以上。格拉斯哥昏迷计分(GCS计分)睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答不当4定位反应5刺痛睁眼2言语错乱3屈曲反应4不睁眼1言语难辨2过屈反应3不语1过伸反应2无反应1颅脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底
4、骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外、下血肿,脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤 头皮解剖示意图血管多且被结缔组织包绕固定,如断裂不易回缩,故出血多。又叫腱膜下层,疏松,出血与感染易扩散头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致。血肿类型皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)头皮血肿临床特点血肿类型临床特点及处理措施皮下血肿 比较局限,无波动感。周边较中心区硬,有时可误认为凹陷性骨折,X线片可鉴别。一般不需处理,数日后自行吸收帽状腱膜下血肿 因帽状腱膜
5、下层疏松,血肿易扩展蔓延全头,血肿范围广,张力低,波动感明显(波动帽子)。小儿及体弱者易休克或贫血。较小者加压包扎,自行吸收。较大者,消毒穿刺抽吸再加压包扎。感染者切开引流。骨 膜 下 血 肿 血肿不超过颅缝,张力高,大者有波动感,常伴有颅骨骨折。处理原则同上相仿,但对于合并颅骨骨折者不宜强力加压包扎,防止血液经骨缝流入颅内导致硬膜外血肿。护理措施1.减轻疼痛:早期冷敷,24-48h热敷;2.并发症的护理:观察有无颅内压增高表现;3.健康教育:休息,用药,及时就诊;钝器所致头皮裂伤钝器所致头皮裂伤锐器所致头皮裂伤锐器所致头皮裂伤 护理措施1.伤口护理:渗血、感染;2.病情观察:合并颅骨骨折和脑
6、挫伤;3.预防感染:无菌操作,发热,局部化脓,抗生素;4.其他护理措施头皮撕脱伤 护理措施1.伤口和皮瓣护理:渗血、坏死、感染;植皮区避免受压;2.抗休克护理:及早发现休克现象;静脉通道、补液;出入量、尿量、脉搏、呼吸、血压、CVP变化等;3.其他护理措施颅骨骨折(fracture of the skull)颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身,而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。(骨折部位)线型骨折与凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折(骨折形态)开放性与闭合性骨折(骨折与外界是否相通即创伤性质)颅骨骨折形成机制颅盖骨折(fracture
7、of skull vault)线性骨折:发生率最高,可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片或CT骨窗相可确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿,特别是骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗,仅需卧床休息,对症止痛。凹陷骨折:可触知凹陷区,压迫脑功能区,可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT骨窗相(了解凹陷深度、范围,有无脑损伤)。单纯线性骨折Fracture of Cranial Vault 凹陷骨折CT凹陷骨折手术处理手术指征:凹陷深度1cm;位于重要的功能区;骨折片刺入脑内;骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性瘫痪者。非功能区的轻度凹陷骨折,或无脑受压症状的
8、静脉窦处凹陷骨折,不应手术。凹陷骨折的手术方式 骨折撬起复位骨折撬起复位骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后 骨瓣取下骨瓣取下整复,颅整复,颅骨成形骨成形2。3颅骨骨折凹陷骨折 护理措施1.病情观察:头痛、呕吐、生命特征异常、意识障碍等颅内压增高症状,硬膜外血肿。偏瘫、失语、视野缺损等,提示凹陷性骨折压迫脑组织。2.并发症的护理:硬膜下血肿;癫痫;颅内压增高和脑疝3.健康教育:颅骨缺损患者注意事项颅底骨折(fracture of skull base)多由颅盖骨折延伸而来,绝大多数为线形骨折。临床表现:1。耳鼻出血或脑脊液漏;2。脑神经损伤;3。皮下或粘膜下瘀血斑。分为:颅前
9、窝骨折 颅中窝骨折颅后窝骨折筛板和视神经管筛板和视神经管颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)骨折累及额骨水平部(眶顶)及筛骨。鼻出血脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下瘀血引起“熊猫眼”或“眼镜”征。常伴有嗅神经损伤。CT可提示颅内积气颅中窝骨折(fracture of middle fossa)脑脊液耳漏(累及颞骨岩部,如果鼓膜未破,可沿耳咽管流入鼻腔导致鼻漏。)鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨,经蝶窦)颅神经损伤(-):面、听。骨折线居内侧,可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经。偶尔伤及颈内动脉,造成颈内动脉-海绵窦漏
