高血压病专科2学时.pptx

高血压高血压医院心内科医院心内科高血压！高血压！高血压是危及我国居民健康的高血压是危及我国居民健康的“头号杀手头号杀手”、“无声杀手无声杀手”！学习目标学习目标掌握高血压的诊断标准，临床表现及掌握高血压的诊断标准，临床表现及并发症，高血压治疗要点。并发症，高血压治疗要点。熟悉原发性、继发性高血压的概念。熟悉原发性、继发性高血压的概念。了解高血压的病因、发病机制。了解高血压的病因、发病机制。高高 血血 压压 概概 念念 高血压：以体循环动脉收缩期和（或）高血压：以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要表现的临床舒张期血压持续升高为主要表现的临床综合征。综合征。原发性高血压（高血压）原发性高血压（高血压）95%以上以上 继发性高血压（症状性高血压）继发性高血压（症状性高血压）5%原发性高血压原发性高血压简称高血压，是指以血压增高简称高血压，是指以血压增高为主要表现而为主要表现而病因尚未明确病因尚未明确的的综合征。综合征。继发性高血压继发性高血压症状性高血压，是指由某些症状性高血压，是指由某些确定的疾病或病因确定的疾病或病因引起的血引起的血压增高。例如：肾动脉狭窄、压增高。例如：肾动脉狭窄、肾炎、肾功能不全。肾炎、肾功能不全。病病 因因原发性高血压病因尚不清楚。原发性高血压病因尚不清楚。目前认为是遗传和环境因素相互作用的目前认为是遗传和环境因素相互作用的结果。结果。病因病因环境因素环境因素高钠、低钙、低钾、低镁高钠、低钙、低钾、低镁超重或肥胖超重或肥胖饮酒饮酒精神紧张精神紧张其它：吸烟、口服避孕药、其它：吸烟、口服避孕药、缺乏体力活动、缺乏体力活动、SAHS发病机制发病机制交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活肾潴钠过多肾潴钠过多血管重构血管重构内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗免疫异常与细胞因子免疫异常与细胞因子临床表现临床表现症状症状 起病隐匿，进展缓慢，多起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发格检查时发现或发生并发症时才发现。症时才发现。临床表现临床表现症状症状 主要表现为：头痛、头晕、头胀、耳鸣、主要表现为：头痛、头晕、头胀、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等，症状与血压水平不一定成力不集中等，症状与血压水平不一定成比例。比例。临床表现临床表现体征体征 1、周围血管搏动。、周围血管搏动。2、血管杂音：颈部、背部两侧肋脊角、上、血管杂音：颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处。腹部脐两侧、腰部肋脊处。3、心脏杂音：主动脉瓣区第二心音亢进、心脏杂音：主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。收缩期杂音或收缩早期喀喇音。临床表现临床表现恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压1、急骤发展，、急骤发展，舒张压持续舒张压持续130mmHg。2、主要表现为头痛、视力模糊、主要表现为头痛、视力模糊、眼底出血眼底出血 和渗出、视乳头水肿、持续蛋白尿和血尿、和渗出、视乳头水肿、持续蛋白尿和血尿、管型尿。管型尿。3、预后差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力、预后差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力 衰竭。衰竭。临床表现临床表现并发症并发症 1、高血压危象、高血压危象（1）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等。作、突然停服降压药物等。（2）表现：血压急剧上升，出现头痛、烦躁、）表现：血压急剧上升，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等以及伴有等以及伴有动脉痉挛累及相应靶器官缺血症动脉痉挛累及相应靶器官缺血症状状。临床表现临床表现并发症并发症2、高血压脑病、高血压脑病(1)机制过：机制过：高血压突破脑血流自动调节范围、高血压突破脑血流自动调节范围、脑组织血流灌注过多引起脑水肿。脑组织血流灌注过多引起脑水肿。(2)表现：弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、表现：弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。