严重心律失常.pptx
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1、心血管系统急症心血管系统急症 中国医科大学附属一院中国医科大学附属一院 急诊科急诊科张张 波波四、治四、治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛:段抬高心梗或不稳定性心绞痛:严重心律失常严重心律失常概概 述述 心律失常心律失常心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)临床极为常临床极为常临床极为常临床极为常见,其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、见,其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、见,其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、见,其临床意
2、义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。概概 述述 严重心律失常严重心律失常通常指可引起严重血流动通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。十分重要的临床意义。标准标准1212导联心电图及持续心电监测是诊导联心电图及持续心电监测是诊断心律失常最重要的方法。断心律失常最重要的方法。通过确定有
3、无通过确定有无P P波,波,分析分析P P波和波和QRSQRS波的形态、频率、节律、振幅,波的形态、频率、节律、振幅,以及以及P PR R间期或间期或R RP P间期和间期和P P波和波和QRSQRS波的互波的互相关系作出相应诊断。相关系作出相应诊断。心律失常的分类心律失常的分类 按照心律失常发生时心率的快慢,按照心律失常发生时心率的快慢,可将其分为可将其分为快速心律失常快速心律失常与与缓慢性心律缓慢性心律失常失常两大类。本节主要依据心律失常发两大类。本节主要依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心律快慢生部位、同时参照心律失常时心律快慢进行分类,对常见心律失常的临床表现、进行分类,对常见心
4、律失常的临床表现、心电图诊断、处理加以讨论。心电图诊断、处理加以讨论。一、快速型心律失常一、快速型心律失常 快速型心律失常按其起源可分为快速型心律失常按其起源可分为室室上性上性和和室性室性两类,前者包括室上性早搏、两类,前者包括室上性早搏、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤;室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤;后者包括室性早搏、室性心动过速、心后者包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室纤颤室扑动和心室纤颤一、快速型心律失常一、快速型心律失常 (一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵
5、发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 (paroxysmal(paroxysmal(paroxysmal(paroxysmal superventricular tachycardiasuperventricular tachycardiasuperventricular tachycardiasuperventricular tachycardia,PSVT)PSVT)PSVT)PSVT)简称简称简称简称室上速,系指希氏束分叉以上的心脏组织参与室上速,系指希氏束分叉以上的心脏组织参与室上速,系指希氏束分叉以上的心脏组织参与室上速,系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过
6、速。和由不同机理引起的一组心动过速。和由不同机理引起的一组心动过速。和由不同机理引起的一组心动过速。一、快速型心律失常一、快速型心律失常 (一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 通常包括窦房通常包括窦房通常包括窦房通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速,室结折返性心动过速、房室折返性心动过速,室结折返性心动过速、房室折返性心动过速,室结折返性心动过速、房室折返性心动过
7、速,其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的过速约占全部室上速的过速约占全部室上速的过速约占全部室上速的90909090以上。以上。以上。以上。A.A.窦性心律时冲动沿窦性心律时冲动沿 路径前传至心室,路径前传至心室,PRPR间期正常。冲动同时循间期正常。冲动同时循 路径前传,但路径前传,但遭遇不应期未能抵达希氏束;遭遇不应期未能抵达希氏束;B.B.房性期前收缩受阻于房性期前收缩受阻于 路径,由路径,由 路径前传至心路径前传至心室,室,PRPR间期延长。由
8、于传导缓慢,间期延长。由于传导缓慢,路径有足够时间恢复兴奋性,冲动经路径有足够时间恢复兴奋性,冲动经 路径路径逆向传导返回心房,完成单次折返,产生一个心房回波;逆向传导返回心房,完成单次折返,产生一个心房回波;C.C.心房回波再循心房回波再循 路径路径前传。折返持续,引起房室结内折返性心动过速前传。折返持续,引起房室结内折返性心动过速一、快速型心律失常一、快速型心律失常 (一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q临床表现临床表现临床表现临床表现 为心动过速突然发作、突然终止,为心动过速突然发作、突然终止,为心动过速突然发作、突然终止,为心动过速突然发作、突然终止,持续时间长短不一,
