癫痫的外科治疗方式进展.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2023 年 12 月 21 日 作者简介:王鑫(1998),男,汉族,内蒙古乌兰察布人,研究生,研究方向为神经外科。-4-癫痫的外科治疗方式进展 王 鑫 内蒙古医科大学研究生院,内蒙古 呼和浩特 010000 摘要:摘要:随着神经影像学技术的飞速发展以及对难治性癫痫发病机制的深入学习,外科治疗方式也日新月异,治疗理念也发生了转变。从侵入性到微创性的转变,从固定治疗模式到个体化治疗模式的转变。不同治疗方式的出现不仅增加了医生和患者的选择,而且有助于提高治疗效果,缩小治疗差距。本文为了系统的对癫痫外科领域治疗方式学习,综述如下。关键词:关键词:致痫
2、灶;癫痫外科;难治性癫痫;神经调控 中图分类号:中图分类号:R74 癫痫是一组由于脑部神经元异常放电引起的反复的、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常的慢性脑部疾病1。据世界卫生组织估计,全球约有 5000 万癫痫患者,而在我国却有 900 万以上癫痫患者,约占全球癫痫患者的五分之一,我国每年新发癫痫患者 65万至 70 万2。癫痫患者首选药物治疗,各国临床研究表明,对于新诊断的癫痫患者,如果能够接受规范、合理的抗癫痫发作药物治疗,约 70%80%患者的发作是可以控制的,其中 60%-70%的患者经 2-5 年的治疗可以停药3。随着对癫痫发病机制的研究,目前已有 30 多种抗癫痫药物已应用于临
3、床,但仍有近 30%癫痫患者即便规律足量服用两种以上的抗癫痫药物也无法被药物有效控制,而成为药物难治性癫痫患者,对于这部分患者为了控制癫痫发作,可以采用手术的方式从而达到控制癫痫的效果4,5。临床实践证明,有些病变导致的癫痫,即使药物可以控制发作,但今后停药后患者不发作的概率很低,应该适当优先考虑进行手术治疗。癫痫的外科治疗是现代癫痫治疗的重要组成部分,治疗目的是提高患者生存质量,终止或减少癫痫发作。针对不同病因导致的癫痫,其外科治疗方法包括除性手术,离断性手术、毁损手术及神经调控等几种方式。1 切除性手术 切除手术治疗前需要对致痫灶进行充分定位,通过精准的定位,可以使患者重要神经功能区域受损
4、的风险降低,从手术中最大获益。常见的有以下几种:1.1 颞叶癫痫的切除性手术 颞叶癫痫起源于颞叶,或者是通过不同的脑网络通路最先到达颞叶部位的癫痫。在癫痫外科中最常见。分为颞极型、颞叶新皮层型、颞叶内侧结构型和颞叶混合型四种。(1)前颞叶切除术:是一种最经典的术式,适用于致痫灶位于一侧前颞叶区域。该术式减少了癫痫样放电和术后癫痫发作率,并改善了情绪状态和生活质量。在一项招募了 1346 名患者的队列研究中,Jehi等人报道,67.9%接受前颞叶切除术的患者实现了无癫痫发作,b 并且不会引起认知功能的显着变化6。(2)选择性杏仁核-海马结构切除术:该术式是治疗由海马硬化引起单侧内侧颞叶癫痫的有效
5、方法。在执行功能方面通常是安全或有益的,但术后更容易出现记忆退化,导致记忆功能中度受损7。其改良式手术方式,颞极杏仁核海马切除术虽然该术式会导致言语记忆显著下降,但智商和视觉记忆均有明显改善,执行功能也得以保留。1.2 颞叶外癫痫的切除性手术 与颞叶切除术相比,颞叶外切除术的癫痫发作预后通常不如颞叶切除术好,特别是在非显性病变的病例中。但术后的某些不良反映通常是可以预测的,可以提前采取相应的治疗手段去预防。1.2.1 皮质切除术 主要包括局灶新皮质切除术和中央皮质切除术。局灶新皮质切除术:适合颞叶外局灶性病变导致的癫痫,切除致痫灶后,可取得满意的手术效果。中央皮质切除术:需要对皮质功能测定,并
6、在神经功能监测下进行手术,手术效果通常与致痫灶范围相关,往往会出现可接受的暂时性或永久性的神经功能损伤。中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-5-1.2.2 脑叶切除术 适用于致痫区累及一个或多个脑叶的患者,切除术的范围主要取决于引起癫痫发作病变的性质和程度,致痫区的范围以及功能区受累情况。一般来说,通过术前全面评估定位,在确保不损伤脑功能区的前提下,切除病变越彻底,手术预期效果越理想。1.3 大脑半球切除术 适用于各种原因造成的一侧半球出现脑软化灶,继而导致的难治性癫痫。徐州医科大学附属医院功能神经外科和癫痫中心通过回顾性研究发现:一侧大脑半球的弥散性病变引起的药物难治性癫痫,通过大脑半球切