10、或致命性鼻出血。颅中窝骨折搏动性突眼颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)累计岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血(Battle征)或咽后壁粘膜下瘀血可出现颅神经损伤(少见,、)Battle征征 诊断、治疗主要靠临床表现,X线、CT可协助诊断。治疗:颅底骨折如为闭合性,骨折本身无须特殊处理,合并脑脊液漏时,须预防颅内感染,忌堵塞或冲洗,不做腰穿。头高位卧床休息,避免用力咳嗽、打喷嚏和撸鼻涕。CSF漏1-2周自愈,超过1个月则应手术修补硬脑膜。碎骨片或血肿压迫视神经导致视力减退者,应争取12小时内行视神经探查减压术。护理措施1.病情观察:脑脊液漏,颅内感染。
11、2.脑脊液漏的护理:2.1.鉴别脑脊液;2.2.体位;2.3.局部清洁消毒;2.4.预防脑脊液逆流;2.5.用药护理3.颅内低压综合征的护理:3.1.原因;3.2.表现;3.3.护理 护理措施4.心理护理:5.健康教育:剧烈头痛、频繁呕吐、发热、意识模糊等及时就诊脑损伤brain injury 分类:按脑损伤发生的时间和机制:原发性脑损伤-继发性脑损伤按脑与外界是否相通:开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤脑震荡(cerebral concussion)脑震荡为外伤后即刻发生的短暂意识障碍和近事遗忘。发生机制:脑干网状机构受损的结果。传统观念:脑震荡仅是中枢神经系统暂时性的功能障碍,无可见
12、的器质性损害。近年来研究发现:受损部位的神经元线粒体、轴索肿胀,间质水肿,脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度增高。有学者观点:脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。临床表现:短暂意识障碍,伤后立即昏迷30min。自主神经核脑干功能紊乱表现。醒后伴有逆行性遗忘。可有头痛、头晕、乏力、耳鸣、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。神经系统查体无阳性体征。腰椎穿刺,颅内压和脑脊液均在正常范围。CT检查无异常发现。治疗:不需要特殊治疗。卧床休息5-7天,酌情使用镇静、镇痛药物,多数病人在2周内恢复正常,预后良好。护理措施1.镇静镇痛:2.心理护理:预后,焦虑 疏导,信心3.病情观察:合并颅脑损伤;4.健康教育:睡眠,
13、休息,营养脑挫裂伤系外力造成的原发性脑器质性损伤,可发生在着力部位,也可在对冲部位。病理:软膜撕裂,严重者深部的白质挫碎、破裂、坏死,局部出血。显微镜下可见脑组织出血,神经元胞质空泡形成,核固缩、破碎、溶解,轴突肿胀、断裂,髓鞘崩解,胶质细胞变性肿胀,细胞外间隙水肿。Contusion and laceration临床表现1。意识障碍 最突出的症状之一。持续时间长短不一,与脑损伤的轻重有关。2。头痛、恶心、呕吐 常见的症状,12周内明显。3。生命体征 轻度和中度脑挫裂伤患者变化不明显。严重者出现血压升高,脉搏徐慢,呼吸深慢。4。局灶症状和体征 运动区损伤出现对侧偏瘫,言语中枢损伤导致失语等。额
14、叶和颞叶前端等“哑区”损伤可无明显的局灶症状或体征。脑挫裂伤的诊断根据外伤史、临床表现和体征,多可诊断。CT检查:了解脑挫裂伤的部位、范围、脑室受压情况、中线结构移位情况等。MRI检查 对于小灶的挫裂伤的显示优于CT。腰椎穿刺 可测定颅内压,释放血性脑脊液,缓解临床症状。对于颅内压明显增高的患者,腰穿应慎重或禁忌。脑挫裂伤的治疗及预后严密的观察病情 密切观察瞳孔、意识、生命体征、肢体活动的变化,必要时行颅内压监护或复查颅脑CT。一般处理 1。体位:抬高床头1530但昏迷患者,取侧卧位或侧俯位。2。保持呼吸道通畅 3。营养支持 4。躁动和癫痫的处理 5。高热的处理 6。脑保护、促苏醒和功能恢复的
15、治疗 巴比妥类药物、神经节甘酯、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物及高压氧治疗,运动疗法 针灸疗法(醒脑开窍针法)防止脑水肿或脑肿胀手术治疗 下列情况可考虑手术 1。继发性脑水肿严重,脱水治疗无效,病情日趋恶化。2。颅内血肿清除后,颅内压无明显缓解,脑挫裂伤区继续膨出,而又除外颅内其他部位血肿。3。脑挫裂伤灶或血肿清除后,伤情一度好转,以后又恶化出现脑疝。手术方式:脑挫裂伤灶清除术、额极或颞极切除、颞极下建议或骨瓣切除减压等。预后与下列因素有关:脑损伤部位、程度和范围;有无脑干或下丘脑损伤;是否合并其他脏器损伤;年龄;诊治是否及时恰当。护理评估1.健康史:1.1.一般情况;1.2.外伤史;1.3.既往
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