肥胖患者在糖尿病前期的管理.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2023 年 12 月 21 日 作者简介:应书昕(1998),女,汉族,浙江台州人,硕士研究生 浙江大学医学院在读,单位写浙江大学医学院附属邵逸夫医院,研究方向:超重肥胖人群糖代谢异常的研究。-126-肥胖患者在糖尿病前期的管理 应书昕 周嘉强(通讯作者)浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江 杭州 310000 摘要:摘要:肥胖是糖尿病前期发生发展的重要危险因素,肥胖患者中糖尿病前期很常见。大量研究证实,对于处于糖尿病前期的肥胖患者,通过针对性的饮食种类及模式、运动调节以及药物控制,可预防糖尿病的发生,同时降低糖尿病前期可能存在的心脑血管并发症的
2、风险。本文就处于糖尿病前期的肥胖患者的饮食管理、运动、药物控制的最新进展作一述评。关键词:关键词:肥胖;糖尿病前期;间歇性禁食;生酮饮食;司美格鲁肽;利拉鲁肽 中图分类号:中图分类号:R591 1 介绍 糖尿病前期是指糖耐量异常至糖尿病的糖代谢中间阶段。根据美国糖尿病协会(ADA)及世界卫生组织(WHO)的定义,糖尿病前期可通过完善口服葡萄糖耐量试验(OGTT)以及糖化血红蛋白(HbA1c)来诊断。糖尿病前期与肥胖紧密相关,肥胖是糖尿病前期发生和发展的主要危险因素之一。在全球范围内,由于社会经济发展的加速、生活水平的提高以及久坐的的生活方式等,肥胖的发病率越来越高。WHO2021 年发布报告统
3、计,自 1975 年以来,全球肥胖发生率几乎增加了2 倍,显然肥胖已成为严重的社会公共卫生问题1。肥胖是一种脂肪组织过多的病理状态,脂肪组织的过度累积、异位扩张可以导致胰岛素抵抗及自噬失调等病理现象,进而引发低级别的炎症反应,加剧免疫代谢失调,这些变化最终导致胰岛细胞数量的加速减少以及糖代谢异常。既往研究表明 2030 年全球将有大约 4.72 亿人2患有糖尿病前期,这将造成巨大的经济和疾病负担,此外肥胖患者合并糖尿病本身存在许多难以控制的并发症。因此,肥胖患者在糖尿病前期的管理十分重要,通过有针对性的生活方式调节和减肥措施干预,可预防糖尿病的发生,并避免糖尿病前期可能存在的心脑血管并发症。本
4、文将针对肥胖患者合并糖尿病前期的管理进展作一述评。2 饮食管理 2.1 碳水化合物的摄入 饮食治疗在糖尿病前期的管理中起着至关重要的作用。目前,一些研究结果显示,采用含极低碳水化合物的生酮饮食可以改善糖尿病前期患者的血糖代谢状态,并减少对降糖药物的需求2-4。一项 1:1 随机平行对照研究包括年满 18 岁、超重(BMI25kg/m2)且HbA1c6.0的受试者。这些受试者被随机分为两组:一组采用含极低碳水化合物的生酮饮食(LCK),另一组采用中等碳水化合物、卡路里限制的低脂饮食(MCCR)。经过 12 个月的观察,LCK 组和 MCCR 组的结果如下比较:HbA1c 变化值分别为-0.5%和
5、-0.2,体重减轻比例分别为 12.8%和 3.3,降糖药物停用比率为 6/10和 0/6(所有 P0.05)。这项研究结果表明,对于糖耐量异常的肥胖患者而言,相较于中等碳水化合物、卡路里限制的低脂饮食,采用含极低碳水化合物的生酮饮食可以更好地改善其代谢指标、体重,并降低对降糖药物的需求5。2.2 间歇性禁食 近年来,许多肥胖人群开始尝试各种间歇性禁食模式作为减肥手段,其中最常见的包括隔日进食(ADF,0-500kcal 的“禁食日”与随意摄入的“进食日”交替进行)、5:2 饮食(1 周内包括 2 天“禁食日”以及 5天“进食日)和限时进食(TRE,每天只在规定的时间窗内进食)。在研究中发现,
6、ADF 和 5:2 饮食在短期内(8-12 周)能够带来相似程度的体重减轻(较基线减少 4-8),但在长期研究中(24-52 周),ADF 和 5:2饮食并没有发现比短期研究更明显的体重减轻6-10,这中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-127-表明这两种禁食模式的减肥效果可能在12周达到了顶峰。与之相比,TRE 在 8-12 周内的体重减轻并没有那么明显(较基线下降 3-4)11-12。此外,研究表明,胰岛素抵抗或糖尿病前期的患者同样可以从间歇性禁食中获益,并且体重减轻的效果与没有糖代谢异常的患者相似13。有关 5:2 饮食和 TRE 的研究还发现,进行了 52 周的 5:2 饮食后,1
7、型糖尿病的肥胖患者体重较基线下降了 7,同时口服降糖药和胰岛素的使用也随着时间显著减少14。另外,TRE 也被证实可以降低空腹胰岛素、提高胰岛素敏感性,并改善糖耐量情况15。因此,综上所述,间歇性禁食对于肥胖、胰岛素抵抗及 1 型糖尿病的患者都是有益的。3 运动 对于肥胖合并糖尿病前期的患者来说,运动结合饮食管理能够更好地控制体重并改善代谢情况。一项纳入626例患有代谢综合征的超重/肥胖成年人的多中心随机对照试验显示,通过能量限制的地中海饮食(根据每个参与者的基础代谢率及体力活动水平,每日的能量摄入减少600kcal;其中三大营养素组成为40-45%的碳水化合物、35-40%的脂肪以及 20%
