常见肿瘤的放射治疗酒钢.pptx

常见恶性肿瘤的放射治疗常见恶性肿瘤的放射治疗甘肃省肿瘤医院甘肃省肿瘤医院 张春林张春林一一 放射肿瘤学简史放射肿瘤学简史 1885.12.28 1885.12.28 德国维尔兹堡大学德国维尔兹堡大学 威廉威廉 康拉康拉 伦琴教授伦琴教授 X X 射线的发现射线的发现 1896.1.16 1896.1.16 拍射人类第一张拍射人类第一张 X X 光片光片 开创放射诊断学开创放射诊断学 1897.1897.维也纳维也纳 利奥波克医生利奥波克医生 治愈一例良性发痣治愈一例良性发痣 开创开创 X X 线疗法线疗法 1902.1902.成功治疗一例患成功治疗一例患 皮肤癌皮肤癌 的女患者的女患者 一位一位 X X 线管技师右手诱发放射性皮肤癌线管技师右手诱发放射性皮肤癌 被迫截肢被迫截肢 1913.1913.美国制造库利奇热阴极管美国制造库利奇热阴极管 获得可控的获得可控的 X X 射线输出射线输出 1920.200 KV1920.200 KV级级 X X 射线治疗机诞生射线治疗机诞生 1922.1922.法国巴黎会议法国巴黎会议 里高得医生报告一组喉癌患者的治疗里高得医生报告一组喉癌患者的治疗 结果结果 确立放射治疗在临床肿瘤学中的地位确立放射治疗在临床肿瘤学中的地位 1932.1932.在临床实践累积的基础上在临床实践累积的基础上 库塔医生提出传统的库塔医生提出传统的时时 间间 剂量分割照射方式剂量分割照射方式 1950.1950.重水型核反应堆重水型核反应堆 热中子轰击热中子轰击 CoCo59 59 获得放射性同位素获得放射性同位素CoCo60601951.1951.加拿大加拿大 第一台第一台 CoCo6060远距离治疗机远距离治疗机 问世问世 (1.25 MV(1.25 MV 射线射线 )1930.1930.美国物理学家劳伦斯美国物理学家劳伦斯 发明电子回旋加速器发明电子回旋加速器1842.1842.柯斯特柯斯特 研制成功研制成功 20 MV 20 MV 电子感应加速器电子感应加速器1951.1951.加速器应用于医疗领域加速器应用于医疗领域 进入超高压进入超高压 (4(4 18 MV X 18 MV X 射线射线)治疗阶段治疗阶段1953.1953.英国英国 哈默哈默 史密斯医院史密斯医院 安装行波电子直线家速器安装行波电子直线家速器1968.1968.美国美国 制造驻波型电子直线加速器制造驻波型电子直线加速器1953.1953.美国美国 海恩克提出后装技术海恩克提出后装技术 更新扩展了更新扩展了 近距离治疗近距离治疗的应用的应用1959.1959.建立建立 三维适形放射治疗三维适形放射治疗 概念概念1965.1965.英国英国 回旋加速器产生的回旋加速器产生的 快中子快中子 用于治疗头颈部肿瘤用于治疗头颈部肿瘤n n放射治疗：放射治疗：利用放射线的电离辐射作用抑制或杀灭肿瘤细胞。n n射线来源射线来源 医用加速器产生高能X射线和电子线。钴60治疗机产生、射线。新近开始使用的射线：质子射线、重离子射线等。辐射生物效应原理及放射肿瘤学基本原则辐射生物效应原理及放射肿瘤学基本原则1.1.射线高能粒子在生物体穿射经迹上的能量沉积射线高能粒子在生物体穿射经迹上的能量沉积射线高能粒子在生物体穿射经迹上的能量沉积射线高能粒子在生物体穿射经迹上的能量沉积 造成细胞关键靶的损伤效应造成细胞关键靶的损伤效应造成细胞关键靶的损伤效应造成细胞关键靶的损伤效应 直接作用直接作用：射线线子或次级电子直接造成靶：射线线子或次级电子直接造成靶 原子的电离或激发，导致生物学改原子的电离或激发，导致生物学改 变。变。间接作用间接作用：射线粒子或次级电子与另一原子或：射线粒子或次级电子与另一原子或 分子相互作用，产生自由基，间接分子相互作用，产生自由基，间接 损伤一定扩散距离内的细胞靶，导损伤一定扩散距离内的细胞靶，导 致生物学改变。致生物学改变。2.2.细胞核细胞核细胞核细胞核DNADNA双链断裂是辐射引起各种生物效应双链断裂是辐射引起各种生物效应双链断裂是辐射引起各种生物效应双链断裂是辐射引起各种生物效应最基本的损伤最基本的损伤最基本的损伤最基本的损伤 携带遗传信息的核携带遗传信息的核DNADNA分子的完整性是细胞分子的完整性是细胞 正常增殖所必须正常增殖所必须 DNADNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤双链断裂是辐射所致最关键的损伤 细胞所发生且未能修复的细胞所发生且未能修复的DNADNA双链断裂均数双链断裂均数 与辐射生物效应的严重程度成正比与辐射生物效应的严重程度成正比3.3.