老年人心血管系统特点及其功能维护夏中元.pptx

老年人心血管系统的特点及其功能维护老年人心血管系统的特点及其功能维护 武汉大学人民医院麻醉学教研室武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元夏中元解放军总医院老年人麻醉概况解放军总医院老年人麻醉概况(2003、2006、2008、2011.8)时间时间 麻醉总例数麻醉总例数6069岁岁7079岁岁80岁岁 200335681763150729820067884 4321294162220088992479233518492011.18786741982869800临床麻醉安全的新挑战临床麻醉安全的新挑战老年人麻醉老年人麻醉老年人老年人临床临床麻醉缩影麻醉缩影 人民医院人民医院1999、2003、2007、2012年年9月月27日手术和麻醉摘录日手术和麻醉摘录 时间时间 麻醉手术麻醉手术总数总数60岁岁老年人老年人80岁岁高龄期高龄期人数人数手术种类手术种类麻醉方式麻醉方式1999.9.275151泌外泌外硬膜外阻滞硬膜外阻滞2003.9.2764112骨科骨科硬膜外阻滞硬膜外阻滞 2007.9.2778136泌外、骨科、胸外泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻硬膜外、全麻 2012.9.271482410+心胸和脑外心胸和脑外+神经阻滞神经阻滞2012.9.2780岁老人的已存在的病理生理：岁老人的已存在的病理生理：中枢神经系统中枢神经系统:脑卒中史脑卒中史4人、老年痴呆人、老年痴呆1人人;MR示腔梗示腔梗2人人心血管、呼吸系统心血管、呼吸系统:高血压高血压7人、冠心病人、冠心病3人、肺气肿人、肺心病人、肺气肿人、肺心病1人人老年人老年人:特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！麻醉方式麻醉方式:局麻、全身麻醉、局麻、全身麻醉、CPB;手术从一级至四级手术手术从一级至四级手术近年近年:更复杂病理生理和个体更复杂病理生理和个体麻醉前评估、准备和管理更关键！麻醉前评估、准备和管理更关键！共识共识:老年人围术期老年人围术期“以手术为中心以手术为中心”转变为转变为“以病人为中心以病人为中心”老年人的划分及再认识老年人的划分及再认识 WHO的的两个标准两个标准:发达国家发达国家,65岁以上人群定义为老年人岁以上人群定义为老年人发展中国家发展中国家(亚太地区亚太地区,包括中国包括中国):60岁以上人群定义为老年人岁以上人群定义为老年人 老年人分期老年人分期 老年期：老年期：79岁岁 高龄期：高龄期：8090岁岁 长寿期长寿期：90岁岁老龄化国际标准老龄化国际标准:60岁岁/总人口总人口10%;65岁岁/总人口总人口15%15%国家权威部门公布国情国家权威部门公布国情:2000年年:60岁为岁为1.3亿亿,占总人口占总人口10%中国中国:人口老龄化国家人口老龄化国家中国人口老龄化特征中国人口老龄化特征:“跑步前进跑步前进”“未富先老未富先老”中国老龄委中国老龄委:“2013年年,老年人口将突破老年人口将突破2亿亿,占全国总人口占全国总人口14.8%”“高龄化趋势高龄化趋势:80岁老人岁老人100万人万人/每年每年2013年将达到年将达到2300万人万人”老年人老年人麻醉面临的挑战？麻醉面临的挑战？老年病人手术和麻醉逐年增加老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著岁的老年病人增加更显著！麻醉设备、药品开发麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高麻醉技术提高原原“不能麻醉不能麻醉”麻醉！麻醉！临床麻醉从手术室麻醉临床麻醉从手术室麻醉门诊麻醉和监护麻醉门诊麻醉和监护麻醉(人员和技术人员和技术?)9090岁高寿老年人、心梗即脑梗并后遗症等高危病人并不少见岁高寿老年人、心梗即脑梗并后遗症等高危病人并不少见 临床麻醉安全的新挑战？！临床麻醉安全的新挑战？！贮备能力和应激能力贮备能力和应激能力:“多数老年人多数老年人,衰老的生理功能代偿完全衰老的生理功能代偿完全”询证研究询证研究:只有当处于以下应激状态时只有当处于以下应激状态时,储备功能不足才会表现出来储备功能不足才会表现出来!