临床表现临床表现并发症并发症3、脑血管病、脑血管病4、高血压性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、冠心病5、慢性肾衰竭、慢性肾衰竭6、主动脉夹层、主动脉夹层7、眼底血管受累、眼底血管受累诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断：（一）诊断：1、确定血压升高：、确定血压升高：18岁以上成年人在岁以上成年人在未使用降压药物的情况下，未使用降压药物的情况下，非同日非同日3次测次测量血压达到诊断标准。量血压达到诊断标准。2、排除继发性高血压。、排除继发性高血压。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断SBP与与DBP不在同一标准时，以高者为准。不在同一标准时，以高者为准。既往有高血压病史，目前正在服用降压药既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽已达标准，也应诊断高血压。物，现血压虽已达标准，也应诊断高血压。单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级。级。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）血压水平定义及分类（一）血压水平定义及分类类别类别SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压正常血压120(90)80(60)正常高值正常高值120-13980-89高血压高血压14090中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010)类别类别SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度轻度(1级级)140-15990-99中度中度(2级级)160-179100-109重度重度(3级级)180110单纯收缩期单纯收缩期14090危险分层，量化估计预后危险分层，量化估计预后轻度轻度轻度轻度(1(1级级级级)中度中度中度中度(2(2级级级级)重度重度重度重度(3(3级级级级)无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素中危中危中危中危中危中危中危中危很高危很高危很高危很高危33个危险因素，个危险因素，个危险因素，个危险因素，或靶器官损害或靶器官损害或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危有并发症，或有并发症，或有并发症，或有并发症，或糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危危险因素危险因素1、男性、男性 55岁岁 女性女性 65岁岁2、吸烟、吸烟危险因素危险因素3、血脂异常、血脂异常TC 5.72mmol/L(220mg/dl)或或LDL-C 3.3mmol/L(130mg/dl)或或HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dl)危险因素危险因素4、早发心血管病家族史、早发心血管病家族史 一级亲属中发病年龄一级亲属中发病年龄50岁岁5、腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖BMI28kg/m2 WC男性男性90cm，女性，女性85cm6、高敏、高敏C反应蛋白反应蛋白1.0mg/dl7、缺乏体力活动、缺乏体力活动靶器官损害靶器官损害1、左心室肥厚、左心室肥厚心电图心电图超声心动图：左室质量超声心动图：左室质量指数指数LVMI胸部胸部X线线靶器官损害靶器官损害2、颈动脉超声证实有动脉粥、颈动脉超声证实有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚样硬化斑块或内膜中层厚度度 0.9mm靶器官损害靶器官损害3、血肌酐轻度升高、血肌酐轻度升高 男性：男性：115-133mol/L (1.3-1.5mg/dl)女性：女性：107-124mol/L (1.2-1.4mg/dl)靶器官损害靶器官损害4、微量白蛋白尿、微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：男性男性22mg/g(2.5mg/mmol/L)女性女性31mg/g(3.5mg/mmol/L)并发症并发症 1、脑血管疾病、脑血管疾病（1）缺血性脑卒中）缺血性脑卒中（2）脑出血）脑出血（3）短暂性脑缺血发作）短暂性脑缺血发作(TIA)并发症并发症 2、心脏疾病、心脏疾病（1）心肌梗死）心肌梗死（2）心绞痛）心绞痛（3）冠状动脉血运重建）冠状动脉血运重建（4）心力衰竭）心力衰竭并发症并发症 3、肾脏疾病、肾脏疾病（1）糖尿病肾病）糖尿病肾病（2）肾功能受损）肾功能受损（3）肾功能衰竭）肾功能衰竭并发症并发症肾功能受损肾功能受损血清肌酐浓度血清肌酐浓度男性男性133mol/L(1.5mg/dl)女性女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭肾功能衰竭血清肌酐浓度血清肌酐浓度177mol/L(2.0mg/dl)并发症并发症 4、血管疾病、血管疾病（1）动脉夹层）动脉夹层（2）外周症状性动脉）外周症状性动脉血管病血管病并发症并发症 5、视网膜病变、视网膜病变（1）出血或渗出）出血或渗出（2）视神经乳头水肿）视神经乳头水肿治治 疗疗治疗对象：治疗对象：高危、很高危或高危、很高危或3级高血压患者，立级高血压患者，立即开始降压药物治疗。