2017急性缺血性脑卒中静脉溶栓.pptx
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1、急性缺血性脑卒中静脉溶栓脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死近期研究显示,约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室,12.6%的患者适合溶栓治疗,只有2.4%的患者进行了溶栓治疗,其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。近期研究显示,约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室,12.6%的患者适合溶栓治疗,只有2
2、.4%的患者进行了溶栓治疗,其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。近期研究显示,约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室,12.6%的患者适合溶栓治疗,只有2.4%的患者进行了溶栓治疗,其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。绿色通道绿色通道科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒应用用纤溶溶酶原激活原激活剂一一类的溶栓的溶栓药物,直接或物,直接或间接的使接的使血栓中血栓中纤维蛋白溶解,从而使被
3、堵塞的血管再通的治蛋白溶解,从而使被堵塞的血管再通的治疗方式。方式。静脉溶栓治静脉溶栓治疗?重组组织型纤溶酶原激活物(重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)常用常用-爱通力(规格爱通力(规格:20mg/50mg)溶栓常用药物溶栓常用药物尿激酶-规格:1万单位、10万单位、20万单位溶栓药物()溶栓药物()重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制PLT聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原
4、激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物()溶栓药物()院前处理1.院前脑卒中的识别-若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽搐。现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包括:(1)处理气道、呼吸和循环问题;(2)心脏
5、监护;(3)建立静脉通道;(4)吸氧;(5)评估有无低血糖;(6)有条件时可进行院前卒中评分应避免:应避免:(1)非低血糖患者输含糖液体;)非低血糖患者输含糖液体;(2)过度降低血压;)过度降低血压;(3)大量静脉输液。)大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:(1)症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间;(2)近期患病史;(3)既往病史;(4)近期用药史。诊断和评估a.是否为脑卒中?根据起病形式、发病时间,辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或
6、其他病因。所有患者都应做的检查:平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后3060min内完成)或MRI;血糖、血脂、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠试验;胸部X线检查(若怀疑肺部疾病);腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血,颅内感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)。b.是缺血性还是出血性脑卒中?所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查,以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3h、4.5h或6h内,
7、有无溶栓适应证。3h内溶栓适内溶栓适应症症:1、年年龄 18岁。2、临床考床考虑为缺血性缺血性脑卒中卒中导致的神致的神经功能缺功能缺损症状。症状。3、症状出症状出现3H。4、患者本人或家属、患者本人或家属签署溶栓治署溶栓治疗知情同意知情同意书。3h内内静脉静脉溶栓禁忌症溶栓禁忌症1、近、近3个月有个月有重大重大头颅外外伤史或卒中史史或卒中史2、可疑、可疑蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3、近、近1周内有在不易周内有在不易压迫止血部位的迫止血部位的动脉穿刺脉穿刺4、既往有、既往有颅内出血内出血5、颅内内肿瘤,瘤,动静脉畸形,静脉畸形,动脉瘤脉瘤6、近期有、近期有颅内或椎管内手内或椎管内手术7、血、血
8、压升高:升高:收收缩压180mmHg,或,或舒舒张压100mmHg8、活、活动性内出血性内出血9、急性出血急性出血倾向向,包括血小板,包括血小板计数低于数低于100109/L或其他情况或其他情况10、48小小时内接受内接受过肝素治肝素治疗(APTT超出正常范超出正常范围上限)上限)11、已口服抗凝、已口服抗凝药者者INR1.7或或PT15S12、目前正在使用凝血、目前正在使用凝血酶抑制抑制剂或或Xa因子抑制因子抑制剂,各种敏感的,各种敏感的实验室室检查异异常常(如如APTT,INR,血小板血小板计数、数、ECT(蛇静脉(蛇静脉酶凝血凝血时间);TT(凝血(凝血酶时间)或或恰当的恰当的Xa因子活
9、性因子活性测定等)定等)13、血糖血糖2.7mmol/L14、CT提示提示多多脑叶梗死叶梗死(低密度影(低密度影1/3大大脑半球)半球)3h内内静脉静脉溶栓相溶栓相对禁忌症禁忌症1、轻型卒中或症状快速改善的卒中型卒中或症状快速改善的卒中2、妊娠妊娠3、癫痫发作后作后出出现的神的神经功能功能损害症状害症状4、近、近2周内有周内有大型外科手大型外科手术或或严重外重外伤5、近、近3周内有胃周内有胃肠或泌尿系或泌尿系统出血出血6、近、近3个月个月内有内有心肌梗死史心肌梗死史3-4.5h内溶栓适内溶栓适应症症1、年、年龄 18岁。2、缺血性、缺血性脑卒中神卒中神经功能缺功能缺损3、症状持、症状持续3-4
10、.5h4、患者本人或家属、患者本人或家属签署溶栓治署溶栓治疗知情同意知情同意书。3-4.5h内溶栓禁忌症同3H内RT-PA禁忌症3-4.5h内溶栓相对禁忌症在在3h的基的基础上上补充如下:充如下:1、年、年龄大于大于80岁2、严重卒中重卒中(NIHSS评分分25分)分)3、口服抗凝口服抗凝药物物(不考(不考虑INR水平)水平)4、有、有糖尿病和缺血性卒中病史糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS:美国国立:美国国立卫生研究院卒中量表生研究院卒中量表INR:国:国际标准化比率准化比率6h内尿激内尿激酶静脉溶栓适静脉溶栓适应症症1、缺血性缺血性脑卒中卒中导致的神致的神经功能缺功能缺损症状症状2、症状出、
11、症状出现6H3、年、年龄18-80岁4、意、意识清楚或嗜睡清楚或嗜睡5、脑CT无明无明显早期早期脑梗死低密度改梗死低密度改变6、患者或家属、患者或家属签署知情同意署知情同意书6h内内尿激尿激酶静脉溶禁忌症静脉溶禁忌症同同3H内内RT-PA禁忌症禁忌症rt-PA剂量和使用方法剂量与给药方法:rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1min内静脉推注,其余90%药物溶于100ml的生理盐水,持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。尿激酶使用方法尿激酶使用方法给药方法:尿激酶100万150万IU,溶于生理盐水100200ml,持续静脉滴注30min,
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