锻炼等劳累时锻炼等劳累时患病患病围术期围术期老年人机能老年人机能衰退的特征衰退的特征 从衰老认识老年人及其疾病的临床特征从衰老认识老年人及其疾病的临床特征 麻醉期间多见麻醉期间多见:平面过广导致显著低血压且一般升压药疗效较差平面过广导致显著低血压且一般升压药疗效较差麻醉期间常见麻醉期间常见:对失血耐受性差对失血耐受性差,且低血压时输血和扩容疗效较差且低血压时输血和扩容疗效较差麻醉期间可见麻醉期间可见:诱导后血压偏低诱导后血压偏低,一旦改变体位可致循环衰竭甚至心脏骤停一旦改变体位可致循环衰竭甚至心脏骤停 适应能力适应能力:高龄期老年人的高龄期老年人的生活环境改变生活环境改变肠胃不适、睡眠障碍肠胃不适、睡眠障碍 抵抗力抵抗力:免疫功能衰退免疫功能衰退老年人抵抗力老年人抵抗力肺部肺部感染等感染等自理能力自理能力:动作迟缓、反应迟钝动作迟缓、反应迟钝意外事故意外事故:跌倒受伤、坠床跌倒受伤、坠床年龄年龄:是临床一项独立危险预测因数！是临床一项独立危险预测因数！临床病例的启示临床病例的启示:现病史现病史:一一88岁老人岁老人,跌倒致股骨颈骨折跌倒致股骨颈骨折,拟行手术治疗拟行手术治疗.受伤前生活自理受伤前生活自理 既往史既往史:高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史.麻醉前访视麻醉前访视:暂停手术！暂停手术！入院第入院第4d.精神差精神差,明显消瘦明显消瘦,晚上睡眠差晚上睡眠差、不认识人、发脾气、不认识人、发脾气!RR28次次/min+HR110次次/min;右肺右肺湿啰音湿啰音;:WBC偏偏高高、低钾、低钾、Cr及及BUN第第2d呼吸困难呼吸困难+意识障碍意识障碍转入转入ICUMODS死亡死亡 麻醉前麻醉前PTSD、老年性肺炎老年性肺炎、内环境紊乱内环境紊乱、MODS老年人疾病的特征老年人疾病的特征 高龄期老年人围术期的特点高龄期老年人围术期的特点 多病性多病性:临床上常见临床上常见,尸检中则更加常见尸检中则更加常见!常同时存在两种以上疾病常同时存在两种以上疾病:脑缺血脑缺血+高冠心高冠心+糖尿病糖尿病+老慢支老慢支+肾损害肾损害同一脏器易发生多种病变同一脏器易发生多种病变:冠脉硬化冠脉硬化+心肌肥厚心肌肥厚+传导系统或瓣膜退行变传导系统或瓣膜退行变文献报道文献报道(北京北京):):64例例80岁以上患者尸检岁以上患者尸检,竟无一例为单一脏器病变竟无一例为单一脏器病变不典型性不典型性:多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因 临床临床:老年人肺炎体温不高、老年人肺炎体温不高、WBC不高、不高、X线无典型片状影线无典型片状影(主要死亡原因主要死亡原因)为何重视临床表现及既往史为何重视临床表现及既往史！？依赖实验室检查？！？依赖实验室检查？发病快发病快:脏器储备功能低下脏器储备功能低下+免疫力免疫力+内环境紊乱内环境紊乱临床发现临床发现:感染或创伤应激感染或创伤应激低平衡状态的脏器短期内衰竭低平衡状态的脏器短期内衰竭预后差！预后差！容易引起水、电解质紊乱容易引起水、电解质紊乱:口渴中枢敏感性口渴中枢敏感性饮水量少！饮水量少！询证研究询证研究:活动能力活动能力+长期卧床长期卧床食欲食欲+处理钾处理钾+低蛋白血症低蛋白血症 肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌慢性缺钠性脱水慢性缺钠性脱水 为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！容易发生后遗症和并发症容易发生后遗症和并发症 长期卧床长期卧床,引起坠积性肺炎、便秘引起坠积性肺炎、便秘肌肉萎缩肌肉萎缩、体位性低血压体位性低血压 卧床和活动少卧床和活动少静脉血栓形成和肺栓塞静脉血栓形成和肺栓塞 临床研究临床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因 我们还能以手术大小我们还能以手术大小、时间长短时间长短、麻醉方式告知围术期风险吗麻醉方式告知围术期风险吗?提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备!脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治 缺血性心脏病心肌缺血性心脏病心肌I/R损伤机制及防治损伤机制及防治-肾衰的防治、体温维护肾衰的防治、体温维护-麻醉关注重点及研究热点麻醉关注重点及研究热点:启示启示 老年人心血管系统特点及围术期病理生理老年人心血管系统特点及围术期病理生理 脑卒中为代表共同防治原则脑卒中为代表共同防治原则:适度灌注压、灌流量、稀释度！适度灌注压、灌流量、稀释度！重要脏器功能维护的基础重要脏器功能维护的基础:循环系统功能稳定！循环系统功能稳定！这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！分类分类:缺血性脑卒中缺血性脑卒中、出血性脑卒中出血性脑卒中、高血压脑病和血管性痴呆高血压脑病和血管性痴呆分布分布:缺血性缺血性(TIA、脑栓塞和脑血栓脑栓塞和脑血栓):出血性出血性(脑、蛛网膜下腔出血脑、蛛网膜下腔出血)约约6:1 脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死 脑卒中脑卒中:脑部血液供应障碍引起的脑血管病脑部血液供应障碍引起的脑血管病 脑卒中是脑卒中是急性脑血管病的总称急性脑血管病的总称脑梗死是脑梗死是病理生理性诊断病理生理性诊断脑栓塞是脑栓塞是病因性诊断病因性诊断脑卒中国脑卒中国内内外流行病学总趋势外流行病学总趋势脑卒中发病率、病死率居第二位脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占其中脑梗死占70%80%全世界全世界1500万人万人/年年(中国中国200万万).发病率高达发病率高达120/10万万.其中其中:500万人死亡万人死亡(中国中国120万万),),死亡率死亡率30%累积致残率高达累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力丧失劳动力和生活自理力脑卒中患者脑卒中患者易复发易复发(40%),且每复发一次且每复发一次,加重一次加重一次更需要防治更需要防治!脑卒中发病率逐年上升脑卒中发病率逐年上升;且呈现且呈现年轻化趋势年轻化趋势!国内发生情况国内发生情况:(某省某省)2007年围术期脑梗死发生率年围术期脑梗死发生率5/120004/15000 其中其中80岁的高龄期老年人占岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉相关的脑梗死与麻醉相关 国外发生情况国外发生情况:(美欧美欧)2006年围术期脑梗死发生率年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000 其中其中80岁的老年人占岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉相关的脑梗死与麻醉相关 2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料麻醉前麻醉前(访视后入室前访视后入室前):2例脑梗死例脑梗死,2例死亡例死亡麻醉期间麻醉期间:8例脑梗死例脑梗死,其中其中6例复发脑梗死例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素均存在麻醉相关因素麻醉后麻醉后24h:9例脑梗死例脑梗死,5例死亡例死亡 围术期围术期脑卒中流行病学脑卒中流行病学?两个高峰期两个高峰期:术后第一天术后第一天:45%术后第二天术后第二天:55%观察表明观察表明:术后卒中存在术后卒中存在无症状间歇期，并非术后即刻无症状间歇期，并非术后即刻 高危因素高危因素高龄、脑卒中史、高龄、脑卒中史、TIA和房颤和房颤手术种类手术种类:心脏及主动脉心脏及主动脉:1.5%9.7%;头颈头颈:5%;CEA2.5%;普外普外:0.08%0.7%术后脑卒中流行病学术后脑卒中流行病学:启示启示 麻醉期间低血压尤其是持续低血压麻醉期间低血压尤其是持续低血压:MAP30%,卒中发生率卒中发生率低血压标准低血压标准:SBP20%或或100mmHg;SBP30%或或80mmHg 受体阻断剂受体阻断剂:降低了心脏对贫血的代偿能力降低了心脏对贫血的代偿能力,降低了脑组织氧供降低了脑组织氧供 术后房颤术后房颤:低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱文献报道文献报道:低血压低血压+低钾低镁是术后房颤的主要危险因子低钾低镁是术后房颤的主要危险因子 术后脑卒中主要病理因素术后脑卒中主要病理因素?