即开始降压药物治疗。确诊的确诊的2级高血压患者，应考虑开始级高血压患者，应考虑开始药物治疗。药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍数周后，血压仍140/90mmHg时，时，再开始降压药物治疗。再开始降压药物治疗。治治 疗疗 降压目标：降压目标：一般情况一般情况140/90mmHg老年患者老年患者SBP150mmHg，DBP65-90mmHg合并糖尿病和或肾病、冠心病、脑血合并糖尿病和或肾病、冠心病、脑血管病管病 130/80mmHg非药物治疗非药物治疗1、合理膳食：、合理膳食：限制钠盐（每日限制钠盐（每日6g）减少脂肪（减少脂肪（25%总热量）总热量）增加蔬菜水果、改善饮食结构增加蔬菜水果、改善饮食结构 节制饮酒（每日节制饮酒（每日 50g乙醇乙醇）非药物治疗非药物治疗2、保持正常体重、保持正常体重(BMI25kg/m2)。3、戒烟。、戒烟。4、良好心态及正确对待压力。、良好心态及正确对待压力。5、补充钙和钾（牛奶、补充钙和钾（牛奶500ml/日，可以补充日，可以补充钾钾1000mg和钙和钙400mg）。）。6、坚持适量体力活动（低或中等强度，慢、坚持适量体力活动（低或中等强度，慢跑或步行，跑或步行，3-5次次/周，周，30-60分钟分钟/次）。次）。药物治疗药物治疗小剂量开始小剂量开始尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化治疗个体化治疗药物治疗药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂降压机制降压机制:抑制周围和组织的血管紧张素抑制周围和组织的血管紧张素转换酶，导致血管紧张素转换酶转换酶，导致血管紧张素转换酶生成生成减少、缓激肽降解减少。减少、缓激肽降解减少。特点：起效缓慢，特点：起效缓慢，3-4周达到最大作用。周达到最大作用。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利卡托普利12.5mg-50mg，2-3次次/日日依那普利依那普利10mg-20mg，2次次/日日贝那普利贝那普利10mg-20mg，1次次/日日适应症适应症伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭伴左心室肥大伴左心室肥大合并心肌梗死后合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病副作用副作用刺激性干咳刺激性干咳血管性水肿血管性水肿禁禁 忌忌 症症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞组织的阻滞组织的血管紧张素血管紧张素受体从而阻断受体从而阻断血管紧张素血管紧张素的水钠潴留、血管重塑和的水钠潴留、血管重塑和重构作用。重构作用。特点：起效缓慢，特点：起效缓慢，6-8周达最大作用。周达最大作用。血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦氯沙坦50mg-100mg，1次次/日日缬沙坦缬沙坦80mg-160mg，1次次/日日厄贝沙坦厄贝沙坦150mg-300mg，1次次/日日替米沙坦替米沙坦40-80mg,1次次/日日适应症适应症伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽所致咳嗽禁禁 忌忌 症症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂 降压机制：抑制中枢和周围的降压机制：抑制中枢和周围的RAAS以以及血流动力学自动调节功能。分为选择及血流动力学自动调节功能。分为选择性（性（1）、非选择性（）、非选择性（1和和2）、兼）、兼有有受体阻滞的作用。受体阻滞的作用。受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔25mg-50mg，2/日日阿替洛尔阿替洛尔50mg-100mg，1/日日比索洛尔比索洛尔5mg-10mg，1/日日受体阻滞剂适用于受体阻滞剂适用于中、青年患者中、青年患者心率较快患者心率较快患者合并心绞痛合并心绞痛禁禁 忌忌 症症绝对：绝对：-AVB、哮喘、病态窦房、哮喘、病态窦房结综合征、周围血管病。结综合征、周围血管病。相对：糖耐量减低、糖尿病。相对：糖耐量减低、糖尿病。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂降压机制：阻滞钙离子进入血管平滑肌降压机制：阻滞钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。血管的收缩反应性。