颅脑损伤12.pptx

2024/8/11 周日外科学教研室1颅颅 脑脑 损损 伤伤湖北职院医学院刘月明2024/8/11 周日外科学教研室2本章重点n nGCS昏迷分级n n颅底骨折的临床表现及处理n n原发性脑损伤的临床表现n n外伤性颅内血肿的类型、临床表现n n中间清醒期的临床意义2024/8/11 周日外科学教研室3第一节概述2024/8/11 周日外科学教研室4概述 颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起，在平时和战时都十分常见，发生率仅次于四肢居第二位 由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高。据报道，轻、中、重型颅脑损伤患者的死亡率分别为0%、7%和58%，而致残率分别为10%、66%和100%。2024/8/11 周日外科学教研室5一、病因一、病因n n车祸是最常见的颅脑损伤原因，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童n n颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍2024/8/11 周日外科学教研室6二、分类n颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。n颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。2024/8/11 周日外科学教研室7分类颅脑损伤head injury头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外、下血肿，硬脑膜外、下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 2024/8/11 周日外科学教研室8三、受伤机制直接暴力加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤间接暴力 挥鞭样损伤 颅颈连接处损伤(传递性)胸部挤压伤2024/8/11 周日外科学教研室9加速性损伤2024/8/11 周日外科学教研室10粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗 减速性损伤减速性损伤2024/8/11 周日外科学教研室11挤压性损伤 两两个个不不同同方方向向的的外外力力同同时时作作用用于于头头部部，使使颅颅骨骨变变形致伤。形致伤。2024/8/11 周日外科学教研室12挥鞭性损伤 当当外外力力作作用用于于躯躯干干某某部部使使之之急急骤骤加加速速运运动动而而头头部部尚尚处处于于相相对对静静止止状状态态。如如甩甩鞭鞭样样动动作作发发生生脑脑损损伤伤。这这种种损损伤伤常常发发生生在在颅颅颈颈交交界处。界处。2024/8/11 周日外科学教研室13胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈因胸部受到猛烈的挤压时，骤然的挤压时，骤然升高的胸内压沿升高的胸内压沿颈静脉传递到脑颈静脉传递到脑部致伤。部致伤。2024/8/11 周日外科学教研室14开放性脑损伤 n n分火器伤与非火器伤两类。n n火器伤道形状分类：1.切线伤2.盲管伤 3.颅内反跳伤4.颅外反跳伤5.贯通伤2024/8/11 周日外科学教研室15第二节头皮损伤(scalp injury)血肿裂伤撕脱伤2024/8/11 周日外科学教研室16头皮解剖示意图血管多且被结缔血管多且被结缔组织包绕固定，组织包绕固定，如断裂不易回缩，如断裂不易回缩，故出血多。故出血多。又叫腱膜下又叫腱膜下层，疏松，层，疏松，出血与感染出血与感染易扩散易扩散2024/8/11 周日外科学教研室17一、头皮血肿(scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的层次可分为:皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2024/8/11 周日外科学教研室18、类型及临床特点n n皮下血肿：血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周 围软，无波动感n n帽状腱膜下血肿：血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显n n骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折2024/8/11 周日外科学教研室192024/8/11 周日外科学教研室20、头皮血肿的处理n小的血肿不需特殊处理n较大的血肿早期可冷敷。后期(48h)可穿刺抽血，加压包扎n儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，抗休克n头皮血肿继发感染者，切开排脓2024/8/11 周日外科学教研室21二、头皮裂伤(scalp laceration)n n头皮裂伤多由锐器伤所致，由于头皮血供丰富，出血较多，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤2024/8/11 周日外科学教研室22头皮裂伤的处理n尽快止血，加压包扎伤口n清创缝合术，可延24小时内，必要时可行减张缝合或转移皮瓣n抗感染n注射TAT2024/8/11 周日外科学教研室232024/8/11 周日外科学教研室242024/8/11 周日外科学教研室25三、头皮撕脱伤（scalp avulsion)n n头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤n n撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，n n较少合并颅骨骨折或脑损伤2024/8/11 周日外科学教研室262024/8/11 周日外科学教研室27处理原则n n尽快覆盖创面、抗休克、抗感染n n手术方法：头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮2024/8/11 周日外科学教研室28第三节颅骨损伤(skull injury)n颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。n颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤2024/8/11 周日外科学教研室29一、分类n n颅骨骨折按部位分为颅盖骨折与颅底骨折n n按形态分线型骨折与凹陷性骨折n n按骨折与外界是否相通分为开放性与闭合性骨折2024/8/11 周日外科学教研室30二、颅盖凹陷性骨折的手术指征n n合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。n n骨折深度超过1cm者(儿童0.5cm)n n因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者。n n位于大静脉窦处的骨折，手术应谨慎并作好大出血的准备。n n开放性骨折2024/8/11 周日外科学教研室312024/8/11 周日外科学教研室32三、线型骨折n n颅盖线型骨折发生率较高，一般不需特殊处理。n n颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折2024/8/11 周日外科学教研室33、颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)n n累及眶顶及筛骨n n局部软组织瘀血（“熊猫眼”征）n n 脑脊夜鼻漏（颅底脑膜、骨膜均破裂-额窦或筛窦）n n颅神经损伤（嗅神经、视神经）2024/8/11 周日外科学教研室34、颅中窝骨折(fracture of middle fossa)n若累及蝶骨，可有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）n若累及颞骨岩部，脑脊液耳漏n颅神经损伤（-）n颈内动脉海绵窦漏2024/8/11 周日外科学教研室35、颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)n n颞骨岩部骨折，伤后23日出现乳突部皮下瘀斑(Battle征)n n枕骨大孔骨折可出现后组颅神经损伤2024/8/11 周日外科学教研室36颅底骨折的诊断及定位n n主要依靠上述临床表现来确诊n n X片及头颅CT可协助诊断n n颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤及脑脊液漏2024/8/11 周日外科学教研室37脑脊液漏的处理n n颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤：使用T.A.T；使用抗菌素预防感染；不可堵塞、冲洗；不做腰穿、头部抬高30度、偏向患侧；避免咳嗽n n多数在1-2周内可自行愈合，少数超过1月者可行硬脑膜修补术2024/8/11 周日外科学教研室38第四节脑损伤(brain injury)一、概述2024/8/11 周日外科学教研室39、几个概念n原发性脑损伤-继发性脑损伤n开放性脑损伤-闭合性脑损伤n冲击伤-对冲伤2024/8/11 周日外科学教研室40、原发性脑损伤(primary brain injury)n n原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的损伤，主要有：脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤2024/8/11 周日外科学教研室41、继发性脑损伤(secondary brain injury)继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有：脑水肿 颅内血肿2024/8/11 周日外科学教研室42、脑损伤的机制n接触损伤：多为冲击伤，损伤部位多为暴力着力点处。n惯性力：对冲伤，脑损伤的部位多位于暴力着力点的对侧。2024/8/11 周日外科学教研室43二、脑震荡(cerebral concussion)n n伤后一过性脑功能障碍n n短暂意现障碍，不超过半小时n n可出现头痛、呕吐等症状n n逆行性遗忘n n 神经系统检察无阳性体征n n脑脊液无红细胞n nCT检查无异常发现2024/8/11 周日外科学教研室44三、脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)n n主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，或多发，好发额颞部n n病理：肉眼下如点状出血或紫红色片，常伴有蛛网膜下腔出血或继发性血肿是外伤性颅内血肿（硬膜下血肿、脑内血肿）及脑水肿的主要原因n n继发性血肿及脑水肿更有意义2024/8/11 周日外科学教研室45临床表现及诊断n n脑挫裂伤的表现主要是颅内压增高症状、脑疝、意识改变、局灶症状与体征。n nCT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿情况2024/8/11 周日外科学教研室46脑挫裂伤的后期并发症n外伤性癫痫n外伤性脑积水n外伤性脑软化灶、脑萎缩2024/8/11 周日外科学教研室47四、弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury)n n由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪切力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。2024/8/11 周日外科学教研室48临床表现n n主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。n nMRI能提高小出血灶的检查率2024/8/11 周日外科学教研室49五、原发性脑干损伤(primary brain stem injury)n n原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存n n主要表现伤后立即昏迷，程度深，时间长，瞳孔不等大，大小多变n n出现病理反射，肌张力增高，锥体束征及去大脑强直。