胆结石患者围术期的护理进展探析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：陈丽娜（1993），女，汉族，浙江温州人，大专，研究方向为普外护理。-103-胆结石患者围术期的护理进展探析 陈丽娜 浙江省温州市人民医院，浙江 温州 325000 摘要：摘要：胆结石是指胆囊或胆管中形成的硬化结构，多由胆汁中的胆固醇、胆盐、钙盐和其他物质组成。胆结石可的大小和形状不一，可如沙粒状，或如高尔夫球状。胆结石是胆囊疾病的常见类型，患者多表现为疼痛剧烈、呕吐、恶心等症状。开腹手术以及腹腔镜胆囊切除术是治疗胆结石的主要术式，且以后者最为常用，其具有微创性、精准度高和术后康复效率快等优势，可获得较高的手术成功率。基于此联合护理干预可确保手术整体疗效，降低术后并发症率，且能尽量缩短术后的康复周期，以此提升术后的远期生活质量，最大化赢得患者满意。围术期护理是指在整个手术流程中，加用系统化、规范化、细致性的护理措施，进而保证围术期安全。这一概念已被广泛认可并应用于许多其他外科手术，但目前针对胆结石患者的护理措施的研究结论并不一致，一系列有针对性的优化措施还需要大量循证医学数据进一步证实。现将胆结石患者围术期的护理进展总结如下，以为胆结石患者围手术期护理提供参考。关键词：关键词：胆结石；围手术期护理；胆囊切除术；价值；综述 中图分类号：中图分类号：R47 胆结石被认为是发病频率较高的胆道疾病，其致病因素有饮食结构多元化、生活压力增加、情志失调等，会影响患者的饮食质量，甚至导致严重并发症。多数情况下，药物治疗对于胆结石的总体疗效一般，虽能缓解症状，但预后不佳，故采取手术治疗。胆结石的手术方法较多，如开腹手术，即做一腹部切口，直视状态下取出结石；又如内镜取石术，即在胆管内置入内镜，将胆管结石直接取出；或如腹腔镜手术，其属于胆结石的最常用术式，可以减少手术期间的具体出血量，获得较佳疗效，而且术后不易诱发多种并发症1。但部分患者并不了解腹腔镜手术要点、自护方案等知识，存在较为明显的担忧、紧张或是失落情绪，这会降低患者的手术配合度，甚至诱发术中应激反应，降低手术顺利性。而且胆结石患者的免疫力相对低下，对于术中痛感的具体耐受度一般，容易导致术后不良事件，影响康复效率。所以，需在手术全程实行专业性的护理服务，以此缓解患者痛感，提升其围术期的配合程度。研究表明2，有效的围手术期护理，可有效提高护理人员的主动护理意识，使护理人员有条不紊地开展护理工作，有目的地开展护理操作，最终提高护理质量和生活质量，还有利于避免维持患者呼吸道通畅，减少呼吸道感染等并发症。伤口垫的放置和病房环境护理有利于减轻患者的痛苦，提高患者护理满意度和舒适度。在过去的 30 年里，围手术期医学领域发生了翻天覆地的变化，见证了麻醉和手术技术的重大进步4-5。与此同时，传统的护理模式已经被废除，取而代之的是几乎每个外科专科都采用了加强康复计划。因此，本研究特针对胆结石患者围术期的护理开展综述，讨论胆囊切除术患者围手术期护理的最新发展。1 术前护理 1.1 术前健康教育 术前教育不可或缺，是患者进入围手术期的第一步。有效的教育可以加强医患沟通，增进互信，提高患者依从性。应充分告知患者或家属目前的病情，以便了解疾病的发生和发展，详细沟通疾病的治疗方案和预后，并告知术前术后有利于康复的建议，如吸烟等手术后立即停止进食和起床。术前教育使患者充分了解自身疾病的病理生理，全心全意配合医务工作者。这样做可以尽可能地缓解患者术前的焦虑情绪6-7。有效沟通，建议提供相关视频，进行积极的心理疏导，以减轻患者对手术室等陌生环境的恐惧感，提高患者术后应对禁食的信心。有证据表明8术前焦虑和紧张与术后疼痛有关，直接影响患者术后恢复。1.2 术前心理支持 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-104-研究表明9，有效的心理干预可以调节患者的心理环境，提高患者的痛阈，显著降低手术患者的焦虑值，减轻疼痛，缓解紧张情绪，帮助患者应对手术中的困难。术前回访和有针对性的心理疏导可以使患者感受到被尊重和被关爱。这些可以支持患者感到满意和心理安全。患者对手术充满信心，这使患者能够适应手术的需要，从而使手术过程顺利进行。