8、的蛋白质;饮食鼓励食用典型的地中海食物并且建议不要摄入西方饮食模式的食物)以及体力锻炼(营养师根据参与者的偏好调整体力活动计划,并建议他们在具有同等代谢的活动之间切换;体育活动计划包括有氧运动,如快走或任何同等强度的中等强度活动;在 6 个月的干预后,鼓励参与者逐渐提高他们的身体活动时间至每天至少 45 分钟,并监测他们的进展),12 个月后试验组和对照组体重下降超过 5的发生率分别为 33.7和11.9(P0.001)。与对照组相比,试验组的腰围、空腹血糖(FBG)、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇等心血管危险因素显著改善(P0.002)。此外,实验组中患有糖尿病前期的患者的血糖水平、胰岛素敏感
9、性、甘油三酯以及高密度脂蛋白胆固醇也都得到了显著改善16。另一项随机对照试验也有类似的报道。对于合并糖尿病前期的超重/肥胖患者,热量限制加运动训练与单纯热量限制相比(体重减轻程度均为 10%),多器官的胰岛素敏感性改善了至少两倍,基础和餐后胰岛素浓度也有相应的下降,同时,心肺功能以及肌肉力量也有所改善。此外该研究还提出,运动本身对体重的影响很小,饮食加运动引起的体重减少是通过增加骨骼肌线粒体含量或功能和血管生成,从而导致骨骼肌线粒体和血管网络的显著重构。总而言之,在合并糖尿病前期的患者中,多种模式的运动方式对于多器官胰岛素敏感性以及胰岛素动力学都有明显的获益17。4 药物控制 降糖药物在患有糖
10、尿病前期的肥胖人群中也有相关的研究,包括双胍类药物、噻唑烷二酮类药物、-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物等。BIGPRO(The BIGuanides and Prevention of Risks in Obesity)研究小组18研究发现,二甲双胍可显著降低患有糖尿病前期的肥胖患者体重,并能更好地控制 FBG、总胆固醇、低密度脂蛋白含量及空腹血浆胰岛素浓度。因此,二甲双胍是糖尿病前期患者长期预防糖尿病的合适药物。目前,GLP-1 类药物在肥胖伴糖耐量异常的人群中的应用广受关注,该药物包括司美格鲁肽、利拉鲁肽和度拉糖肽等。一项纳入 3375 例患糖尿病前期的超重/肥胖
11、人群的 STEP(Semaglutide Treatment Effect in People with obesity)项目19显示,与单纯干预生活方式相比,每周一次皮下注射司美格鲁肽(初始剂量为 0.25mg/周,后逐渐增加至 2.4mg/周)加生活方式干预可以降低体重并改善葡萄糖代谢,其中葡萄糖代谢情况以 HbA1c、FBG 以及胰岛素抵抗(HOMA-IR)来反映。另一项同样纳入患糖尿病前期的肥胖患者的随机双盲试验发现20,使用56周后利拉鲁肽组(3.0mg/日)和安慰剂组相比,体重减轻分别为 8.06.7%和 2.65.7%。且利拉鲁肽在 OGTT 期间对 HbA1c 和 FBG 的影
12、响在糖尿病前期患者中大于没有糖尿病前期患者(P0.001)。与安慰剂相比,利拉鲁肽组的胰岛素抵抗和 细胞功能测量也有所改善。同时,利拉鲁肽组的血压、血脂、炎症指标和生活质量相关评分也较安慰剂组得到了明显改善。5 总结 对于合并有糖尿病前期的肥胖患者,饮食种类和饮食模式的管理、适当强度的运动以及各种类型的降糖药物均可改善体重指数和糖代谢情况,不同人群应针对不同程度的情况制定个体化降糖及减重方案。中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-128-参考文献 1World Health Organization.Obesity and overweight.PublishedJ.Accessed Augu
13、st,2021(6).2Hussain TA,Mathew TC,Dashti AA,Asfar S,Al-Zaid N,Dashti HM.Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetesJ.Nutrition,2012,28(10):1016-21.3Davis NJ,Tomuta N,Schechter C,Isasi CR,Segal-Isaacson CJ,Stein D,Zonszein J,Wylie-Rosett J.Comparative study of the e
14、ffects of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetesJ.Diabetes Care,2009,32(7):1147-52.4Tay J,Luscombe-Marsh ND,Thompson CH,Noakes M,Buckley JD,Wittert GA,Yancy WS Jr,Brinkworth GD.Comparison of low-and high-carboh
15、ydrate diets for type 2 diabetes management:a randomized trialJ.Am J Clin Nutr,2015,102(4):780-90.5Saslow LR,Daubenmier JJ,Moskowitz JT,Kim S,Murphy EJ,Phinney SD,Ploutz-Snyder R,Goldman V,Cox RM,Mason AE,Moran P,Hecht FM.Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus
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