放射治疗方式放射治疗方式放射治疗方式放射治疗方式 体外远距离照射体外远距离照射体外远距离照射体外远距离照射 TeletherapyTeletherapy 基础和主流的常规外照射（基础和主流的常规外照射（EBRTEBRT，external beam radiation therapyexternal beam radiation therapy）；）；全身（全身（TBITBI）或半身（）或半身（HBIHBI）照射；）照射；立体定向（放射外科）放射治疗（立体定向（放射外科）放射治疗（SRSSRS，stereotactic radiosurgery stereotactic radiosurgery；Gamma-knifeGamma-knife）；）；三维适形（三维适形（3DCRT3DCRT）和调强（）和调强（IMRTIMRT）放射治疗；）放射治疗；3 dimensional conformal radiation therapy 3 dimensional conformal radiation therapy intensity modulated radiation therapy intensity modulated radiation therapy 近距离放射治疗近距离放射治疗近距离放射治疗近距离放射治疗 BrachytherapyBrachytherapy 腔内或管内照射腔内或管内照射 intracavitary/transluminal radiationintracavitary/transluminal radiation 组织间照射组织间照射 interstitial radiationinterstitial radiation 术中植管术后照射术中植管术后照射 组织插植后装照射组织插植后装照射 放射性粒子永久植入放射性粒子永久植入 permanent implantspermanent implants 模治疗（模板或胶膜贴敷治疗）模治疗（模板或胶膜贴敷治疗）mold techniquemold technique 开放性同位素治疗开放性同位素治疗开放性同位素治疗开放性同位素治疗 Nonsealed Radionuclide therapyNonsealed Radionuclide therapy鼻咽癌常规放射治疗，鼻咽癌常规放射治疗，鼻咽癌常规放射治疗，鼻咽癌常规放射治疗，3 3维适形放射治疗，调强放射治疗的比较维适形放射治疗，调强放射治疗的比较维适形放射治疗，调强放射治疗的比较维适形放射治疗，调强放射治疗的比较Hunt2001n n中国放射肿瘤学重点疾病：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和恶性淋巴瘤瘤和恶性淋巴瘤n n放疗可以得到长期控制的肿瘤：部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌癌和皮肤癌n n发病率、死亡率变迁：总发病率和死亡率持平或略升总发病率和死亡率持平或略升 上升趋势：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌、恶黑上升趋势：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌、恶黑 下降趋势：宫颈癌、胃癌、食管癌下降趋势：宫颈癌、胃癌、食管癌常见肿瘤放射治疗适应症常见肿瘤放射治疗适应症n n现代肿瘤治疗的总体原则是：多种手段相结合的综合治疗。n n放射治疗是最主要的综合治疗手段之一。n n超过70%的恶性肿瘤可以采用用放射线进行治疗，或在其整体治疗中的某一阶段需要接受放射治疗。同期放化疗同期放化疗n n增加肿瘤细胞的放射敏感性。n n降低肿瘤细胞的损伤修复和增加致死。n n提高局部控制率，可能降低远处转移。n n使治疗效益最大化。n n加重正常组织损伤。n n三维适形或调强放疗+同步化疗损伤较小。胃癌胃癌n n胃癌胃癌D2D2术后接受联合化放疗可以提高生存率和降术后接受联合化放疗可以提高生存率和降低复发率。低复发率。n n20042004年美国临床肿瘤学会年美国临床肿瘤学会ASCOASCO会议提出将中晚期会议提出将中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准治疗方案之一。胃癌术后同步放化疗作为标准治疗方案之一。n n同步放化疗：同步放化疗：5Fu+CF5Fu+CF；新药紫杉醇及卡培他滨等；新药紫杉醇及卡培他滨等在提高疗效或降低毒性上可能有新的优势。在提高疗效或降低毒性上可能有新的优势。n n推荐三维适形放疗，可减轻放疗反应和保护周围推荐三维适形放疗，可减轻放疗反应和保护周围正常组织。正常组织。n n生存率：手术：生存率：手术：AA期期:70%-95%:70%-95%，BB期：期：56%-95%56%-95%，期期37%-69%37%-69%，期：期：11%-48%11%-48%，期：期：5%-5%-16%16%。采用同步化放疗可提高生存率采用同步化放疗可提高生存率1010个百分点左右。个百分点左右。