围麻醉期间低血压发生率：临床报道约围麻醉期间低血压发生率：临床报道约40%70%主要见于主要见于:椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段 高危因素高危因素:高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术 老年人围麻醉期低血压询证医学老年人围麻醉期低血压询证医学:启示启示 老年人全身麻醉诱导低血压临床特征老年人全身麻醉诱导低血压临床特征?老老年人全身麻醉诱导低血压年人全身麻醉诱导低血压:50%80%低血压发生的两个高峰阶段低血压发生的两个高峰阶段 麻醉诱导阶段麻醉诱导阶段麻醉插管后麻醉插管后手术切皮阶段手术切皮阶段:1030min;发生率高于诱导阶段！发生率高于诱导阶段！文献报道文献报道:与无诱导期低血压相比与无诱导期低血压相比,明显低血压者死亡率明显低血压者死亡率(8.6%vs13.3%)老年人围麻醉期低血压危害老年人围麻醉期低血压危害:临床研究临床研究 是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一 老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率(血压波动血压波动-涡流现象涡流现象)老年患者认知功能障碍老年患者认知功能障碍(POCD)、谵妄发生率、谵妄发生率(15%)增加围术期增加围术期MODS的发生率及死亡率的发生率及死亡率为何老年人心血管功能不稳定？为何老年人心血管功能不稳定？维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！老年人老年人心血管心血管功能特征功能特征:衰退衰退心脏心脏:心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性 CO和每搏量和每搏量:30岁岁1%/y;70岁时岁时CI 30%;80岁岁CO 40心肌收缩力心肌收缩力“两低一高现象两低一高现象”:收缩力收缩力+代偿能力代偿能力+药物抑制效应药物抑制效应运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素:差异性差异性心肌收缩心肌收缩、Starling机制、机制、HR 老年人老年人:心肌收缩心肌收缩、StarlingStarling机制机制、固有和最大固有和最大HR均均 心室舒张早期充盈时间缩短心室舒张早期充盈时间缩短:左心室壁增厚和后负荷左心室壁增厚和后负荷心室肌收缩期心室肌收缩期 此此情况下情况下:老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！左房充盈增加左房充盈增加肺血管充盈肺血管充盈 肺充血肺充血 瓣膜关闭功能不全瓣膜关闭功能不全:老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬!冠状动脉循环的特征主要包括冠状动脉循环的特征主要包括:血流量减少血流量减少+流速减慢流速减慢+血管床减少血管床减少静息状态静息状态:供氧能满足老年人需要供氧能满足老年人需要;但在应激状态下但在应激状态下冠脉灌注不足冠脉灌注不足 随着年龄随着年龄:心肌纤维化、硬化心肌纤维化、硬化+冠脉分支硬化冠脉分支硬化心肌内血管床心肌内血管床心脏储备能力降低心脏储备能力降低:心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征 冠状动脉供氧能力冠状动脉供氧能力 心肌细胞线粒体功能退化心肌细胞线粒体功能退化ATP生成减少生成减少心肌应激急时能量缺乏心肌应激急时能量缺乏 研究表明研究表明:ATP供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！