麻醉医师在术前一天进行术前回访，向患者介绍术前准备、手术环境、手术过程，强调手术的必要性和安全性，从而缓解患者的紧张情绪10。1.3 手术前禁食和禁饮 传统做法是术前禁食 12 h，禁食 6 h，以减少术中反流误吸的概率。但近年来有研究表明11，过长时间禁食、不饮酒会增加患者饥饿、口渴等不适的主观感受，增加手术的焦虑情绪，增加术后低血糖和胰岛素抵抗的风险，破坏机体的功能。机体电解质平衡，加强术后应激反应。术前 1d，可以为患者提供少量的碳水化合物，但需清淡饮食，术前 2h 需要禁饮，而术前 3h 可以口服 300ml 剂量的葡萄糖溶液，避免患者因为过度饥饿导致术中体征波动，甚至产生较明显的术中应激反应，影响手术效率。而且碳水化合物的适量食用能够预防术后胰岛素抵抗，所以低血糖等反应率也相对较低。最重要的是手术过程中不会增加误吸的风险。高圆圆等12研究中，为胆结石手术患者采取快速康复外科护理，以快速康复护理理念为原则，为患者术前进行饮食护理，结果显示：观察组的术后拔管时间、排便时间以及住院时间均短于对照组，观察组的生活质量评分显著高于对照组，而且观察组的护理满意度更高（P0.05）。可见快速康复外科护理理论下的术前禁食以及禁饮护理可以缩短患者的术后康复所需时间，而且能够优化生活质量。1.4 营养状况 接受胆囊切除术的患者在基线时通常营养状况不佳。蛋白质能量营养不良(PEM)是营养状况指标。PEM包括多种情况，包括恶病质、消瘦、体重减轻和体重不足。一项观察性研究13使用了国家住院患者样本(NIS)数据库，比较了接受 胆囊切除术并存在 PEM 的患者与未存在 PEM 的患者的结果，并指出 PEM 患者的院内死亡率风险高出 2.25 倍。虽然我们关注的是恶病质和体重减轻，但重要的是要记住，肥胖也可能代表营养状况不佳。在对 1865 名接受胆囊切除术患者的分析中，高 BMI(30 kg/m 2)独立预测死亡率。在接受非恶性肿瘤切除术的患者的子集分析中，肥胖仍然是死亡率的独立预测因子，该子集的 FTR 高 5.7 倍。作者得出结论，临床医生应考虑推迟对有非恶性适应症的肥胖患者进行手术，以优化术前条件。最终，对患者营养状况的术前评估很重要，因为它可以预测手术风险并先验地解决这种可修改的特征以改善临床结局。2 术中护理 2.1 麻醉镇痛 有学者14将多模式超前镇痛（PMA）模式应用于胆结石围手术期患者，观察其对患者恢复过程的影响。多模态 PMA 模型是将具有不同机制的药物或方法结合起来的多模态 PMA。它有很好的镇痛作用，它还可以降低术后不良反应的发生率，加速术后康复，提高患者满意度。2.2 注意保暖 体温稳定能够维持正常的新陈代谢，进而稳定术中多项指标。麻醉过程中，行为体温调节功能丧失，下丘脑体温调节中枢也受到麻醉的限制。此外，手术暴露和冲洗、液体输注和其他程序通常会导致手术过程中体温下降。术中轻度至中度低温会显著增加伤口感染的可能性，并增加术后康复期间的总需氧量。因此，在麻醉前、麻醉中和麻醉后积极为患者保暖尤为重要。2.3 围手术期输液控制 液体管理不仅可以提高患者的治疗舒适度，还能减少多种不良事件。术前，通过液体管理可以避免脱水情况，而术中输液预热等措施可以保证体液稳态，减少低体温等情况，同时会避免液体负荷以及机体灌注不足等情况，所以不易造成器官功能异常15。张凌云16的胆结石腹腔镜手术中使用不同温度的冲洗液，其基于保暖护理原则，对研究组患者使用 37的冲洗液，对照组则使用 23的冲洗液，结果显示研究组的术中体温高，心率、血压等术中体征更加平稳，而且凝血功能指标更优异。说明提前预热冲洗液能够稳定患者的术中体温，保持血流动力学稳定，不对患者的凝血功能产生严重影响。液体治疗学术界存在诸多争中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-105-议，关于如何优化胆囊切除手术液体管理的证据甚少。目前有循证资料的液体治疗措施是：（1）最初 24 小时静脉补液总量保持在 20mL/kg 以下；（2）避免过量使用液体（术中低于 2 mL/kg/h），恢复足够的经口摄入后停止补液；（3）胶体仅在术中出血且不需要立即输血时才考虑，无论如何，最大剂量为 1L；（4）术后立即尿量无需大于 0.5 mL/kg/h，有 AKI 危险因素的患者除外。