9、短则数秒钟,长则数小时,持续时间长短不一,短则数秒钟,长则数小时,持续时间长短不一,短则数秒钟,长则数小时,持续时间长短不一,短则数秒钟,长则数小时,甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥,并可诱发心绞痛、心乏力、眩晕、甚至昏厥,并可诱发心绞痛、心乏力、眩晕、甚至昏厥,并可诱发心绞痛、心乏力、眩晕、甚至昏厥,并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人功能不全或
10、休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。有关。有关。有关。(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q心电图特点心电图特点:连续连续3 3个以上快速个以上快速QRSQRS波,频率波,频率150150250250minmin,节律规则;,节律规则;QRSQRS波形态和时限正常,当伴室内差异性传导波形态和时限正常,当伴室内差异性传导时,时,QRSQRS波增宽;波增宽;(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q心电图特点心电
11、图特点 :若可见若可见P P波,波,P P波呈逆传型波呈逆传型(、aVFaVF导联倒置导联倒置),可位于,可位于QRSQRS波前,波前,QRSQRS波中或波中或QRSQRS波后,波后,P P波与波与QRSQRS波有恒定关系。房室结折波有恒定关系。房室结折返性心动过速(返性心动过速(AVNRTAVNRT)时)时R-PR-P间期间期60110110120ms120ms。由于心室率极快,。由于心室率极快,P P波波常重叠于常重叠于QRS-TQRS-T波群中而不易被识别。波群中而不易被识别。(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q心电图特点心电图特点 :(一)阵发性室上性心动过速(一)阵
12、发性室上性心动过速q治疗治疗 :1迷走神经刺激法迷走神经刺激法 适用于无明显血流动力学障碍的年轻病适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人,可作为室上速急诊治疗的第一步,常用人,可作为室上速急诊治疗的第一步,常用的方法有颈动脉窦按摩、的方法有颈动脉窦按摩、ValsalvaValsalva动作、刺动作、刺激咽喉部诱导恶心等,刺激过程中应监测心激咽喉部诱导恶心等,刺激过程中应监测心音或脉搏,一旦心动过速终止即停止刺激。音或脉搏,一旦心动过速终止即停止刺激。(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q治疗治疗 :2 2药物治疗药物治疗 减慢房室结和减慢房室结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断
13、折返旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和腺苷主要抑受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导,而制房室结慢通道的前向传导,而I IA A和和I IC C类药类药物可抑制快通道的逆向传导。物可抑制快通道的逆向传导。(1 1)维拉帕米)维拉帕米(Verapamil)(Verapamil):适用于适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者,对正常全者,对正常QRSQRS波型室上速效果较好。首波型室上速效果较好。首剂剂5mg5mg,稀释后缓慢
14、静脉注射,稀释后缓慢静脉注射,1515分钟后分钟后仍未转复者可重复仍未转复者可重复5mg5mg。静注剂量过大或。静注剂量过大或速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等严重后果。严重后果。(2 2)三磷酸腺苷)三磷酸腺苷(ATP)(ATP):为强迷走神为强迷走神经激动剂,对窦房结、房室结均有明显的抑经激动剂,对窦房结、房室结均有明显的抑制作用,起效快,半衰期短。注射时,病制作用,起效快,半衰期短。注射时,病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应,人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应,偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、
15、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药,室性心律失常等。故应在心电图监视下用药,并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。(3 3)普罗帕酮)普罗帕酮 (Propafenone)(Propafenone):可可抑制房室结及房室旁道的传导,故对室抑制房室结及房室旁道的传导,故对室上速有较好的转复作用。首剂上速有较好的转复作用。首剂70mg70mg,缓,缓慢慢(5(510min)10min)静脉推注,如无效,静脉推注,如无效,30min30min后再给后再给353570mg70mg。心