临床研究临床研究:磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠(唯嘉能唯嘉能)直接供给直接供给ATP;FDP增加细胞内增加细胞内ATP 重要特征重要特征:动力动力不足不足(心肌收缩力心肌收缩力)+能源能源缺乏缺乏(能量储备能量储备)心率及心律心率及心律:固有心率和最大心率应激、应急时并不相应固有心率和最大心率应激、应急时并不相应 动脉硬化动脉硬化:尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退 窦房结功能窦房结功能、副交感神经系统张力副交感神经系统张力、房室束和室内束传导纤维、房室束和室内束传导纤维关注临床上应急、应激时关注临床上应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理并不代偿增快的病理生理:老年人老年人:不管是否有心血管疾病不管是否有心血管疾病70岁以上的病人岁以上的病人7%存在房室阻滞存在房室阻滞 窦房结功能障碍窦房结功能障碍(病窦病窦)、心脏传导系统受损、心脏传导系统受损(AVB)重酸中毒重酸中毒严重高钾、严重高镁严重高钾、严重高镁严重缺氧严重缺氧血压血压:SBP和和DBP随年龄增加而随年龄增加而,外周阻力每年约以外周阻力每年约以1%递增递增65岁以后约有岁以后约有40%50%老年人伴有动脉硬化和高血压老年人伴有动脉硬化和高血压老年人下肢血压老年人下肢血压上肢血压上肢血压:常提示心血管系统疾患常提示心血管系统疾患 血压血压:上肢比下肢低上肢比下肢低2040mmHg;有创比无创高有创比无创高1535mmHg桡动脉有创桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压反映心脏灌注压应常规监测应常规监测!收缩压反映：收缩压反映：心肌收缩力；心肌收缩力；舒张压反映：舒张压反映：外周血管阻力外周血管阻力+冠脉血流量冠脉血流量血容血容:静脉弹性静脉弹性+顺应性顺应性血容量相对不足血容量相对不足+静脉压调节功能减退静脉压调节功能减退老年人热水浴或进餐后易出现低血压老年人热水浴或进餐后易出现低血压;对失血、失液、禁食更敏感！对失血、失液、禁食更敏感！血液流变学：血液流变学：血液粘滞度血液粘滞度+红细胞变形能力红细胞变形能力血小板质量和功能改变血小板质量和功能改变血浆纤维蛋白原水平和凝血因子血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶抗凝血酶+纤溶活性纤溶活性 围术期围术期:老年人容易并发血栓形成！老年人容易并发血栓形成！原则上原则上:70岁临床不应使用凝血酶等促凝药岁临床不应使用凝血酶等促凝药心血管系统神经和体液调节能力下降心血管系统神经和体液调节能力下降 交感神经兴奋性交感神经兴奋性、迷走神经兴奋性、迷走神经兴奋性化学感受器和压力感受器的反应性减弱化学感受器和压力感受器的反应性减弱老人对肾上腺素能兴奋心脏老人对肾上腺素能兴奋心脏的作用的作用:受体反应受体反应、1动脉收缩动脉收缩认识误区！认识误区！心血管心血管系统功能评价系统功能评价:误区及思考误区及思考患者或家属患者或家属:身体很好身体很好:能买菜做饭能买菜做饭！除血压高外除血压高外:很少吃药很少吃药！冠心病冠心病:老毛病老毛病,住院就好住院就好！手术医生手术医生:检查无异常检查无异常！手术不大、时间不长手术不大、时间不长！心内科转入心内科转入,病情稳定病情稳定！专科医生和麻醉医生专科医生和麻醉医生:如何认识？如何认识？麻醉医师风险意识麻醉医师风险意识:指望相关专业的内科医生评估和准备指望相关专业的内科医生评估和准备?心内科医生：心内科医生：可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！手术恢复后再检查确诊！神经内科医生：神经内科医生：目前病情稳定！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术！呼吸内科医生：呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！只要避免术中缺氧！重点评估重点评估:静息和运动状态下静息和运动状态下:心功能储备功能和代偿能力心功能储备功能和代偿能力 心血管功能已明显受损心血管功能已明显受损:但低活动水平下但低活动水平下(减少活动减少活动)的基本正常的基本正常!心血管功能明显失代偿心血管功能明显失代偿:但在静息状态下但在静息状态下(休息或卧床休息或卧床)的相对稳定！