腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型.pptx

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断n n腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点n n腰椎间盘突出症的病因、病理n n腰椎间盘突出症的分类及临床表现n n腰椎间盘突出症的诊断n n腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎体间结构整体观腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎体间结构侧面观腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎体间结构上面n n椎体间结构前面腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系 腰腰3 3及腰及腰4 4神经根皆自相应的椎体上神经根皆自相应的椎体上1/31/3或中或中1/31/3水水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。行过程中不与同序数椎间盘相接触。腰腰5 5神经根自腰神经根自腰4/54/5椎间盘水平或其上缘出硬膜椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰囊，向外下走行越过腰5 5椎体后上部绕椎弓根入腰椎体后上部绕椎弓根入腰5/5/骶骶1 1椎间孔。椎间孔。骶骶1 1神经根发自腰神经根发自腰5/5/骶骶1 1椎间盘的上缘或腰椎间盘的上缘或腰5 5椎体椎体下下1/31/3水平，向下外走行越过腰水平，向下外走行越过腰5/5/骶骶1 1椎间盘的外椎间盘的外1/31/3，绕骶，绕骶1 1椎弓根入椎孔。椎弓根入椎孔。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎间盘与神经根的关系腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点n n由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点n n一般情况下，腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根，腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间盘突出部位在后侧中央，或椎间盘纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症的病因n n一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。症状与体征。腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化n n突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂结缔组织；变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。隙。n n椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤维环薄弱或破裂处突出。核从纤维环薄弱或破裂处突出。髓核突出的病理形态，可有三种类型：髓核突出的病理形态，可有三种类型：隆起型；破裂型；游离型隆起型；破裂型；游离型n n突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节退变与增生；继发性椎管狭窄。退变与增生；继发性椎管狭窄。腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化 破裂型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n分类方法：1.根据突出的方向和部位分类 2.根据临床症状和体征分类 3.根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类1.1.旁侧型突出：旁侧型突出：1 1）根肩型：髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根）根肩型：髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。性放射痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。2 2）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。3 3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。侧弯畸形。4 4）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。的运动和感觉发生障碍。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类 A 根腋型 B 根肩型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类 极外侧型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类2.2.中央型突出：中央型突出：1 1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。受压，但一侧轻而另一侧较重。2 2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。能障碍。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类 中央型腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n根据临床症状和体征分类根据临床症状和体征分类 典型者一般发病时间短，处于急性期，症状体征较严重。非典型者一般病程较长，或经非手术疗法治疗或休息后，症状有所缓解。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类 如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或经非手术疗法而还纳，症状可缓解，属可逆性椎间盘突出。破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化或与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属不可逆性椎间盘突出，非手术疗法一般无效。腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的临床表现n n腰痛和放射性下肢痛：腰痛和放射性下肢痛：1 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2 2）疼痛与腹压有关）疼痛与腹压有关 3 3）疼痛与活动、体位有明显关系）疼痛与活动、体位有明显关系n n跛行跛行n n腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限n n棘突间旁侧压痛与放射痛棘突间旁侧压痛与放射痛n n神经功能损害神经功能损害 1 1）运动）运动 2 2）感觉）感觉 3 3）反射）反射 4 4）括约肌及性功能障碍）括约肌及性功能障碍腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断n n大多数腰椎间盘突出症病例，根据病史特点、症状体征及影像学检查所见可作出正确的临床诊断，但应该注意明确以下几个问题：1）确定腰腿痛确系腰椎间盘突出症引起，注意鉴别诊断。2）确定腰椎间盘突出的层面，明确定位。3）确定腰椎间盘突出的类型。