特点：剂量与疗效呈正相关。特点：剂量与疗效呈正相关。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡啶类：包括维拉帕米和地尔硫非二氢吡啶类：包括维拉帕米和地尔硫卓。卓。二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、氨二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平。氯地平。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂30-60mg，1/日日非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂5-10mg，1/日日氨氯地平氨氯地平5-10mg，1/日日维拉帕米缓释剂维拉帕米缓释剂240mg，1/日日地尔硫卓缓释剂地尔硫卓缓释剂90-180mg，1/日日适应症适应症老年收缩期高血压老年收缩期高血压合并冠心病合并冠心病合并糖尿病合并糖尿病合并周围血管病合并周围血管病妊娠妊娠钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂高钠、非甾体类抗炎药物不干扰降压疗高钠、非甾体类抗炎药物不干扰降压疗效。效。对嗜酒的患者有显著降压作用。对嗜酒的患者有显著降压作用。禁禁 忌忌 症症相对：非二氢吡啶类不宜在心衰、窦房结相对：非二氢吡啶类不宜在心衰、窦房结功能低下、心脏传到阻滞的患者中应用。功能低下、心脏传到阻滞的患者中应用。副作用副作用 初始治疗阶段可出现反射性交感活性增强，初始治疗阶段可出现反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿。肿。利尿剂利尿剂降压机制：通过排钠，减少细胞外容量，降压机制：通过排钠，减少细胞外容量，减轻外周血管阻力。减轻外周血管阻力。特点：起效平稳、缓慢，持续时间长，特点：起效平稳、缓慢，持续时间长，作用久。作用久。不良反应：低钾血症，干扰糖、脂、尿不良反应：低钾血症，干扰糖、脂、尿酸代谢，因其主要发生在大剂量时，故酸代谢，因其主要发生在大剂量时，故目前推荐小剂量应用。目前推荐小剂量应用。代表药代表药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mg，1-2次次/日日 吲达帕胺吲达帕胺 1.25mg-2.5mg，1次次/日日螺内酯片螺内酯片 20-40mg，1-2次次/日日呋塞米片呋塞米片 20-40mg，1-2次次/日日利尿剂尤其适宜于利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭更年期女性高血压更年期女性高血压合并肥胖合并肥胖合并糖尿病合并糖尿病盐敏感性高血压盐敏感性高血压禁禁 忌忌 症症绝对：痛风，保钾利尿剂肾功能不全者禁绝对：痛风，保钾利尿剂肾功能不全者禁用。用。相对：妊娠，保钾利尿剂可引起高血钾，相对：妊娠，保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与不宜与ACEI及及ARB合用。合用。受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明酚妥拉明哌唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪乌拉地尔乌拉地尔受体阻滞剂尤其适用于受体阻滞剂尤其适用于合并前列腺增生合并前列腺增生合并糖耐量异常或糖尿病合并糖耐量异常或糖尿病合并血脂异常合并血脂异常禁禁 忌忌 症症绝对：体位性低血压绝对：体位性低血压相对：充血性心力衰竭相对：充血性心力衰竭联合用药联合用药增强疗效。增强疗效。减小剂量。减小剂量。减少副作用。减少副作用。2级高血压应考虑选用级高血压应考虑选用2种降压药作为初种降压药作为初始用药。始用药。小小 结结定义：原发性与继发性高血定义：原发性与继发性高血压压病因病因发病机制发病机制临床表现、并发症临床表现、并发症小小 结结诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断危险分层危险分层治疗：药物治疗和非药物治治疗：药物治疗和非药物治疗疗作业：作业：某某男男，44岁岁，司司机机，因因剧剧烈烈头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐5小小时时入入院院。既既往往高高血血压压病病史史2年年。体体检检：血血压压200/140mmHg，神神志志清清楚楚，无无颈颈静静脉脉怒怒张张，双双肺肺无无啰啰音音，心心率率110次次/分分，律律齐齐。心心电电图图：窦窦性性心心动动过过速速，左左室室肥肥大大伴伴劳劳损损。眼眼底底：视视网网膜膜动动脉脉狭狭窄窄，有有动动静静脉脉交交叉叉压压迫迫，眼眼底底出出血血、渗渗出出，视盘无水肿。视盘无水肿。作业：作业：问题：问题：1、诊断是什么？、诊断是什么？2、诊断依据有哪些？、诊断依据有哪些？3、治疗方案是什么？、治疗方案是什么？谢谢分享！谢谢分享！