的相对稳定！心血管功能稳定和正常心血管功能稳定和正常:但麻醉和手术过程中但麻醉和手术过程中(应激应激)的的“非稳定和异常非稳定和异常”困境困境:对对静息与运动、低水平与应激状态的认识静息与运动、低水平与应激状态的认识 困境困境:忽视或没有认识到忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重麻醉和手术引起或加重“病理生理状态病理生理状态”困境困境:一旦出现医疗纠纷一旦出现医疗纠纷,陷入家属和陷入家属和“相关专家相关专家”的质疑之中的质疑之中?重点关注重点关注:应激及应急状态下应激及应急状态下迟反应迟反应+低反应特征低反应特征低血容量和低血压代偿反应低血容量和低血压代偿反应:应激反应迟钝应激反应迟钝;易出现易出现BP骤升、剧降或休克骤升、剧降或休克 老年人主动脉弓及颈动脉压力感受器敏感性老年人主动脉弓及颈动脉压力感受器敏感性老年人交感神经老年人交感神经-肾上腺素髓质反应肾上腺素髓质反应:儿茶酚胺分泌启动慢且量明显儿茶酚胺分泌启动慢且量明显！肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性醛固酮系统活性人体人体三大内分泌应急或三大内分泌应急或/和应激机制和应激机制:差异性！差异性！交感神经交感神经肾上腺素髓质肾上腺素髓质:儿茶酚胺分泌及功能启动为标志儿茶酚胺分泌及功能启动为标志:利血平？利血平？肾素血管紧肾素血管紧醛固酮醛固酮:卡托普利？卡托普利？糖皮质激素糖皮质激素皮质醇皮质醇:长期使用激素？长期使用激素？围术期围术期:老年人以及心脑缺血疾病史者术前重视上述药物！老年人以及心脑缺血疾病史者术前重视上述药物！高龄期高龄期老年人心血管老年人心血管系统功能评估系统功能评估 老年人麻醉期间心血管功能维护老年人麻醉期间心血管功能维护麻醉麻醉耐受性的评估进展耐受性的评估进展:代偿能力？代偿能力？不能忽视不能忽视:体重与营养状况体重与营养状况!临床临床:体重过快下降特别是老年人对麻醉和手术的耐受力体重过快下降特别是老年人对麻醉和手术的耐受力新近研究新近研究:1M内体重下降内体重下降15%,麻醉心血管和呼吸事件上升麻醉心血管和呼吸事件上升25%重点关注重点关注:体能状态！体能状态！(无心脏病病史无心脏病病史)代谢当量代谢当量:1MET:一个一个40岁岁70kg成人在静息状态下氧耗量成人在静息状态下氧耗量:约为约为3.5ml/kgmin1MET能在室内活动，生活自理，走能在室内活动，生活自理，走12街区街区4MET 能在家中干活能在家中干活(清洁工作或洗衣服清洁工作或洗衣服)，平地行走，平地行走3.24.8km4MET 能上一楼能上一楼,能短距离跑步或干重活能短距离跑步或干重活;中等度体育活动中等度体育活动(保龄球保龄球)10MET参加较强的运动参加较强的运动(游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等)心脏患者施行非心脏手术心脏患者施行非心脏手术:4MET提示患者耐受力差提示患者耐受力差,手术危险性较大手术危险性较大 客观评价客观评价:心脏储备及心脏储备及心肺联合功能心肺联合功能(呼吸循环功能储备呼吸循环功能储备)常用方法常用方法:简易的运动试验简易的运动试验包括包括屏气试验和爬楼梯运动试验屏气试验和爬楼梯运动试验 临床意义临床意义:作为初筛检查作为初筛检查,是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法大宗资料大宗资料:屏气屏气15s以下心血管耐受力低以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术以下常不能耐受麻醉和手术!