关节镜下缝合修复半月板损伤的临床应用.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：尚云龙（1989），男，汉族，河北藁城人，本科，主治医师，研究方向为骨科疾病的诊断和治疗。-67-关节镜下缝合修复半月板损伤的临床应用 尚云龙 河北省石家庄市藁城人民医院，河北 石家庄 052160 摘要：摘要：目的 评价关节镜下缝合修复半月板损伤的应用效果。方法 纳入 50 例半月板损伤样本，研究时间控制在2022 年 1 月-2022 年 12 月之间，均给予关节镜下缝合修复，并对膝关节功能、膝关节本体感觉和半月板治疗愈合情况展开自身对照。结果 治疗后，膝关节功能和活动度评分和术前相比有显著提升，治疗愈合率达 86%，差异显著（P0.05）。结论 关节镜下缝合修复术具有创伤小、操作方便的特点，术后恢复情况理想，膝关节功能和活动度良好，疗效显著，可以在临床进行推广使用。关键词：关键词：关节镜下缝合修复；半月板损伤；膝关节 中图分类号：中图分类号：R687 半月板在胫骨关节中具有重要作用，能够稳定膝关节状态，发挥润滑、吸收、缓冲、振荡的效果，当膝关节出现损伤以后，不仅会制约膝关节的正常活动，同时还会加重膝关节疼痛，为患者带来诸多不适症状。因此，如果半月板受到损伤，应该及时通过科学有效的方法进行修复。在常见的损伤中，最常见的是半月板撕裂，对其连续性和完整性造成损害，产生疼痛、肿胀、关节弹响、关节交锁等症状，只有极少数的半月板损伤能够通过保守治疗恢复，不完全撕裂、无位移、发生在红区的初撕裂可以通过保守处理，但是多数患者都需要进行手术修复和处理1。传统治疗方式普遍通过半月板切除进行处理，但是半月板被切除后，关节处会逐渐形成和半月板形状类似的组织，因其和真正的半月板有一定区别，并不能实现真正半月板的功能。因此，临床中会尽可能恢复半月板形态，通过缝合的方式进行修复，传统的修复手术需要打开患者的关节腔，对患者产生较大的创伤，容易出现深静脉血栓、关节功能障碍和关节粘连等并发症2。近年来关节镜的应用逐渐广泛，半月板撕裂的缝合技术不断成熟，本文将对关节镜下的缝合修复效果进行深入研究对比，总结如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究选取50例我院就诊的半月板损伤患者展开对照研究，筛选时间段为 2022 年 1 月-2022 年 12 月期间，回顾性分析修复前后的膝关节状态对比。研究对象年龄 20-51 岁，平均（36.213.58）岁，男 31 例，女 19 例，陈旧性损伤与新鲜损伤各 14、36 例，左膝、右膝损伤为 22 例，28 例，撕裂位置位于内侧 26 例，内侧撕裂 24 例，其中有 6 例患者合并韧带损伤。所有患者入院后进行膝关节功能和活动度的评估，并进行关节镜下的缝合修复治疗。本研究已经过患者及家属同意，并通过院方批准。纳入标准：（1）入院后经影像学和体格检查，医师诊断为半月板损伤；（2）符合手术要求，伴发严重疼痛；（3）无言语、认知、交流障碍；（4）治疗依从性与配合度较高；（5）所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）伴发脏器疾病、积急性传染等；（2）其他部位骨折者；（3）半月板先天畸形者。1.2 方法 患者入院后进行术前常规检查，包括膝关节磁共振和体格检查，对患者的膝关节功能进行评分，术中仔细检查患者的膝关节情况，手术措施如下：在术前，给予连续硬膜外麻醉方法，取仰卧位，随后开展消毒铺巾等常规措施，并做好手术器械、药品的准备工作，与关节镜形成连接后，抬高患者手术区域，并给予加压操作，将止血带充好，放置备用。手术时，选择 AL 或者 AM 入路，从内侧将关节镜器械和水管置入，关节腔需反复实施冲洗，可应用生理盐水进行，同时观察关节腔的主要部位，明确半月板与周围组织的情况，评估患者损伤情况与严重程度，探查病灶组织的具体位置，确定是否能够进行缝合，并确定缝合方案。