非小细胞肺癌非小细胞肺癌 n n早期早期(、期期)：手术治疗为主。术后有残留或淋手术治疗为主。术后有残留或淋巴结转移者，应该行术后放疗，可提高生存率，降巴结转移者，应该行术后放疗，可提高生存率，降低复发率。由于各种原因不能进行手术的低复发率。由于各种原因不能进行手术的I I期患者，期患者，首选根治性放射治疗。首选根治性放射治疗。n n局部晚期：局部晚期：包括包括IIIAIIIA期（期（T3N1M0T3N1M0，T1-3N2M0T1-3N2M0）和）和IIIBIIIB期（期（TxN3M0TxN3M0，T4NxM0T4NxM0），同步放化疗是推荐治），同步放化疗是推荐治疗模式。根据情况也可选择贯序放化疗。疗模式。根据情况也可选择贯序放化疗。n n期：期：可行姑息或各种减症性放疗。可行姑息或各种减症性放疗。n n生存率：生存率：手术手术5 5年率：年率：期期:57%-70%:57%-70%，期期39%-55%39%-55%，AA期：期：15%-23%15%-23%，BB期：期：6%-7%6%-7%。放射治疗：。放射治疗：期：期：10%10%左右左右 n n同期放化疗和贯序放化疗：同期放化疗和贯序放化疗：中位生存期分别为中位生存期分别为1717个个月和月和1414个月，个月，4 4年生存率分别为年生存率分别为21%21%及及12%12%。SCLC发病率发病率 小细胞肺癌占所有肺癌的小细胞肺癌占所有肺癌的20-25%,它是肺癌中恶性程度最高的一种它是肺癌中恶性程度最高的一种,早期易发生身广泛转移，故被为早期易发生身广泛转移，故被为 是一种全身性疾病是一种全身性疾病 小细胞肺癌的特点小细胞肺癌的特点n n发病年龄较非小细胞肺癌小，发病年龄较非小细胞肺癌小，40岁左右岁左右 为发病高峰年龄，最小年龄为为发病高峰年龄，最小年龄为16岁岁n n 病变发展最快病变发展最快,肿瘤倍增时间肿瘤倍增时间(TD)短短 小细胞肺癌小细胞肺癌 化疗+放疗 单纯化疗 2年局部复发率 23%48%3年生存率 15%9%5年生存率 11%7%n n局限期：诱导化疗放疗化疗手术。n n广泛期：诱导化疗后残存病灶放疗。n n脑预防照射：治疗后完全缓解病人加全脑放疗。n n生存率：2年30%-40%，5年15%-20%。在胸片或在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中或至不易发现，部分病人在治疗过程中或 治疗后才出现原发灶治疗后才出现原发灶 n n 自然生存期短自然生存期短,一般为一般为3-6个月个月,单一治单一治 疗疗 效果很差效果很差n n治疗后复发的治疗后复发的SCLC纯小细胞型中约纯小细胞型中约35%可可见类型的转变，成为见类型的转变，成为NSCLC或混有或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案也应改变也应改变n nSCLC的亚型和治疗预后有关，纯小细胞癌的亚型和治疗预后有关，纯小细胞癌对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、腺癌细胞的效果差腺癌细胞的效果差转移途径转移途径 直接蔓延直接蔓延 10-15%淋巴转移淋巴转移 85%血行转移血行转移 75-80%脑转移脑转移 50-80%骨转移骨转移 40-50%肾上腺转移占肾上腺转移占35-40%心脏转移心脏转移15-35%临床分期临床分期按按1973年国际分期标准年国际分期标准 局限期：局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸腔同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。积液，轻度上腔静脉压迫征。广泛期：广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。侧锁骨上淋巴结转移。1989年修改草案年修改草案（分期）（分期）对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入 局限期。局限期。1989年TNM分期草案 I-IIIA 局限期 IIIB-IV 广泛期 UICC补充分期（2003）I-IIIA 局限期局限期 IIIB 广泛期广泛期I IV 广泛期广泛期II AJCC分期分期(2005)局限期局限期 I-IIIB 广泛期广泛期 IV 伴有胸水的病人（以前为伴有胸水的病人（以前为IIIB)通常分通常分为广泛期为广泛期 肿瘤细胞倍增时间肿瘤细胞倍增时间 小细胞肺癌小细胞肺癌 33 天天 腺腺 癌癌 183 天天 鳞鳞 癌癌 100 天天 大大 细细 胞胞 癌癌 93 天天治疗原则 局限期局限期 争取手术，术后辅助化疗和争取手术，术后辅助化疗和 放疗，或先化放疗，然后酌放疗，或先化放疗，然后酌 情考虑能否手术情考虑能否手术 