准确的运动实验准确的运动实验(国外采用国外采用):较准确地反映呼吸循环储备功能较准确地反映呼吸循环储备功能具体具体方法方法:平板运动实验或蹬车运动试验平板运动实验或蹬车运动试验(VO2max、VO2peak)流行病学流行病学:VO2max11-15ml/kg/min开胸手术后并发症机率开胸手术后并发症机率 麻醉前麻醉前:心血管系统风险评估、准备和认识心血管系统风险评估、准备和认识心脏危险因素评估心脏危险因素评估:基本评估基本评估初级指标初级指标:非独立因素，无需进一步检查非独立因素，无需进一步检查 异常心电图异常心电图:ST-T改变改变、房颤、左室肥大、左束支传导阻滞房颤、左室肥大、左束支传导阻滞 老年老年 卒中史卒中史 高血压高血压 活动能力低活动能力低心房纤颤心房纤颤:7070岁老年人房颤发生率岁老年人房颤发生率为为10%老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5%,为非房颤患者的为非房颤患者的6倍倍 麻醉前处理原则麻醉前处理原则:将房颤转复为窦性心律将房颤转复为窦性心律:电除颤、胺碘酮电除颤、胺碘酮 控制过快的心室率控制过快的心室率，以防心衰发生以防心衰发生：洋地黄、胺碘酮洋地黄、胺碘酮纠正纠正病理生理病理生理:低钾、低镁低钾、低镁;排除甲亢排除甲亢;缺氧和缺氧和CO2蓄积蓄积;贫血贫血高度关注血栓问题高度关注血栓问题:防治血栓进一步形成防治血栓进一步形成(拜阿司匹林、低分子肝素拜阿司匹林、低分子肝素)中级指标：需要详细评估和准备中级指标：需要详细评估和准备慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛有心肌梗死病史或心电图有有心肌梗死病史或心电图有Q波波代偿性充血性心力衰竭代偿性充血性心力衰竭糖尿病、肾功能不全糖尿病、肾功能不全陈旧性心梗病人围手术期容易发生心血管事件：陈旧性心梗病人围手术期容易发生心血管事件：33项项心绞痛心绞痛糖尿病糖尿病年龄大于年龄大于70岁岁心电图上有心电图上有Q波波需治疗的室性早搏需治疗的室性早搏(缺血性心律失常缺血性心律失常)高级指标：需要重症监护和推迟或取消非急诊手术高级指标：需要重症监护和推迟或取消非急诊手术不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死730天天充血性心力衰竭充血性心力衰竭心律失常心律失常:重度重度AVB、有症状室性心律、未控制心室率的室上速、有症状室性心律、未控制心室率的室上速严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病心功能状态的评估心功能状态的评估传统传统心功能临床评估心功能临床评估:心功能分级心功能分级 (心脏病史心脏病史)新近研究新近研究:80岁且卧床岁且卧床2W:麻醉耐受性麻醉耐受性50%、MODS发生率发生率25%！心脏心脏彩超彩超:射血分数射血分数(LVEF):每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比临床观察临床观察:术前射血分数术前射血分数35%,围术期风险围术期风险性高性高心房肽心房肽(ANP):近年发现的一组心脏内分泌激素近年发现的一组心脏内分泌激素 具有强大的利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的功能具有强大的利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的功能 诊断慢性心力衰竭诊断慢性心力衰竭:高特异性、高灵敏性高特异性、高灵敏性;ANP水平与心衰程度正相关！水平与心衰程度正相关！ANP价值价值:早期早期心功能不全诊断心功能不全诊断(女性、肥胖、左室功能异常无症状者女性、肥胖、左室功能异常无症状者)需安置起搏器的高危病人需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期间循环稳定！可能危及麻醉期间循环稳定！影响循环系统功能的窦性心动过缓影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR50次次/min(发朦、晕倒、心慌发朦、晕倒、心慌)病态窦房综合征、阿病态窦房综合征、阿-斯综合征！斯综合征！型及型及AVB 完全性传导阻滞或高度传导阻滞完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支右束支+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞)Holter显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速 房颤房颤伴伴R-R延长延长:可能为可能为AVB(R-R2s;白天或劳累时明显白天或劳累时明显R-R延长延长;伴心慌伴心慌)特发性特发性QT延长综合征延长综合征 老年人老年人“最适心率最适心率”:患病前日常活动时无不适患病前日常活动时无不适HR心率及心律的评估和准备心率及心律的评估和准备冠心病支架术后手术时机冠心病支架术后手术时机:原则上原则上1M内不实施择期手术！