如果可以进行缝合，首先应使用半中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-68-月板搓对陈旧的半月板撕裂处进行打磨，对其损伤边缘进行处理，使其新鲜化。正式实施缝合修复前，使用测量器测量半月板的宽度，从而调整 Fast-Fix 半月板缝合系统中的上限深器长度，一般为 15-20mm。而后将配合保护套使用的Fast-Fix穿刺针沿着关节镜置入患者的关节腔后再将保护套拔出，根据其半月板损伤情况设计缝合针距和针数。找到半月板游离测合适位置，将 Fast-Fix 缝合针针尖刺入，垂直刺入后，直接得到限深器末端和滑膜边缘。因为缝合针的针尖比较风力，因此半月板会在其穿透时感到突破感，缓慢摆动旋转缝合系统手柄，并将缝合针回抽，将一枚锚钉在关节囊边缘进行释放和固定。然后在合适针距的位置，通过水平褥式缝合进行修复，将第二枚锚钉推送到针尖，并在合适位置释放固定。缝合完成后，将缝合针撤出患者体内，留下缝线，并拉紧游离缝合线，促进其损伤位置尽快闭合收紧，最后将缝合线剪断，拉紧缝合线时，应注意使用探勾为半月板进行复位。术中根据患者半月板损伤的大小确定缝合的针数和针距，如果患者伴有交叉韧带或者滑膜组织增生，应进行取自体半腱肌、股薄肌重建前、后交叉韧带。术后处理：手术完成后，使用弹力绷带为患者进行手术窗口包扎，并定期为其换药，嘱咐患者术后不需要佩戴支具，可以进行适当锻炼，但 2 周内不能负重，卧床期间患肢行股四头肌锻炼。术后第 4 周可以开始进行负重训练，在术后 8 周可以恢复至正常负重水平。术后需及早实施被动屈膝训练，保持循序渐进，在 3、4 周给予不同的屈膝角度任务，直至术后 8 周后可以达到预期的屈膝目标。1.3 观察指标（1）膝关节功能术前、术后统计差异：在术前与术后阶段，应用 Tegner 评分、Lysholm 评分、IKDC 以上 3 种评分方法，评估膝关节功能的状态。Tegner 最高分为 10，主要是对膝关节运动水平给予评分，随着分数升高，提示膝关节运动水平日趋转好；Lysholm评分满分为 100，膝关节功能状态越好，取得的评分就越高；IKDC 评分为临床中应用广泛的评分标准，主要是通过评估膝关节的功能、状态、活动情况等给予分数，满分为 100，随着分数提高，提示患者膝关节功能已经逐渐恢复至健康状态。（2）统计膝关节本体感觉差异性：在术前与术后2 个时间段，给予膝关节本体感觉测试，对比并分析不同阶段患者的侧睡数据，经膝关节等速测试开展膝关节被动角度的试验，以便获得更加准确的数值。在测试期间需应用眼罩与耳塞，可取坐位，并呈现出充分的下肢部位，固定患者的小腿与髋部部位。在测试过程中需结合患者的需求选择适宜的角度，确保患者膝关节处于 90状态喜爱，并应用仪器对膝关节位置实施移动，角度控制为 5/s，并开展 15、45和 75测试，当获取 1 个数据后，需暂停 10s，引导患者实施角度感知，并对角度之间的差值实施记录、比较、分析，每个角度需开展 5 次测试，并取 3 次数据的平均数作为最后测试评估得分，差值和膝关节本体感觉负相关。（3）记录愈合情况：观察患者手术结果和症状，计算治疗愈合率，采用 Barrett 标准进行测试评估，患者经 MRI 检查，McMurray 实验和关节间隙压痛检查证明修复成功，关节肿胀、绞锁消失为视为愈合，如果上述结果中有一项阳性则视为未愈合。1.4 统计学方法 数据用 SPSS27.0 处理，计量数据（）行 t检验，计数资料 n（%）实施 X2检验，差异显著以 P0.05 表示。2 结果 2.1 手术前后膝关节功能对比 根据对手术前后患者膝关节功能的对比发现，手术后，患者的 Tegner 评分、Lysholm 评分、IKDC 评分均较手术前有明显提升，出院后6个月再次进行评估，膝关节功能、运动度均达到及格分数以上，和手术前相比有明显提升（P0.05），见表 1。