广泛期广泛期 以全身化疗为主，酌情姑息以全身化疗为主，酌情姑息 放疗放疗 局限期局限期-手术手术-化疗化疗-放疗放疗 局限期局限期-化放疗同步或先化后放续贯化放疗同步或先化后放续贯 广泛期广泛期-化疗化疗-酌情放疗酌情放疗-化疗化疗 化疗方案化疗方案 COME、COMC、COMVP、CE-CAPEP 胸部放射治疗的地位胸部放射治疗的地位 化化+放与单化疗结果比较放与单化疗结果比较 疗疗 效效 化化+放组放组 单化组单化组 2 年生存率年生存率 28-38%14-24%5年生存率年生存率 15-25%6-10%中位生存期中位生存期 12-18月月 10-12月月 局部复发率局部复发率 28-36%64-82%预防性脑照射预防性脑照射脑转移发生率脑转移发生率 初诊时初诊时 10-14%死亡时确诊死亡时确诊 33-42%尸检发现尸检发现 50%生存生存2年者年者 50-80%预防性照射目的预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率降低脑转移率，提高生存率 1999年年Pignon Meta-analysis 987例例 3年生存率年生存率 预防组预防组 20.7%P=0.05 非预防组非预防组 15.3%目前观点目前观点 局限期化放疗后达到局限期化放疗后达到CR的的 病人应作预防性脑照射。病人应作预防性脑照射。预防剂量预防剂量24-36GY/3周周食管癌、贲门癌食管癌、贲门癌 n nI、期根治手术为主。III期T3N1M0 争取根治术。n n中下段首选手术，颈段和胸上段可选放疗。n n手术和放疗的综合治疗可提高疗效。n n5年生存率：早期者放疗20%-70%。术前放疗18%-60.7%。选择性术后放疗18.7%-41.3%。局部晚期放化综合治疗16.2%-30%。乳腺癌乳腺癌n n保乳手术保乳手术+术后放疗：术后放疗：适用于适用于AA期及以内的患者。期及以内的患者。术后除年龄术后除年龄7070岁，岁，T1N0M0T1N0M0，且，且ER+ER+，可单纯，可单纯内分泌治疗，其余均需行术后放疗。内分泌治疗，其余均需行术后放疗。n n乳腺癌根治术：乳腺癌根治术：适用于适用于BB期及以上的患者。期及以上的患者。常见失败部位：胸壁，锁骨上淋巴结区。常见失败部位：胸壁，锁骨上淋巴结区。术后高危患者需行术后辅助性放射治疗。术后高危患者需行术后辅助性放射治疗。保瘤乳房术后放疗的必要性保瘤乳房术后放疗的必要性 放疗组放疗组 未放疗组未放疗组 复发率复发率 (10y)11%34%(10y)11%34%死亡率死亡率 (10y)(10y)21%24%21%24%根治术与保乳术疗效的比较根治术与保乳术疗效的比较 生生生生 存存存存 率率率率 研究组研究组研究组研究组 总例数总例数总例数总例数 根治术根治术根治术根治术 保乳术保乳术保乳术保乳术 随访随访随访随访 MilanMilan 701 76%79%10701 76%79%10年年 WHO WHO 179 80%79%10 179 80%79%10年年 NCLNCL 237 79%85%8237 79%85%8年年 NSABPNSABP 1219 71%76%81219 71%76%8年年直肠、肛管癌直肠、肛管癌 n n早期：单纯根治术或保留肛门手术早期：单纯根治术或保留肛门手术+同步放化疗。同步放化疗。n nDukes B2Dukes B2和和C C期：术前同步放化疗可提高手术切除期：术前同步放化疗可提高手术切除率，为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。率，为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。n n直肠癌术后证实肿瘤穿透肠壁，周围有淋巴结转直肠癌术后证实肿瘤穿透肠壁，周围有淋巴结转移，有相邻脏器受累以及术后有残留病灶者，均移，有相邻脏器受累以及术后有残留病灶者，均需采用术后同步放化疗，术中瘤床最好留有标记，需采用术后同步放化疗，术中瘤床最好留有标记，以便放疗缩野加量。以便放疗缩野加量。n n盆腔复发：吻合口复发则争取手术治疗，不能手盆腔复发：吻合口复发则争取手术治疗，不能手术则首选同步放化疗。盆腔其它部位复发可选择术则首选同步放化疗。盆腔其它部位复发可选择放疗或同步放化疗。放疗或同步放化疗。