7、除术可有效控制癫痫发作,阻断健侧大脑的继发性损害,从而改善患者的认知功能。据统计大脑半球切除术后的无发作率为 52%90%8。2 离断性手术 有些病灶位于重要脑功能区,切除之后,会影响感觉,运动等重要功能,通过离断脑区与脑区之间神经联系,防止之间形成纤维联系,阻断异常信号的传导,从而起到控制癫痫发作的目的。2.1 胼胝体切开术 是一种姑息性手术,适用于双侧癫痫发作的患者,或单侧发作并迅速扩散到对侧大脑半球的患者。通过离断连接左右脑的胼胝体,阻止异常信号在左右脑之间的传导。Darwish Ahmed 9等回顾性研究了 129 例接受胼胝体切开术的患者,得出结论 72%的患者在胼胝体切开术后癫痫持
8、续状态消失,特别是对控制儿童癫痫发作具有显著效果。2.2 皮质离断术 皮质离断术术后并发症概率低,但控制癫痫发作效果与切除术相似。Simone Castagno10 等人在对耐药性癫痫患儿行皮质离断术后进行了 6、12 和 24 个月的随访,得出结论:对于特定的脑叶病变或多脑叶受累弥漫性病变的癫痫患儿,皮质离断术是有效的治疗方法。2.3 多处软脑膜下横切术 适用于有神经功能障碍,但不易行根治性切除手术的患者。该术式通过切断位于功能区的异常神经元间的横向联系,阻断异常放电传导,从而减轻或降低癫痫发作,但并发症的发病率更高11。2.4 大脑半球离断术 通过抑制病侧大脑半球癫痫放电和癫痫发作来保护健
9、侧未受影响的大脑半球。随着神经影像学技术的发展,术前对个体化癫痫发病原因更加精确的分析,功能性半球切除术,环岛叶半球离断及垂直矢状窦旁离断术等多种大脑半球离断术陆续应用于癫痫外科。在此之前的主流术式是解剖性大脑半球切除术,但该术式并发症较多,容易残留颅内死腔,针对这一弊端,1983 年 Rasmussen 提出了功能性大脑半球切开术,即完全分离但不完全切除患侧半球。不仅减少了切除范围以及缩小了残留腔隙,同时也保证了对癫痫发作的控制效果。环岛叶大脑半球离断术是目前临床开展较为广泛的术式,该术式虽然离断半球但不损伤脑组织,而且减少了颅骨切开范围,术中出血量以及缩短了手术时间。陆军军医大学新桥医院癫
10、痫中心回顾性分析近 5 年接受环岛叶大脑半球离断术的癫痫患儿,对他们进行了术后平均 28.8 个月的随访,结果 87%的患儿未出现癫痫发作,证实了大脑半球离断术对于治疗儿童难治性癫痫具有巨大的临床收益12。3 毁损手术 是近年来新发展的一种高效的术式。具有定位精准,侵袭性小,副作用少且症状控制理想等优点,手术不仅免除患者开颅痛苦,而且术后伤口愈合快、创伤面积小,大大降低了手术并发症的出现。通过配合术前,术中和术后临床-电生理状态的实时监测,更加安全可控,为难治性癫痫患者的微创治疗提出了新的理念。3.1 脑立体定向射频热凝毁损术(SEEG,RF-FC)当致痫区位于重要脑功区或者大脑较深部位时,不
11、适合首选开颅切除术时,立体定向射频热凝毁损术可能是一种更好的选择。通过立体定向电极植入并进行视频脑电监测,根据 SEEG 结果选取需要射频热凝毁损的区域,从而达到控制癫痫发作的目的。山东大学附属儿童医院癫痫中心对 7 例行立体定向射频热凝毁损术的患儿进行了术后为期 3、6、12、18 个月的门诊复查或电话随访,提示 SEEG 引导下 RF-TC 对于儿童药物难治性癫痫是一种安全,有效的治疗方式13。未来这种精准、微创的治疗方法可能会取代部分传统的切除性外科手术,使更多的癫痫患者从中获益。中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-6-3.2 磁共振引导下激光间质热疗术(MgLITT)Curry 等于
12、 2012 年报道了 MgLITT 治疗癫痫,由于对年龄的要求也没有明确限制,MgLITT 治疗癫痫得到了迅速的发展,逐渐成为治疗难治性癫痫的一种新型方法。清华大学玉泉医院行该手术治疗的最小患者为 3岁,但囟门未闭或者颅骨过薄的低龄儿童,手术风险相对增加14。与传统开颅切除术相比更安全,更准确,创伤更小,其术后效果也可与切除性手术相媲美。4 神经调控手术 又称神经刺激治疗,是近年来在癫痫外科迅速发展的一种新型治疗难治性癫痫的方法,包括神经调节技术包括迷走神经刺激(VNS)、深部脑刺激(DBS)和反应性神经刺激系统(RNS),均是通过施加外部电刺激进而控制癫痫发作。4.1 迷走神经刺激(VNS)
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