顾卫国急诊疑难病例讨论.pptx

房颤、脑梗塞、心源性休克引发房颤、脑梗塞、心源性休克引发的思考的思考宁波大学医学院附属医院宁波大学医学院附属医院急诊重症医学科急诊重症医学科 甘永雄甘永雄20182018年年3 3月月患者，男性，患者，男性，65岁。因岁。因“晨起被发现意识障晨起被发现意识障碍伴偏瘫碍伴偏瘫2小时小时”收入我院收入我院1、急性起病。、急性起病。2、患者于今晨、患者于今晨7:30被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅CT：颅脑缺血性改：颅脑缺血性改变变 ，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。3、既往史：有多年心悸，胸闷病史。、既往史：有多年心悸，胸闷病史。4、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔直径、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。左侧肢体偏瘫，肌力左侧肢体偏瘫，肌力0级。右侧肢体肌力级。右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。氏征阴性。NHISS评分评分20分。分。5、辅助检查：、辅助检查：2018-01-17，我院头颅，我院头颅CT：颅脑缺血性改变。：颅脑缺血性改变。初步诊断：脑梗死初步诊断：脑梗死患者诊断：大面积脑梗死患者诊断：大面积脑梗死 心脏增大心脏增大 房颤房颤诊疗计划：诊疗计划：1.给予静脉取栓，效果不佳。给予静脉取栓，效果不佳。2.大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达1.5cm，颅内高压。，颅内高压。3.留置深静脉导管。留置深静脉导管。如何处理如何处理？1、生命支持2、给予亚低温，人工冬眠疗3、渗透疗法，白蛋白补充胶体渗透压等治疗4、控制感染，气管切开治疗 如何处理如何处理？替加环素针，头孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺针考虑感染源：血流感染考虑感染源：血流感染(导管导管)肺部感染肺部感染患者房颤，房扑心律，持续快达患者房颤，房扑心律，持续快达160次次/分，给予可达龙，西地分，给予可达龙，西地兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。窦性心律高钠血症，补液，浮肿心率持续增快纠正高钠血症出入量持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持，持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持，并且血压逐渐下降，小便减少并且血压逐渐下降，小便减少（一）高钠血症原因？（一）高钠血症原因？（一）高钠血症原因？（一）高钠血症原因？（二）突发快室律房颤（二）突发快室律房颤（二）突发快室律房颤（二）突发快室律房颤原因？原因？原因？原因？（三）如何处理：（三）如何处理：（三）如何处理：（三）如何处理：1 1 1 1、电复律？、电复律？、电复律？、电复律？2 2 2 2、药物转复？、药物转复？、药物转复？、药物转复？3 3 3 3、药物控制？、药物控制？、药物控制？、药物控制？（一）高钠血症原因？（一）高钠血症原因？（一）高钠血症原因？（一）高钠血症原因？（二）突发快室律房颤（二）突发快室律房颤（二）突发快室律房颤（二）突发快室律房颤原因？原因？原因？原因？（三）如何处理：（三）如何处理：（三）如何处理：（三）如何处理：1 1 1 1、电复律？、电复律？、电复律？、电复律？2 2 2 2、药物转复？、药物转复？、药物转复？、药物转复？3 3 3 3、药物控制、药物控制、药物控制、药物控制？快室律房颤如何处理？病因治疗是关键？血小板，血色素减少血小板，血色素减少原因分析：原因分析：输注血小板悬液10U血小板5天左右开始上升，血色素间断输血骨髓抑制红细胞释放入血后，平均寿命120天白细胞贮留时间为10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小时。正常人血小板存活期有51CR标记为8-11日，用111In标记测定半存活期为3.7-4.0日。中心静脉血与动脉血中心静脉血与动脉血中心静脉血与动脉血中心静脉血与动脉血CO2CO2CO2CO2分压差正常值分压差正常值分压差正常值分压差正常值=6=6=61111作为无氧作为无氧作为无氧作为无氧代谢存在的界限代谢存在的界限代谢存在的界限代谢存在的界限表现：乳酸高，中心静脉血氧饱和度表现：乳酸高，中心静脉血氧饱和度60.7%，PA-CVO2大约大约8MMHG倾向于：低心排所致缺氧倾向于：低心排所致缺氧患者患者2018年年2月月26日动脉血气分析日动脉血气分析PH 7.38 PO2 116mmHg，PCO2 30mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/l。中心静脉血气。