n n5 5年生存率：年生存率：期：期：85%-90%85%-90%期：期：65%-75%65%-75%期：期：25%-65%25%-65%期：期：20%-35%20%-35%直肠癌的临床分期直肠癌的临床分期StageTNMDukes0TisN0M0IT1N0M0AT2N0M0AIIT3N0M0B1T4N0M0B2IIIanyTN1-3M0CIVanyTanyNM1D直肠癌直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和和Duke分期分期StageTNMMACDukes0TisN0M0IT1N0M0AAT2N0M0B1IIT3N0M0B2BT4N0M0B3IIIT1-2N1-2M0 C1CIVanyTanyNM1DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根治术后局部复发率uT1-2N0M0:10%uT3N0M0,T1N1M0:15-35%uT3-4N1-2M0:45-65%直肠癌术前放疗的优缺点直肠癌术前放疗的优缺点u有利点有利点u不利点不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小肠照射少小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率降低分期，提高切除率直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u有利点有利点u不利不利点点准确病理分期准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠照射较多小肠APR手术时，需包括会阴部手术疤痕手术时，需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低直肠癌术后放疗适应症直肠癌术后放疗适应症uT3-4N0u区域淋巴结阳性区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定AnyT,N1-2直肠癌根治术后同时化放疗直肠癌根治术后同时化放疗改善局部控制率改善局部控制率提高生存率提高生存率直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RTRTP值值局部复发率局部复发率13.5%25%0.036远处转移率远处转移率28.8%46%0.011生存率生存率减少死亡率减少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例例N=100例例直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗建议远端直肠癌，能保留肛门括约肌远端直肠癌，能保留肛门括约肌保肛手术保肛手术同时化放疗同时化放疗T3/N1-3T1-2N0观察观察近端直肠癌不能保留肛门括约肌近端直肠癌不能保留肛门括约肌单纯术前放疗单纯术前放疗5-FU化疗化疗T2T3术前同时化放疗术前同时化放疗保肛手术或其它根治性手术保肛手术或其它根治性手术N1-3直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗建议直肠癌综合治疗趋势及进展直肠癌综合治疗趋势及进展u直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗u直肠癌术前放疗加化疗直肠癌术前放疗加化疗u远端直肠癌的保肛手术及综合治疗远端直肠癌的保肛手术及综合治疗u直肠癌的化疗进展直肠癌的化疗进展u5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注u术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法u5-FU能改善病人的生存率能改善病人的生存率u放疗同时合并化疗改善病人的生存率放疗同时合并化疗改善病人的生存率直肠癌辅助治疗建议直肠癌辅助治疗建议子宫颈癌子宫颈癌 n n宫颈癌：各期均可放疗。放疗是不能手术者的首宫颈癌：各期均可放疗。放疗是不能手术者的首选治疗方法。选治疗方法。n nI I、II aII a手术，手术，II bII b及以上放疗。及以上放疗。n n各期宫颈癌放疗的各期宫颈癌放疗的5 5年生存率（年生存率（%）合计国外资料 79.2 58.1 32.5 8.2 54.179.2 58.1 32.5 8.2 54.1国内资料 86.2 66.6 48.7 19.5 60.186.2 66.6 48.7 19.5 60.1医科院肿瘤医院 83.4 82.7 63.6 26.6 68.783.4 82.7 63.6 26.6 68.7宫颈癌放疗适应范围宫颈癌放疗适应范围放疗适应于宫颈癌所有期别手术仅适应I-IIA期备注：放疗对患者的选择性不强，但治疗方法，技术，剂量掌握不好，可行成终生严重并发症。