4）注意有无合并疾病的存在。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约放射痛为阳性，阳性率约87%87%。腰。腰3/43/4、腰、腰4/54/5、腰、腰5/5/骶骶1 1椎椎间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰1/21/2、腰、腰2/32/3椎椎间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。n n直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。神经根放射痛更为加剧，即为阳性。n n健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。n n股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n神经功能损害的症状与体征：1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全瘫痪。腰4/5椎间盘突出者，压迫腰5神经根，常有伸踇及伸第二趾肌力减退，严重者偶有足下垂。腰5/骶1椎间盘突出者，压迫骶1神经根，可有伸第3、4、5趾肌力减退或足跖屈无力。腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根，可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n神经功能损害的症状与体征：2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。腰4/5椎间盘突出者常有小腿前外侧及足背感觉减退。腰5/骶1椎间盘突出者常有小腿后外、足跟部及足外侧感觉减退。腰3/4椎间盘突出者，小腿前内侧感觉减退。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n神经功能损害的症状与体征：3）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常有胫后肌腱反射改变。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n神经功能损害的症状与体征：神经功能损害的症状与体征：4 4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者，韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。可发生阳痿等性功能障碍。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n nX X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎弓线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。峡部不连者还需加拍左右斜位片。部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。异性变化。1 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。2 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致，一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致，上下椎体后缘有时可见微小移位。上下椎体后缘有时可见微小移位。3 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n nX片腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n n造影检查：有脊髓造影、椎间盘造影、硬膜外造影、椎静脉造影和腰骶神经根造影。因各种造影方法存在一定缺点，且目前局部CT及MR检查的较广泛应用，造影检查已不作为常规检查。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n n电子计算机X线体层扫描（CT）：对椎间盘突出诊断准确率为80%92%。在CT图像上椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起，或为软组织肿块影（如突出物钙化，则可显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜囊受突出物挤压移位等。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n nCT腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n n磁共振摄影术（MRI）：对椎间盘突出诊断准确率为77%97%，不同类型的椎间盘突出的诊断准确率也不同。MRI对软组织分辨率较高，在诊断脊柱及脊髓病变方面有很大优越性，突出的椎间盘数目、部位、程度、形态，神经根和硬膜囊受压、移位情况及其周围的硬膜外脂肪等能被细致的显示出来。且对人体无害。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n nMRI腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n nMRI腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查特殊检查n n肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是神经后支分出以前的损害，当与前支支配的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能说明有神经根受累。腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断n n根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别1.1.根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。2.2.干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体时有神经干出口部压痛的及沿神经干走行路线上的压痛，时有神经干出口部压痛的及沿神经干走行路线上的压痛，下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。3.3.丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂，现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂，受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉“舒适舒适”，女性患者较，女性患者较多见，需排除妇产科疾病。多见，需排除妇产科疾病。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n一、急性腰扭伤 多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n二、慢性腰部劳损二、慢性腰部劳损 可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第旁、棘间及第3 3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n三、退行性变腰椎骨关节病三、退行性变腰椎骨关节病 以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。缓解。腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n四、第三腰椎横突综合症四、第三腰椎横突综合症 为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。