16、功能不全和室内传。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。导障碍者相对禁忌或慎用。(4 4)毛花甙丙)毛花甙丙(西地兰西地兰):仅用于房室结折仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者,首剂返性心动过速合并心功能不全者,首剂0 04mg4mg,稀释后静脉注射,无效者,稀释后静脉注射,无效者2 24 4小时可小时可再给再给0 02 20 04mg4mg,2424小时总量可达小时总量可达1 12 21 14mg4mg。但起效慢,转复有效率仅。但起效慢,转复有效率仅5050左右。左右。(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q治疗治疗 :3 3电复律电复律 药物治疗无效或药物治疗无效或
17、有严重血流动力学障碍有严重血流动力学障碍(合并心绞痛、低血合并心绞痛、低血压、心力衰竭压、心力衰竭)表现者可选择电复律治疗。表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者,由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者,则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。(一)阵发性室上性心动过速(一)阵发性室上性心动过速q治疗治疗 :4经导管射频消融经导管射频消融 对反复发作或药物难于奏效或不能长期对反复发作或药物难于奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性服药的房室结折返性心动过速或
18、房室折返性心动过速宜作射频消融术,以期根治。心动过速宜作射频消融术,以期根治。(二)心房纤颤(二)心房纤颤 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)简称简称简称简称房颤房颤房颤房颤,是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人,持续性房颤多见于器质性心脏病病人。常人,持续性房颤多见于器质性心脏病病人。常人,持续性房颤多
19、见于器质性心脏病病人。常人,持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是:房颤的主要危害是:房颤的主要危害是:房颤的主要危害是:引起心悸不适;引起心悸不适;引起心悸不适;引起心悸不适;引起引起引起引起或加重心功能不全;或加重心功能不全;或加重心功能不全;或加重心功能不全;血栓栓塞。血栓栓塞。血栓栓塞。血栓栓塞。(二)心房纤颤(二)心房纤颤-临床表现临床表现 房颤初始,病人恐惧不安、心悸不适,心房颤初始,病人恐惧不安、心悸不适,心房颤初始,病人恐惧不安、心悸不适,心房颤初始,病人恐惧不安、心悸不适,心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全室率极快时
20、可出现心绞痛、昏厥或心功能不全室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异,无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异,无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异,无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异,心音心音心音心音强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等,心律极不规则和脉搏短绌心律极不规则和脉搏短绌心律极不规则和脉搏短绌心律极不规则和脉搏短绌是房颤的是房颤的是房颤的是房颤的主要体征。主要体征。主要体征。主要体征。(二)心房纤颤(
21、二)心房纤颤-心电图特点心电图特点 PP波消失,代之以形态、振幅、间距不波消失,代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波规则的心房颤动波(f(f波波),频率,频率350350600600minmin;QRSQRS波形态与窦性相同,波形态与窦性相同,R-RR-R间期绝对不间期绝对不匀齐,心室率一般为匀齐,心室率一般为100100160160minmin。(二)心房纤颤(二)心房纤颤-治疗治疗 心房纤颤的急诊治疗包括治疗基心房纤颤的急诊治疗包括治疗基础心脏病和纠正诱发因素、控制心室础心脏病和纠正诱发因素、控制心室率、恢复窦性心律和预防血栓栓塞。率、恢复窦性心律和预防血栓栓塞。(二)心房纤颤(二)心
22、房纤颤-治疗治疗 阵发性房颤发作时常有心室率过快阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定,必需紧急处理,而致血流动力学不稳定,必需紧急处理,因房颤持续时间越长,越容易导致心房因房颤持续时间越长,越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全,心绞痛或预激综合征经旁道前传的全,心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤,宜紧急施行电复律。房颤,宜紧急施行电复律。(二)心房纤颤(二)心房纤颤-治疗治疗v药物转复常用药物转复常用IAIA、ICIC、及、及类抗心律失类抗心律失常药,有器质性心脏病
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