手术适应症选择不当会给一些本应治愈的患者带来不可挽回的损失宫颈癌治疗中放疗能占首要地位的原因1，放疗对原发灶及淋巴结之癌细胞均能破坏2，阴道，宫腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接针对病灶3，阴道穹窿部及宫颈本身对放射线的耐受性明显高于其它器官4，高危器官（膀胱，直肠），可用填塞方法向外推移，远离放射源，减少受量，减少并发症5，目前放疗技术及设备的普及胰腺癌胰腺癌 n n5 5年总体生存率年总体生存率2%-3%2%-3%，80%-90%80%-90%初诊时不可手术切初诊时不可手术切除，其中除，其中50%-60%50%-60%为局部晚期不可手术切除患者。为局部晚期不可手术切除患者。n n可手术者可手术者5 5年生存率年生存率20%20%左右，术后残存应行术后左右，术后残存应行术后放疗，可提高生存率。放疗，可提高生存率。n n不可手术者中位生存期小于不可手术者中位生存期小于1 1年，已有远处转移者年，已有远处转移者3-63-6个月。个月。n n不可手术切除患者的标准治疗：不可手术切除患者的标准治疗：同步化放疗（三维适形放疗同步化放疗（三维适形放疗+GP+GP方案化疗）。方案化疗）。n n姑息性放疗：晚期有远处转移，疼痛较剧者，放姑息性放疗：晚期有远处转移，疼痛较剧者，放疗有很好的止痛效果。放疗可解除或缓解多数因疗有很好的止痛效果。放疗可解除或缓解多数因肿瘤导致的梗阻性黄疸肿瘤导致的梗阻性黄疸转移瘤的治疗转移瘤的治疗 n n骨转移瘤：对局部骨转移的放疗，8090的病人可较快缓解疼痛，而且可不同程度控制局部肿瘤，防止病理骨折。n n脑转移瘤：全脑放疗三维适形放疗、X刀、r刀。n n肝转移、肺转移癌：1 4个以内的转移灶，三维适形或X刀、r刀放疗可取得很好疗效。肝癌肝癌 n n小肝癌：手术。不能完全切除者术后放疗。小肝癌：手术。不能完全切除者术后放疗。n n大肝癌：三维适形放疗配合介入化疗，肿瘤缩小后大肝癌：三维适形放疗配合介入化疗，肿瘤缩小后可再手术。仍不能手术者可继续加量放疗。可再手术。仍不能手术者可继续加量放疗。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n n何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤 IA IA、IIAIIA：放疗：放疗 化疗。化疗。I B I B、II BII B、IIIIII期：放疗化疗。期：放疗化疗。IV IV期：化疗为主辅助性放疗。期：化疗为主辅助性放疗。n n非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤 化疗局部放疗。化疗局部放疗。恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤n n手术手术+生物化疗生物化疗+放疗放疗n n单纯放疗效果不理想，单纯放疗效果不理想，但与热疗配合可明显提但与热疗配合可明显提高局部控制率。高局部控制率。软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤 n n软组织肉瘤的治疗已从单一的外科治疗转变为手软组织肉瘤的治疗已从单一的外科治疗转变为手术为主的综合治疗。术为主的综合治疗。n n术前放疗：术前放疗：A A：肿瘤生长较快。：肿瘤生长较快。B B：肿瘤较大，估：肿瘤较大，估计手术切除困难。计手术切除困难。C C：分化差的复发性肿瘤。：分化差的复发性肿瘤。n n术后放疗：术后放疗：A A：局部肿瘤切除术后，不准备再做更：局部肿瘤切除术后，不准备再做更彻底的手术时。彻底的手术时。B B：手术切除的范围包括正常组织：手术切除的范围包括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者。太少，估计手术切除可能不彻底者。C C：广泛性切：广泛性切除术后仍有残留病变者。除术后仍有残留病变者。D D：计划以广泛性切除代：计划以广泛性切除代替截肢术或半骨盆切除术者。替截肢术或半骨盆切除术者。E E：多次术后复发。：多次术后复发。n n单纯放疗：单纯放疗：A A：肿瘤较小，病人因其他原因不能手：肿瘤较小，病人因其他原因不能手术或拒绝手术者。术或拒绝手术者。B B：术后复发但肿瘤较小者。：术后复发但肿瘤较小者。C C：病变晚期，可行姑息减症放疗。：病变晚期，可行姑息减症放疗。原发性骨恶性肿瘤原发性骨恶性肿瘤 n n骨肉瘤：骨肉瘤：术前放疗化疗可提高手术切除率。术术前放疗化疗可提高手术切除率。术后放疗：术后局部有肿瘤残存者。后放疗：术后局部有肿瘤残存者。n n软骨肉瘤：软骨肉瘤：对于难于手术的部位可行放疗，晚期对于难于手术的部位可行放疗，晚期病人做姑息放疗。病人做姑息放疗。n n尤文氏瘤：尤文氏瘤：对放疗、化疗均敏感，治疗应以放疗、对放疗、化疗均敏感，治疗应以放疗、化疗为主。化疗为主。n n骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤：以手术为主。以手术为主。IIIIII期手术放疗。期手术放疗。n n骨淋巴瘤：骨淋巴瘤：对放疗敏感，放疗化疗。