常。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n五、腰椎椎弓崩裂与滑脱五、腰椎椎弓崩裂与滑脱 指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。在椎弓崩裂的基弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移，又称真性滑脱。若椎弓完整椎体础上椎体产生向前滑移，又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱，则称为假性滑脱。产生滑脱，则称为假性滑脱。当椎弓峡部断裂时，椎弓断端活动，形成假关节。由于当椎弓峡部断裂时，椎弓断端活动，形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂，这些反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂，这些增生的纤维软骨组织，可引起神经根粘连产生腰腿痛，并增生的纤维软骨组织，可引起神经根粘连产生腰腿痛，并可造成神经根性受压产生根性痛。可造成神经根性受压产生根性痛。与腰椎间盘突出症的鉴别要点：与腰椎间盘突出症的鉴别要点：椎弓崩裂及崩裂性滑椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长，无明显加重或缓解期。脱一般病程较长，无明显加重或缓解期。对神经根影响对神经根影响不如椎间盘突出明显。不如椎间盘突出明显。X X线检查可明确诊断，并可确定线检查可明确诊断，并可确定滑移的程度，可加摄腰椎动力位滑移的程度，可加摄腰椎动力位X X片以明确椎体结构稳定片以明确椎体结构稳定性，必要时可结合性，必要时可结合CTCT、MRIMRI检查做出判断。检查做出判断。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n六、腰椎管狭窄症六、腰椎管狭窄症 中央型椎管狭窄中央型椎管狭窄 主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大，重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大，并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。障碍。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n六、腰椎管狭窄症六、腰椎管狭窄症 神经根型椎管狭窄（侧隐窝狭窄）神经根型椎管狭窄（侧隐窝狭窄）腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口，此段神经根通过的路程称神下直至椎间孔外口，此段神经根通过的路程称神经根管，内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。经根管，内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小，因此在下腰椎三叶形神经根在管内活动余地小，因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神椎管极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神经痛症状，与腰椎间盘突出症极为相似。但根性经痛症状，与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈，痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈，而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。状加重，直腿抬高受限较轻。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n六、腰椎管狭窄症 混合型椎管狭窄 中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行，又有神经根痛症状，此型多见年龄较大的患者，有长期慢性腰腿痛病史。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 混合型狭窄腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n七、臀上皮神经炎七、臀上皮神经炎 指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸受卡压，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸1111至腰至腰1 1神经后支的外侧支，当神经穿出胸腰筋膜或通过髂神经后支的外侧支，当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤，或因管道狭窄压迫神嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤，或因管道狭窄压迫神经，出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。经，出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛，出现的时间为术后下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛，出现的时间为术后第第3535天，类似腰椎间盘突出症症状，一般经封闭、针刀天，类似腰椎间盘突出症症状，一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因：治疗症状可消失。分析原因：术中剥离过大，损伤附在术中剥离过大，损伤附在横突上的肌肉及腱膜，造成脊神经后支的外侧支损伤。横突上的肌肉及腱膜，造成脊神经后支的外侧支损伤。术中出血，炎性反应可刺激压迫神经。术中出血，炎性反应可刺激压迫神经。神经本身的水肿神经本身的水肿缺血。缺血。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n八、梨状肌综合症八、梨状肌综合症 梨状肌起自骨盆内面梨状肌起自骨盆内面2424骶骨孔两侧，贴于骨盆骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰椎间盘突出症相似。椎间盘突出症相似。鉴别要点：鉴别要点：干性痛与根性痛的区别。干性痛与根性痛的区别。疼痛疼痛范围不同。范围不同。压痛点不同。压痛点不同。结合结合CTCT、MRIMRI检查。检查。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n九、腰椎结核和骶髂关节结核 部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状，为推拿禁忌症。可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别（血沉、X片、CT、MRI）。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n十、腰椎管内占位 发病较慢，病史较长，症状呈进行性加重，脊柱一般无侧凸畸形，无腰部活动受限，多表现为马尾神经受压症状，易漏诊，需经MRI检查可明确诊断。