2.2 手术前后膝关节本体感觉对比 通过评估数据发现，手术后，患者在不同角度的膝关节本体感觉都有显著提升，从平均超过 4的差值改善至 3以内，手术效果良好（P0.05），见表 2。2.3 术后愈合情况 术后 6 个月对患者半月板损伤修复情况进行核磁和体格检查，MRI 检查发现，McMurray 实验和关节间隙压痛检查提示关节恢复良好，验证了修复效果，关节肿胀、绞锁消失的患者例数为 43 例，痊愈率高达 86%，并且根据其后续的随访发现，随着治疗时间的延长，治愈率逐渐升高。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-69-表 1 手术前后膝关节功能对比 组别 Tegner 评分 Lysholm 评分 IKDC 手术前 3.50.8 39.23.6 38.93.5 手术后 6.11.0 69.15.6 72.06.8 t 值 14.356 31.758 30.604 P 值 0.001 0.001 0.001 表 2 手术前后膝关节本体感觉对比 组别 15 45 75 手术前 4.30.3 6.51.0 5.80.7 手术后 2.50.5 2.90.6 3.20.5 t 值 21.828 21.828 21.372 P 值 0.001 0.001 0.001 3 讨论 半月板是膝关节的重要组成部位，在日常生活中，因为劳动、运动等影响，半月板撕裂在临床中比较常见，在膝关节损伤中具有较高的发病率。而膝关节具有相对复杂的结构，损伤后的治疗难度较大，治疗流程复杂，并且膝关节功能容易出现一定问题，导致预后不良3。传统的膝关节半月板撕裂修复需要将半月板切除，但是传统手术属于开放手术，需要在手术过程中打开患者的关节腔进行切除，再实施修复和缝合，会对患者的膝关节产生不同程度的影响，术后骨关节炎的发生率较高，因此，随着医疗技术的发展，传统开放切除的治疗方式已经逐渐被取代。当前临床上得出共识，在对关节损伤的修复中，需尽量维持半月板的整体结构，确保功能逐渐朝着正常方向发展，缝合撕裂的半月板在修复方案中具有广泛认可，而缝合技术和修复器械不断进步，各种缝合器械和技术应用于关节损伤的治疗，也产生了不同的缝合方式，关节镜技术逐渐成熟，大量国内外学者对其进行了研究和报道，均证实了其良好的治疗效果4。本研究中使用的Fast-Fix是目前临床中比较新的微创系统，用于治疗半月板损伤，其中包括两枚 5mm的条形锚钉，并且和编制涤纶风险以及工作保护套配合适应，在手术中，将缝合针通过关节镜置入损伤的半月板，能够在缝合修复术中结合患者的不同病情状态与治疗需求给予及时改进，降低对软骨组织的损伤，不仅具有方便快捷的优势，同时还能够实现安全高效的治疗目标。本研究得出，实施关节镜开展半月板修复以后，6 个月后的 Tegner 评分、Lysholm 评分、IKDC评分均呈现显著升高趋势，说明该方法对患者膝关节功能的恢复有一定效果。其原因是通过关节镜下的Fast-Fix 缝合，能够实现手术过程中的灵活调整，减少了对关节软骨和周围组织的损伤，尽可能避免了以往半月板表面残留装置产生对软骨的伤害，并且减少了过度刺破对膝关节血管和神经组织的损伤，有效避免了关节间的粘连。而此方法在关节镜入路直接进行修复，不需要另外切口，减少了用药和麻醉的时间，患者的恢复时间也有所减少。术后对其进行膝关节本体感觉测试结果显示，经过关节镜下的缝合，其角度差降低明显，说明患者经过治疗，其膝关节感觉更灵敏，治疗效果比较理想。同时，根据 Barrett 愈合率的计算发现，治愈率已经达到 86%，说明其血管损伤、切口感染等现象有所减少，关节镜下的半月板缝合效果较好，对于改善患者体征和症状有一定作用，有利于其半月板和膝关节的功能恢复。分析其手术成功的原因，主要是因为关节镜下的缝合是一种在关节内进行操作的系统，具有一定优势：第一，本方法通过关节镜进入关节腔内，守护是全内缝合，属于微创手术，手术切口较小，安全性较高5。