对放疗敏感，放疗化疗。n n脊索瘤：脊索瘤：手术为主。常需加用术后放疗。手术为主。常需加用术后放疗。n n骨纤维肉瘤：骨纤维肉瘤：无法手术时可放疗。无法手术时可放疗。n n脊椎血管瘤：脊椎血管瘤：单纯放疗可获较好疗效。单纯放疗可获较好疗效。n n嗜酸性肉芽肿：嗜酸性肉芽肿：放疗应用于：放疗应用于：A A：病变部位不宜手：病变部位不宜手术。术。B B：骨外病变相对局限。：骨外病变相对局限。C C：术后复发。：术后复发。D D：多：多发病灶伴疼痛部位。发病灶伴疼痛部位。头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤 n n鼻咽癌：放疗是首选的根治手段。鼻咽癌：放疗是首选的根治手段。5 5年生存达年生存达50%50%以上。以上。n n舌癌：舌癌：I I、IIII期放疗或手术根治，但放疗可保存功期放疗或手术根治，但放疗可保存功能，应已放疗为主。能，应已放疗为主。、期化疗、放疗和手术期化疗、放疗和手术综合治疗。综合治疗。n n其他口腔癌（口底癌、颊粘膜癌、齿龈癌等）：其他口腔癌（口底癌、颊粘膜癌、齿龈癌等）：I I期：手术或放疗。期：手术或放疗。IIII期：手术和术前或术后放疗。期：手术和术前或术后放疗。、期：放疗、化疗和手术等综合治疗。期：放疗、化疗和手术等综合治疗。n n鼻腔恶性肿瘤（未分化癌、鳞癌、腺癌、恶性淋鼻腔恶性肿瘤（未分化癌、鳞癌、腺癌、恶性淋巴瘤和恶性肉芽肿等）：巴瘤和恶性肉芽肿等）：I I、IIII期：手术或放疗。期：手术或放疗。IIIIII期：术前放疗手术术后放疗。期：术前放疗手术术后放疗。期：姑息期：姑息放疗化疗或手术放疗化疗。（未分化癌、放疗化疗或手术放疗化疗。（未分化癌、恶性淋巴瘤等可先行化疗）。恶性淋巴瘤等可先行化疗）。头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤n n筛窦癌：筛窦癌：I I、IIII期：放疗和手术疗效相近。期：放疗和手术疗效相近。IIIIII期：期：术前放疗手术术后放疗、化疗。术前放疗手术术后放疗、化疗。期：手术期：手术放疗化疗或姑息性放疗化疗。放疗化疗或姑息性放疗化疗。n n上颌窦恶性肿瘤：上颌窦恶性肿瘤：术前放疗手术术前放疗手术术后放化疗。术后放化疗。n n扁桃体癌：扁桃体癌：以放疗为主，早期局限于扁桃体窝可以放疗为主，早期局限于扁桃体窝可行手术放疗。病理为放疗不敏感肿瘤：术前放行手术放疗。病理为放疗不敏感肿瘤：术前放疗手术。疗手术。n n腮腺癌：腮腺癌：T1T1：单纯手术或放疗。：单纯手术或放疗。T2T2：手术：手术术后术后放疗。放疗。T3T3、T4T4：术前放疗手术。晚期也可姑息：术前放疗手术。晚期也可姑息放疗。放疗。n n喉癌：喉癌：T1T1声门癌：首选放疗（与手术效果相当）。声门癌：首选放疗（与手术效果相当）。IIII、IIIIII、期：手术、术前或术后放疗。期：手术、术前或术后放疗。头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤n n涎腺恶性肿瘤：涎腺恶性肿瘤：手术治疗为主，辅助应用放化疗。手术治疗为主，辅助应用放化疗。n n外耳及中耳癌：外耳及中耳癌：手术、放疗或综合治疗。手术、放疗或综合治疗。n n眼部肿瘤：眼部肿瘤：眼睑基底细胞癌，鳞癌：手术或放疗。眼睑基底细胞癌，鳞癌：手术或放疗。睑板腺癌：手术为主，可行术前或术后放疗。眼球睑板腺癌：手术为主，可行术前或术后放疗。眼球内肿瘤：内肿瘤：（X X）刀或三维适形放疗。）刀或三维适形放疗。n n甲状腺癌：甲状腺癌：甲状腺乳头状癌：手术为主，术后残留甲状腺乳头状癌：手术为主，术后残留行放疗。甲状腺滤泡状癌：手术为主，残留或复发行放疗。甲状腺滤泡状癌：手术为主，残留或复发行行I131I131治疗或放疗。甲状腺未分化癌：放化疗为主，治疗或放疗。甲状腺未分化癌：放化疗为主，少数早期无转移者可行根治手术。少数早期无转移者可行根治手术。中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤 n n恶性胶质瘤：恶性胶质瘤：侵润性生长的恶性胶质瘤等：应尽侵润性生长的恶性胶质瘤等：应尽量切除肿瘤后给予放疗。量切除肿瘤后给予放疗。n n髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤等化疗敏髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤等化疗敏感肿瘤：感肿瘤：放疗化疗。放疗化疗。n n深部肿瘤或主要功能区肿瘤：深部肿瘤或主要功能区肿瘤：一些边界清晰的实一些边界清晰的实体肿瘤，若手术难度及危险性较大，或患者因其体肿瘤，若手术难度及危险性较大，或患者因其他原因不能耐受手术者，且肿瘤直径小于他原因不能耐受手术者，且肿瘤直径小于3CM3CM的颅的颅咽管瘤、听神经瘤、垂体瘤等，可行咽管瘤、听神经瘤、垂体瘤等，可行X X刀，刀，r r刀治刀治疗。