消化内科的病例分析病案分析病历分析.pptx
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1、病例分析病例分析天佑医院天佑医院 消化内科消化内科考核内容考核内容l总结患者病史特点(总结患者病史特点(20分)分)l给出临床诊断及其依据(给出临床诊断及其依据(25分分)l给出鉴别诊断及其依据(给出鉴别诊断及其依据(25分分)l需要做那些进一步检查(需要做那些进一步检查(15分)分)l给出治疗原则、措施及其依据(给出治疗原则、措施及其依据(15分)分)病史病史l一般情况:患者男性,务农,江西人,一般情况:患者男性,务农,江西人,l主诉:呕血伴解柏油样便主诉:呕血伴解柏油样便1天天l现病史:患者现病史:患者1天前无明显诱因下出现恶心,天前无明显诱因下出现恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物合并咖啡样物
2、,混有呕吐,呕吐物为胃内容物合并咖啡样物,混有少量新鲜血块,量约少量新鲜血块,量约500mL,解柏油样糊状便解柏油样糊状便1次,量约次,量约300-400g,当时无腹胀腹痛,无皮肤当时无腹胀腹痛,无皮肤发黄,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无皮肤瘀点发黄,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无皮肤瘀点病史病史l瘀斑,无牙龈出血,患者家属将患者送本院急瘀斑,无牙龈出血,患者家属将患者送本院急诊,在急诊期间,患者又呕血诊,在急诊期间,患者又呕血2次,为鲜红色,次,为鲜红色,共约共约1000mL,伴有明显心慌口干,小便减少,伴有明显心慌口干,小便减少,急诊给予凝血酶静注,思他宁收缩血管,洛赛急诊给予凝血酶静注,思他宁收
3、缩血管,洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗,为进一步明确克针减少胃酸分泌及支持治疗,为进一步明确诊断,急诊以诊断,急诊以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。l既往史:否认有既往类似疾病史,有既往史:否认有既往类似疾病史,有“乙肝史乙肝史”10余年,未正规治疗,否认其它疾病史。余年,未正规治疗,否认其它疾病史。病史病史l个人史:出生在江西,吸烟个人史:出生在江西,吸烟20余年,每天余年,每天10支,支,否认有饮酒史,否认有毒物接触史,否认有血否认有饮酒史,否认有毒物接触史,否认有血吸虫疫水接触史。吸虫疫水接触史。l婚育史:无殊。婚育史:无殊。l家族史:父母家族史:父母1哥哥1姐姐1弟已故
4、,其中哥哥死于弟已故,其中哥哥死于“肝硬化肝硬化”,否认家族中有传染病史及遗传性,否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。疾病史。专科体格检查专科体格检查l神志淡漠,精神差,神志淡漠,精神差,P125次次/分,分,BP83/39mmHg,皮肤巩膜无黄染,皮肤苍白,肝掌、蜘蛛痣未,皮肤巩膜无黄染,皮肤苍白,肝掌、蜘蛛痣未见,全身浅表淋巴结未触及,腹膨隆,未见胃型见,全身浅表淋巴结未触及,腹膨隆,未见胃型及肠型,未见曲张腹壁静脉,全腹软,无压痛,及肠型,未见曲张腹壁静脉,全腹软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,包块,Murphy(-),
5、肝肾区无叩击痛,移动性浊音,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音阳性,肠鸣音12次次/分。分。考核内容考核内容l总结患者病史特点(总结患者病史特点(20分)分)l给出临床诊断及其依据(给出临床诊断及其依据(20分)分)l给出鉴别诊断及其依据(给出鉴别诊断及其依据(30分分)l需要做那些进一步检查(需要做那些进一步检查(15分)分)l给出治疗原则、措施及其依据(给出治疗原则、措施及其依据(15分)分)病史病史l有没有需要补充的病史?有没有需要补充的病史?如否认有心脏病史,否认有服用药物史,否认如否认有心脏病史,否认有服用药物史,否认有毒物长期接触史,否认输血史。有毒物长期接触史,否认输血史。l
6、还有其他要补充的?还有其他要补充的?如否认有反复上腹疼痛,与进食无关,否认近如否认有反复上腹疼痛,与进食无关,否认近期有消瘦乏力等情况。期有消瘦乏力等情况。病史特点病史特点l患者,男性,有乙型肝炎病史,家族有类似疾患者,男性,有乙型肝炎病史,家族有类似疾病史。病史。l因因“呕血伴解柏油样便呕血伴解柏油样便1天天”而入院。而入院。l查体:腹部未见曲张静脉,移动性浊音阳性。查体:腹部未见曲张静脉,移动性浊音阳性。l辅助检查:暂缺。辅助检查:暂缺。关于诊断关于诊断l初步诊断:上消化道出血初步诊断:上消化道出血 失血性休克失血性休克l1.消化性溃疡?消化性溃疡?l2.乙肝后肝硬化(失代偿期),门脉高压
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