第二，关节镜下进行缝合，其中有内置的缝合线和锚钉，在术后省略了关节腔内缝合线打结的步骤，节省了操作时间，提升了手术效率。第三，关节镜中内置编织线，强度相对较高，可给予褥式缝合措施，其生物力学特征接近于开放式垂直缝合，修复效果较好。第四，通过系统和关节镜的结合，对半月板后角撕裂以及半月板体部撕裂均具有较强的适用性6。虽然关节镜下的缝合修复具有以上显著优势，但是在其具体的操作中，应关注一些注意事项。第一，缝合修复手术需要医生深入了解半月板缝合的适应症，如果损伤区位于半月板白区，或者撕裂情况比较严重，依然不适合进行修复，应首选半月板切除术，不能强行缝合，否则可能对手术效果产生影响。第二，开始缝合之前，必须通过测量器测量半月板各项数据，根据其宽度计算限深器的长度7。第三，在开展缝合前，需要对半月板实施复位，促使翻转、撕裂的组织能够中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-70-恢复至正常状态，才能保证一次缝合的成功率，如果应用多次缝合操作，会增加手术风险，甚至提升手术失败率，锚钉也存在脱落可能。以往研究中发现，在对半月板撕裂患者实施缝合前，由于长期受损，导致半月板已经处于硬化状态，进而难以进行复位操作，在术后进行缝线时会增加收紧难度，阻碍缝合的顺利开展，此类情况还需实施半月板切除术进行治疗，会加重患者的疼痛与不适。第四，当缝合针处于关节腔内时，需及时给予保护措施，以减少关节腔内的滑膜阻碍缝合过程，导致锚钉掉落8。第五，如果患者的膝关节已经产生严重蜕变，或者患者的依从性不足，不能按照医护人员的术后康复计划进行康复锻炼，属于手术禁忌，不应进行手术。第五，如果患者同时合并交叉韧带断裂，应在手术中，为其进行重建手术，才能保证缝合成功，提高治愈率9。总之，半月板损伤是膝关节常见病症，多数需要通过手术的方式进行治疗，关节镜下的缝合修复具有创伤小、操作简单方便的优势，有利于术后恢复。通过本研究数据证明，术后6个月的治疗效果比较理想，中期临床效果较好，但是由于本研究随访时间的限制，无法预测其远期治疗效果。有研究对术后多年患者的临床愈合情况进行调查，最长可在术后 4 年出现阳性症状，并且研究中证明，如果在术中采用立体缝合的方式，将在本研究基础上在此提高愈合率。本次实验的病例数量有限，虽然愈合率较高，但是还存在一定局限，并且随访时间较短，缝合方法缺少对比，在后续的研究中应持续进行改进。参考文献 1赵众首.关节镜下半月板缝合修复术与半月板切除术治疗膝关节半月板损伤的对比观察J.临床医学,2022,42(08):15-17.2高志,罗仲流,范志航,等.关节镜下不同缝合修复方法对 3 度半月板损伤患者手术效果、膝关节本体感觉及 BGP、IGF-、MMP-1 水平的影响J.现代生物医学进展,2021,21(18):3494-3442.3李宜橙.关节镜下两种缝合器修复内侧半月板后角损伤的疗效比较D.延吉:延安大学,2021.4毛云鹤,孙伟豪,熊燕,等.关节镜下穿刺针改良缝合修复技术在治疗半月板纵行撕裂伤病例中的对照观察J.中国骨伤,2021,34(02):114-120.5张高峰,张鸽.比较分析关节镜下半月板缝合修复术与切除术治疗膝关节半月板损伤的疗效J.实用中西医结合临床,2020,20(16):115-116.6刘中砥,许庭珉,党育,等.关节镜下改良outside-in穿刺缝合技术修复半月板撕裂的中期临床随访J.北京大学学报(医学版),2020,52(05):870-874.7陈隆福,王虎,吴任涛,等.关节镜下缝合修复膝关节半月板损伤的效果观察J.深圳中西医结合杂志,2020,30(08):27-28.8史加奎.关节镜下outside-in缝合技术与腰椎穿刺针关节内过线缝合技术修复半月板前角撕裂的临床比较J.现代诊断与治疗,2019,30(17):3060-3061.9房丽,张伟滨,何会超,等.关节镜下缝合修复 3 度半月板损伤的效果及对膝关节本体感觉的影响J.中国医药导报,2019,16(06):66-69.