中心静脉血气分析分析PH 7.30 PO2 33mmHg，PCO2 38mmHg，HGB 8.9g/dl，患者心率快患者心率快患者持续心率快，快达患者持续心率快，快达150-170次次/分，患者分，患者出现血压下降，给予去甲肾上腺素维持出现血压下降，给予去甲肾上腺素维持可达龙效果不佳可达龙效果不佳西地兰无效西地兰无效2018年年2月月27日日患者心率患者心率149-171次次/分分去甲肾上腺素去甲肾上腺素5支支/50ml 微泵注射微泵注射5-7ml，血压，血压91/69-114/83mmHg托拉塞米针托拉塞米针20mg静推静推q12h患者出入量患者出入量2050ml/1788ml2018年年2月月28日日6点动脉血气分析点动脉血气分析PH 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 20mmHg，HGB 8.5g/dl，LAC10.5mmol/l。2018年年2月月28日日（第一阶段）（第一阶段）8:00-16:00患者心率患者心率166-171次次/分分去甲肾上腺素去甲肾上腺素10支支/50ml 微泵注射微泵注射5ml，血压，血压76-89/58-169mmHg托拉塞米针托拉塞米针20mg静推静推q12h患者出入量患者出入量138ml/700ml（第二阶段）（第二阶段）16:00-23:592018年年2月月28日日6点输血点输血红细胞悬液红细胞悬液1.5u，垂体针垂体针24u/50ml微泵微泵注射注射6ml/h，较少去甲，较少去甲10支支/50ml 微泵注射微泵注射4.5ml，艾司洛尔艾司洛尔针针4g/50ml 微泵注射微泵注射5ml/h患者小便患者小便900ml，意识较前明显好转，意识较前明显好转2018年年2月月28日日17:00动脉血气分析动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l2018年年2月月29日日00:30动脉血气分析动脉血气分析PH 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 24mmHg，HGB 8.7g/dl，LAC7mmol/l2018年年3月月2日日患者心率患者心率100-110次次/分分去甲肾上腺素去甲肾上腺素10支支/50ml 微泵注射微泵注射7ml，托拉塞米针，托拉塞米针20mg静推静推q12h患者白班出入量患者白班出入量900ml输血输血红细胞悬液红细胞悬液2u，垂体针垂体针24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h，艾司洛尔艾司洛尔针针4g/50ml 微泵注射微泵注射5ml/h意识较前明显好转意识较前明显好转动脉血气分析动脉血气分析PH 7.38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHg，HGB 8.8g/dl，LAC8.8mmol/l中心静脉血气分析中心静脉血气分析PH 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHg，HGB 7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/l托拉塞米针托拉塞米针20mg20mg静推静推q12hq12h患者白班出入量患者白班出入量900900mlml输血输血红细胞悬液红细胞悬液2u2u24小时小便小时小便3350ml2018年年3月月4日日患者心率患者心率100-110次次/分分逐渐停用去甲肾上腺素逐渐停用去甲肾上腺素10支支/50ml 微泵注射，托拉塞米针微泵注射，托拉塞米针20mg静静推推q8h患者白班出入量患者白班出入量300ml垂体针垂体针24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h，减少，减少艾司洛尔艾司洛尔针针4g/50ml 微泵注微泵注射射1ml/h2018年3月4日动脉血气分析PH 7.38 PO2 89mmHg，PCO2 28mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC7.0mmol/l托拉塞米针20mg静推q8h患者白班出入量300ml24小时小便小时小便1780ml意识较前明显好转意识较前明显好转2018年年3月月6日日患者转复为窦性心律，继续可达龙片患者转复为窦性心律，继续可达龙片0.2 q8h鼻饲，心率鼻饲，心率70次次/分。分。停用去甲肾上腺素停用去甲肾上腺素10支支/50ml 微泵注射微泵注射4ml/h，意识清晰，有配合，意识清晰，有配合托拉塞米针托拉塞米针20mg静推静推q12h患者出入量患者出入量2400ml动脉血气分析PH 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC4.3mmol/l 艾司洛尔针可以有效控制心率，但是不是长久之计但是导致血压下降，需要去甲肾上腺素以及垂体维持患者乳酸逐渐升高，患者微循环灌注差停用艾司洛尔针后患者去甲肾上腺素可以明显减量，乳酸好转艾司洛尔也有其非常有利的一面应激与器官损伤SIRS与脓毒症短效1受体阻断剂在重危患者中的应用几个误区1、用于大出血、严重低血容量和/或休克病人的窦性心动过速的控制2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压治疗中的并发的心动过速3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接选用艾司洛尔用于纠正室上速4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量 5、严重心衰、严重心衰/心源性休克患者的心率控制心源性休克患者的心率控制谢谢大家的聆听谢谢大家的聆听！