疗。n n大多数颅内肿瘤手术后有残留者，均应首先考虑大多数颅内肿瘤手术后有残留者，均应首先考虑术后放疗，可明显减低局部复发率。术后放疗，可明显减低局部复发率。全脑放疗适应症全脑放疗适应症n n中枢神经系统恶性淋巴瘤n n多发脑转移瘤n n大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri)n n多灶性恶性胶质瘤n n软脑膜恶性播散癌(全中枢照射)全脑全脊髓放疗适应症全脑全脊髓放疗适应症n n髓母细胞瘤(全作)n n生殖细胞瘤n n室管膜瘤n n中枢神经系统恶性淋巴瘤n n脉络丛乳头状瘤星形细胞肿瘤星形细胞肿瘤n n星形细胞瘤（低度恶性）n n恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤）n n胶质母细胞n n临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）恶性胶质瘤恶性胶质瘤n n临床表现 肿块效应 局部功能障碍 癫痫n n诊断 CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、恶性胶质瘤恶性胶质瘤n n治疗 1 手术：提供病理诊断、尽可能切除缓 解颅压、切除体积与生存时间成正比 2 立体定向活检术：难以手术 部位深在 明确复发/坏死 影像疑为进展 3 放射治疗 术后放疗 单纯放疗 挽救 放 疗低度恶性星形细胞瘤低度恶性星形细胞瘤n n多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级n n4亚型：纤维型、原浆型“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤 肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞 毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁n n病理形态相似，生物行为和预后相差大低度恶性星形细胞瘤低度恶性星形细胞瘤n n治疗：未完全切除者术后放疗有利 1 完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或 I 级星形细胞瘤不作术后放疗 2 次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗 3成人全切后多数主张放疗 4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放 疗低度恶性星形细胞瘤低度恶性星形细胞瘤n n放疗：靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织 三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤 剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周n n 预后:手术+放疗 5年 50-79%,10年 30-67%;年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好垂体瘤概述垂体瘤概述n n占中枢神经系统肿瘤10-15%n n随机尸解 无症状垂体瘤高达20%n n1/3无分泌功能n n病理与临床恶性表现不一致n n90%为良性 n n垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分垂体瘤治疗垂体瘤治疗n n目的 在不导致垂体功能不足 不损伤周围正常结构的前提下：1 去除和破坏肿瘤 2 控制分泌功能 3 恢复失去的功能内分泌功能活跃的垂体瘤治疗内分泌功能活跃的垂体瘤治疗 1 显微外科手术切除 2 术后常规放疗：a.分泌功能活跃 b.不完全切除 c.复发再次手术 1.8Gy/次，DT45-50Gy 常规分割 3 单纯放疗 不能耐受或拒绝手术 内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗n n1 手术首选n n2 术后放疗 DT 45-50GY/25-28次/5-6周 1.8-2 GY/次 垂体瘤治疗结果垂体瘤治疗结果n n功能性垂体瘤：局部控制率80-90%激素水平控制在数月至数年后显效n n非功能性垂体瘤：局部控制率80-90%50%垂体功能不足垂体瘤预后垂体瘤预后n n生长激素瘤手术+放疗/单纯放疗 10年无瘤生存率69%-76%n n促肾上腺皮质激素瘤手术+放疗/单纯放疗