内科学-冠状动脉粥样硬化.pptx
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1、1护 理 措 施一般护理一般护理一般护理一般护理1病情观察病情观察病情观察病情观察2用药护理用药护理用药护理用药护理3心理护理心理护理心理护理心理护理4健康指导健康指导健康指导健康指导 52(一)一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动,不稳定型心绞痛病人,应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅,避免用力排便。3(二)病情观察u注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。u密切监测生命体征及心电图变化。u观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。4(三)用药护理u硝酸甘油0.30.6mg舌下含化,12min起效,或硝酸异山梨酯510m
2、g舌下含化,25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降,面红及心悸等不良反应。5(四)心理护理 专人守护病人,给予心理安慰,增加安全感。指导病人采取放松技术,缓解焦虑和恐惧。6护理评价病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划,主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。7健康指导l疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药,学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。l生活指导 嘱病人生活要有规律,保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食,戒烟。适当运动,控制体重,减轻精神压力。8预后大多数心
3、绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作,且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险,尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。9 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction,MI)10概念:是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛,发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。11急性心梗仍然严重威胁生命急性心梗仍然严重威胁生命 每年有每年有110110万心梗新发病例万心梗新发病例(65(65万为首次发作万
4、为首次发作,45,45万为复发心梗万为复发心梗)每年有每年有8383万次心梗住院万次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020万例万例 每每2929秒即发生秒即发生1 1例心梗例心梗,每分钟即有每分钟即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美国国危险危险因素因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化心心梗梗心室心室重构重构心室心室扩大扩大心衰心衰终末期终末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告1.ACC/AHA的官方数据是每年新发病例90万,每年死亡病例20万。2.J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.12中国急性心梗流行现状中国急性心梗流
5、行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 万例万例40 40 万例万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料,健康报 2002年7月24日。13一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞,侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降,冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加,冠状动脉供血不足。病因和发病机理14促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活
6、动,情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者15一、冠状动脉病变 LAD:前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX:高侧壁、膈面(左优型)右冠状动脉(RCA):膈面(右优型)、后间隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脉主干16冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓(96%)病病 理理17二、心肌病变 冠状动脉闭塞后:20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死;间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解,形成肌溶灶,肉芽组织形成1-2周开始吸收,逐渐纤维化6-8周形成瘢痕18血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、
7、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭(Killip分级)级 无明显心衰 级 左心衰,肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理19临床表现 先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力,胸部不适,活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。及时处理先兆症状,可使病人避免发生心肌梗死。20症状症状 1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发
8、热、心动过速 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上恶心、呕吐、上腹胀痛腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见,尤其室性最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞早搏;房室传导阻滞215.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未在疼痛期间未必是休克。休克约必是休克。休克约20%,20%,主要为心主要为心肌广泛坏死肌广泛坏死40%40%,心排血量急剧,心排血量急剧下降所致下降所致6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰主要是急性左心衰竭。竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生生肺水肿肺水肿22体征:1.心率增快、心脏扩大2.心尖区S1低钝,出现S3、S43.10-20%病人
9、在起病2-3天出现心包摩擦音;二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音4.紫绀5.双肺湿罗音23一、心电图:有Q波心肌梗死(一)、特征性改变1.宽而深的病理性Q波:面向心肌坏死区导联2.ST段增高呈弓背向上型3.T波倒置心电图及实验室检查24 心肌梗死的心电图演变2526 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图27(二)、动态性改变1.超急性期:起病后数小时内;无异常/高尖T波2.急性期:数小时后,ST-T成单向曲线;R波降低,出现病理性Q波3.亚急性期:数日至2周。ST回到基线,T平坦或倒置。4.陈旧期:数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查28三、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限
10、前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF29二、实验室检查1.血液检查:WBC,中性粒细胞增多,ESR增快2.心肌坏死标记物增高:肌钙蛋白T/I(特异性增高);肌红蛋白(出现最早);肌酸激酶同工酶(CK-MB)(反应梗死范围);血、尿肌红蛋白增高心电图及实验室检查30心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk31血清心肌酶及坏死标记物水
11、平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化32心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化33 新的AMI诊断指南:心肌损伤标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1)新出现的病理性Q波 2)ST-T动态改变 3)典型胸痛症状 4)心脏冠脉介入治疗后 34心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高35一、心绞痛二
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