3 术后护理 3.1 术后疼痛管理 减轻胆结石患者的疼痛对于胆囊切除术的快速康复至关重要。良好的围手术期镇痛治疗是整个快速康复策略的基本要素。准确的镇痛措施可显着降低患者术后疼痛评分，改善患者术后不适，鼓励患者早下床行走，可减少术后心肺并发症，进一步缩短患者住院时间。术后良好的局部肋间神经阻滞可以减轻患者术后短期疼痛，也可以降低创伤后疼痛综合征的发生率。近年来，物理镇痛、镇痛泵以及镇痛药成为胆结石手术的常见镇痛措施，预先评估患者的具体疼痛度，根据其疼痛性质、疼痛耐受度等表现针对性选择镇痛方法，如轻度疼痛者转移其注意力，利用音乐疗法、绘画下棋等方式控制痛感；中重度疼痛者使用镇痛泵和镇痛药，并动态化监测镇痛后的疼痛变化，可以减轻疼痛症状的负向影响。林帆等17研究为胆囊结束患者采取术后疼痛护理，而对照组采取常规护理，结果可见观察组术后 12h 的疼痛评分是（5.111.06）分，术后 24h 的疼痛评分是（3.660.65）分，术后 48h的疼痛评分是（3.580.55）分；观察组术后 12、24以及 48h 的睡眠质量评分均明显低于对照组，而观察组的护理满意度高达 96.00%，说明疼痛护理不仅可以减轻胆囊结石患者的术后痛感，还能恢复其睡眠质量，使其对护理服务高度满意。闫坤18在胆囊结石腹腔镜手术的术后疼痛护理阶段，予用循证护理，即分析术后疼痛的主要原因，寻找循证依据，开展系统化的疼痛护理。结果显示，循证护理组的疼痛评分显著低于常规护理，且满意度明显高出常规护理。这为胆结石术后疼痛的护理工作提供新的思路，可以突破传统的疼痛护理方案，以新型护理理念、全面护理方案解决术后疼痛等棘手问题。3.2 术后活动及生活指导 指示患者采取仰卧位并将头部转向一侧以促进呼吸顺畅。患者清醒后取半卧位，以缓解麻醉后的胃肠道反应，然后每 2 h 翻身一次，病情基本控制以后，可以小幅度的下床活动，如坐立训练、扶床站立等，但应注意引流管保护，防止其脱落或是弯折。护理人员应引导患者尽快上下床，促进患者疲惫。相关研究发现19，术后尽快下床活动可改善内脏神经的调节，促进肠道功能的恢复，缩短力竭时间，减轻或消除术后因晚期力竭引起的腹胀顾虑，提高患者的舒适度。4 结语 综上所述，胆结石手术全程给予围术期护理可以确保手术有效，降低手术的风险性，具有较高的护理可行性。在具体的围术期护理期间，可以根据患者的实际情况合理化选择护理措施，突出人性化护理原则，以此提高患者对于护理方案的满意程度。参考文献 1梅晓宇,张俊杰,杜丽萍.全程护理管理模式对胆管结石患者术后自我护理管理及心理健康水平的影响分析J.临床研究,2023,31(06):136-138.2尚晓静.系统化护理在腹腔镜胆囊切除术联合利胆消石散治疗胆结石中的应用效果J.中国民族医药杂志,2023,29(04):79-80.3朱晓瑜,张磊,吴燕.PDCA 模式指导下的临床护理路径在胆总管结石围术期护理中的应用J.当代护士(中旬刊),2023,30(04):80-83.4黄胜兰.护理管理风险在胆结石患者中的应用效果J.中国医药指南,2023,21(08):186-189.5程转莹,刘丹荣.路径化全面护理在腹腔镜胆结石手术患者中的应用效果J.临床医学研究与实践,2023,8(08):130-132.6王丽萍,邢鹏民,汪蓉.中医情志护理联合个体化护理对胆结石患者术后并发症及康复效果的影响J.中西医中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-106-结合护理(中英文),2023,9(02):69-72.7刘玉玲.个性化护理干预对胆结石手术患者康复效果的积极影响J.婚育与健康,2023,29(03):148-150.8耿寒,孙兆菲,韩倩.临床护理路径联合持续性护理在复杂肝内胆管结石患者术后的应用J.承德医学院学报,2023,40(01):42-45.9陈小琴.胆结石患者护理中实施全面护理模式的效果观察J.包头医学,2022,46(04):47-49.10潘淑芳,黄丽红,崔丽娜.基于微信平台的延续护理在行胆道术后带 T 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