n n原发性脑干损伤与弥散性脑损伤难区别2024/8/11 周日外科学教研室50第六节颅内血肿(intracranial hematoma)2024/8/11 周日外科学教研室51一、概述n n外伤性颅内血肿是一种严重的继发性损伤n n常与原发性脑损伤相伴发生,也可能没有明显的原发性损伤下发生n n严重的可引起脑疝，危及患者生命n n早期及时处理，可在很大程度上改善预后2024/8/11 周日外科学教研室52二、分类n n按血肿的来源及部位可分为：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿n n按时间可分为：急性型（72小时内）；亚急性型（3日-3周）；慢性型（3周以上）2024/8/11 周日外科学教研室53 硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜软脑膜软脑膜2024/8/11 周日外科学教研室54三、急、慢性硬膜下血肿的临床特点 临床特点临床特点 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿n n血肿部位血肿部位 多在着力点同侧，冲击伤多在着力点同侧，冲击伤 多在着力点对侧，多在着力点对侧，n n对冲伤对冲伤n n出血来源出血来源 脑膜中动、静脉；脑膜中动、静脉；脑挫裂伤病灶出血脑挫裂伤病灶出血n n 板障出血板障出血 、静脉窦出血、静脉窦出血 桥静脉撕断桥静脉撕断n n脑挫裂伤脑挫裂伤 轻轻 重重n n颅骨骨折颅骨骨折 绝大多数绝大多数 少数少数n n意识改变意识改变 较轻较轻,多有多有中间清醒期中间清醒期 重重n n蛛网膜下蛛网膜下 较少，较轻较少，较轻 范围较广范围较广 腔出血腔出血n n头颅头颅CT CT 棱形高密度影棱形高密度影 新月形高密度影新月形高密度影2024/8/11 周日外科学教研室552024/8/11 周日外科学教研室56中间清醒期n n伤后昏迷-清醒或意识好转-再昏迷n n短：23小时，一般68小时n n反应原发性脑损伤的轻重和出血的速度2024/8/11 周日外科学教研室57慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma)n n好发50岁以上老人n n仅有轻微外伤史或没有外伤史n n出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关n n病程进展缓慢，常误诊为其它脑血管疾病n n头颅CT是主要诊断方法n n及时作血肿引流，预后较好2024/8/11 周日外科学教研室58四、颅脑损伤的处理颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高，影响治疗效果及患者预后的主要因素有：损伤程度 治疗方案 是否及时2024/8/11 周日外科学教研室59、脑损伤的分级按伤情轻重分级：轻型（级）主要指单纯脑震荡 中型（级）轻型脑挫裂伤，颅内小血肿 重型（级）广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿2024/8/11 周日外科学教研室602、意识障碍分级n n意识清楚：回答无误n n意识模糊(昏睡)：回答有误n n浅昏迷：对语言无反应，对疼痛刺激主动而有目的回避 n n昏迷：被动而无目的回避 n n深昏迷：2024/8/11 周日外科学教研室613、格拉斯哥昏迷分级(GCS计分)睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应12024/8/11 周日外科学教研室62格拉斯哥昏迷分级轻型：13-15分 中型：8-12分 重型：3-7分 哪一种分级，均必须与脑挫伤的病理变化、临床观察及CT检查等相联系，以便动态观察2024/8/11 周日外科学教研室63、颅脑损伤患者的现场急救n n保持呼吸道通畅、防止窒息n n心肺复苏n n初步止血、包扎伤口n n是否合并伤n n 通知急救中心2024/8/11 周日外科学教研室64、急诊室处理n n重点、简明询问病史n n重点体格检查和必要辅助检查，初步止血、尽快作出正确诊断n n对于昏迷、脑疝的危重患者快速作出下列处理：保持呼吸道通畅，必要气管插管；建立输液通道，快速输入脱水剂；护送患者作CT检查；通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备2024/8/11 周日外科学教研室65、病情观察 动态的病情观察非常重要，及时发现病情变化，随时调整治疗方案是取得好的治疗效果的前提。重要的观察指标有：意识：意识清楚、意识模糊、昏迷（浅、中、重）瞳孔生命体征变化神经系统体征2024/8/11 周日外科学教研室66、特殊监测CT检查：复查CT的指征:病情进行性加重 临床症状与CT表现不相符 病情一度好转而再度恶化 了解治疗效果（如血肿吸收情况）2024/8/11 周日外科学教研室67、颅内压监测和控制颅内压监测首先由guilaume和janny在1951年开始使用，1960年由lundberg系统地应用于颅脑损伤患者。从70年代，颅内压监测己经得到了明显重视，有关的监测技术得到极大的提高，目前在美国几乎全部重要的神经外科创伤中心对于严重颅脑损伤患者都采用了颅内压监测。在国内大医院也得到广泛的应用2024/8/11 周日外科学教研室68颅内压监测方法n侧脑室:脑室引流管，内镜n脑实质:纤维光镜，压力表n硬膜下:蛛网膜下腔2024/8/11 周日外科学教研室69颅内压监测的意义n n作为辅助诊断：ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪患者临床症状难以随诊观察者n n作为辅助治疗：脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。n n作为判断预后的手段 2024/8/11 周日外科学教研室70降低颅内压药物治疗n脱水剂，20%甘露醇，静注。速尿n激素的应用n过度换气n亚低温治疗2024/8/11 周日外科学教研室71、手术治疗手术治疗目的：开放性损伤变为闭合性损伤 清除血肿 止血 降低颅内压（内、外减压）2024/8/11 周日外科学教研室72颅内血肿的手术指征n n血肿较大（幕上40ml，幕下10 ml）n n意识障碍程度逐渐加深。n n颅内压监测在2.7kpa以上，并呈进行性升高。n n有局灶性脑损害体征n n在非手术治疗过程中病情恶化者2024/8/11 周日外科学教研室73常用的手术方式n开颅血肿清除术n去骨瓣减压术n钻孔探查术n脑室外引流术n血肿碎吸或钻孔引流术2024/8/11 周日外科学教研室742024/8/11 周日外科学教研室752024/8/11 周日外科学教研室762024/8/11 周日外科学教研室772024/8/11 周日外科学教研室782024/8/11 周日外科学教研室792024/8/11 周日外科学教研室802024/8/11 周日外科学教研室812024/8/11 周日外科学教研室822024/8/11 周日外科学教研室83