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n十一、腰骶椎肿瘤 一般表现为严重腰痛，卧床休息不能健全，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n十二、脊髓蛛网膜炎十二、脊髓蛛网膜炎 脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症，致脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症，致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成，导致对神经组织的发生增厚、粘连和囊肿形成，导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛，下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、束带样疼痛，下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。大小便功能障碍。一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRIMRI检查等以鉴检查等以鉴别诊断。别诊断。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n十三、脊髓炎 脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n十三、脊髓炎十三、脊髓炎 临床体征可有临床体征可有运动障碍：主要表现为病变节段以下的运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。感觉障碍：感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随过者逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍。损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍。腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断n n十四、带状孢疹十四、带状孢疹 带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为症性皮肤病，中医称为“缠腰火龙缠腰火龙”、“缠腰火缠腰火丹丹”。民间俗称。民间俗称“蛇丹蛇丹”、“蜘蛛疮蜘蛛疮”。其主要。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛，布，常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛，表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛，诊察时表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛，诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断，但发病早充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断，但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。病例病例n n患者女，患者女，2323岁。因岁。因“再发腰痛伴右臀腿部牵痛不适再发腰痛伴右臀腿部牵痛不适3 3月，加重月，加重1010天天”入院，查体：胸腰部脊柱生理曲度变直，腰部活动度明显较小，入院，查体：胸腰部脊柱生理曲度变直，腰部活动度明显较小，L3-L3-L5L5棘间及两侧有压痛、叩击痛，未引出下肢放射痛，腰棘间及两侧有压痛、叩击痛，未引出下肢放射痛，腰5/5/骶骶1 1棘间及棘间及右侧有压痛、叩击痛，伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高试验：左侧右侧有压痛、叩击痛，伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高试验：左侧达达7070度，加强试验阴性，右侧达度，加强试验阴性，右侧达2020度，加强试验阳性。双侧膝跟腱反度，加强试验阳性。双侧膝跟腱反射引出不明显，下肢肌力：髂腰肌射引出不明显，下肢肌力：髂腰肌:左左4 4级级+，右，右4 4级级+；股四头肌；股四头肌:左侧左侧4 4级级+，右，右4 4级级+；踝背伸肌力；踝背伸肌力:左左4 4级级+，右，右4 4级级+；踇背伸肌；踇背伸肌:左左4 4级级+，右，右4 4级；足跖屈肌级；足跖屈肌:左左4 4级级+，右，右3 3级级+；双下肢皮肤感觉正常。挺腹加压试；双下肢皮肤感觉正常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性，腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双验阳性，屈颈试验阳性，腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性，腰功能活动度受限。腰椎间盘巴彬斯基征阴性，腰功能活动度受限。腰椎间盘CTCT片片:腰椎退变，腰腰椎退变，腰5/5/骶骶1 1椎间盘突出。入院检查：全胸片：胸片未见明显异常；骨盆平椎间盘突出。入院检查：全胸片：胸片未见明显异常；骨盆平片：骶管关节退变，余无明显异常；腰椎片：骶管关节退变，余无明显异常；腰椎X X片：腰椎未见明显异常；片：腰椎未见明显异常；骨盆骨盆CTCT：双侧骶髂关节改变，考虑致密性髂骨炎。腰椎：双侧骶髂关节改变，考虑致密性髂骨炎。腰椎MRMR示：腰示：腰5/5/骶骶1 1椎间盘突出。入院诊断为：腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎。椎间盘突出。入院诊断为：腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎。病例病例病例病例n n患者男，患者男，3434岁。因岁。因“腰痛伴右下肢牵涉麻痛腰痛伴右下肢牵涉麻痛6 6天天”入院，入院，查体：腰部脊柱生理曲度变浅，查体：腰部脊柱生理曲度变浅，L5/S1L5/S1棘间及右侧压痛、棘间及右侧压痛、叩击痛，伴有右臀部及右大腿后方放射痛，双下肢直腿抬叩击痛，伴有右臀部及右大腿后方放射痛，双下肢直腿抬高试验：左侧高试验：左侧7070度，加强试验阴性，右侧度，加强试验阴性，右侧1515度，加强试验度，加强试验阳性。下肢肌力：髂腰肌阳性。下肢肌力：髂腰肌:左左4 4级级+，右，右4 4级；股四头肌级；股四头肌:左左4 4级级+，右，右4 4级；踝背伸肌力级；踝背伸肌力:左左4 4级级+，右，右4 4级级+；踇背伸肌；踇背伸肌:左左4 4级级+，右，右4 4级；足跖屈肌级；足跖屈肌:左左4 4级级+，右，右3 3级。双下肢皮肤感级。双下肢皮肤感觉无明显异常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性，腰后觉无明显异常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性，腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性。伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性。腰椎腰椎X X片：未见明显异常。腰椎间盘片：未见明显异常。腰椎间盘CT:CT:腰腰4/54/5及腰及腰5/5/骶骶1 1椎椎间盘突出。入院查：腰椎间盘突出。入院查：腰椎MRMR：腰：腰5/5/骶骶1 1椎间盘右后突出，椎间盘右后突出，右侧侧隐窝狭窄，腰右侧侧隐窝狭窄，腰4/54/5椎间盘轻度突出；腰椎间盘椎间盘轻度突出；腰椎间盘CTCT：腰腰5 5骶骶1 1椎间盘突出（右后型）。椎间盘突出（右后型）。病例病例病例病例病例病例n n患者女，患者女，5656岁。因岁。因“腰痛伴左下肢牵痛腰痛伴左下肢牵痛2020余年，再发四个月余年，再发四个月”入院。入院。查体：腰椎稍有后凸畸形，查体：腰椎稍有后凸畸形，L1-S1L1-S1棘间及两侧压痛、叩击痛，未引出放棘间及两侧压痛、叩击痛，未引出放射痛，双侧骶髂关节后方无压痛、叩击痛。左侧射痛，双侧骶髂关节后方无压痛、叩击痛。左侧“4 4”字试验引起左字试验引起左髋部疼痛，左侧腹股沟中点压痛明显，右侧髋部疼痛，左侧腹股沟中点压痛明显，右侧“4 4”字试验阴性，左侧字试验阴性，左侧屈膝屈髋试验引起左髋部疼