内不实施择期手术！支架术后心肌再灌注损伤支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需且心功能恢复需34W!24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期非安全期)!择期手术除脑外、胸外和脊柱外科继续使用择期手术除脑外、胸外和脊柱外科继续使用拜阿司匹林和波立维拜阿司匹林和波立维！冠状血管冠状血管功能及冠心病的评估功能及冠心病的评估心梗患者非心脏手术时机心梗患者非心脏手术时机:原则上原则上4W后择期麻醉和手术后择期麻醉和手术现在不把心梗现在不把心梗36M作为麻醉手术禁忌窗作为麻醉手术禁忌窗但心梗后需但心梗后需4W恢复心功能恢复心功能心肌应激性在心肌应激性在14W内最高内最高(避免心律失常！避免心律失常！)需高度重视的心梗病人需高度重视的心梗病人:尽量延期且充分准备的病人！尽量延期且充分准备的病人！左主干左主干90%以上以上(全闭！全闭！)右主干和前降支或回旋支右主干和前降支或回旋支70%以上以上(多支病变！多支病变！)心功能不全或循环功能不全心功能不全或循环功能不全(SBP90mmHg!)心律失常心律失常(缺血性心律失常！缺血性心律失常！)高龄期高龄期患者患者高血压的高血压的评估和准备评估和准备重要脏器重要脏器:主要评估重要脏器主要评估重要脏器(脑、眼、心、肾脑、眼、心、肾)累及程度！累及程度！高血压的微小动脉的病理生理改变高血压的微小动脉的病理生理改变:影响重要脏器的基础影响重要脏器的基础！高血压高血压药物治疗药物治疗 常规使用钙拮抗剂常规使用钙拮抗剂+拮抗剂拮抗剂:扩张血管和减少心肌耗氧量扩张血管和减少心肌耗氧量 高血压伴心衰或肾功能不全高血压伴心衰或肾功能不全:多使用多使用ACE和血管紧张素和血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂治疗治疗时间时间:使用使用35d降压药有利于维持循环血量！降压药有利于维持循环血量！(血管硬化血管硬化:扩张？扩张？)降压降压程度程度:应考虑高龄期患者重要脏器最低灌注压逐渐升高应考虑高龄期患者重要脏器最低灌注压逐渐升高(血管硬化血管硬化)临床临床:主要依据为血压高于多少头痛、低于多少头昏；主要依据为血压高于多少头痛、低于多少头昏；20%老年人老年人“最适血压最适血压”:患病前日常活动时无不适的血压范围患病前日常活动时无不适的血压范围麻醉前调整治疗的重点麻醉前调整治疗的重点:病理生理纠正病理生理纠正 血容量的补充和预充血容量的补充和预充:主动措施之一主动措施之一 麻醉前补充和预充麻醉前补充和预充一定容量一定容量时防治低血压的重要措施时防治低血压的重要措施 临床观察临床观察:预充晶体液或胶体液预充晶体液或胶体液(10/kg)能使能使30%患者避免低血压患者避免低血压补充白蛋白补充白蛋白:可维持围术期相对时间的循环稳定！可维持围术期相对时间的循环稳定！高张液高张液:所带来的循环动力学改善是短暂的所带来的循环动力学改善是短暂的白蛋白白蛋白:维持胶体渗透压方面不可或缺！维持胶体渗透压方面不可或缺！人工胶体液人工胶体液:使用时的渗透性利尿作用使用时的渗透性利尿作用;其代谢后造成术后的低血容量！其代谢后造成术后的低血容量！酸碱平衡和电解质调整酸碱平衡和电解质调整:主动措施之一主动措施之一 避免接台手术避免接台手术:尽可能减少高龄期老年人禁食对水电解的影响！尽可能减少高龄期老年人禁食对水电解的影响！接台手术接台手术:等待期间输入生理需要量，避免短时间扩容！等待期间输入生理需要量，避免短时间扩容！“理想麻醉诱导理想麻醉诱导”的认识与启的认识与启示示理想麻醉诱导的三要素理想麻醉诱导的三要素:平稳、平稳、快速、舒适快速、舒适平稳和快速的矛盾：平稳和快速的矛盾：反映老年人药物浓度高和药效强的特征反映老年人药物浓度高和药效强的特征诱导时诱导时:血压低、心率慢血压低、心率慢(血药浓度高血药浓度高);插管时血压高、心率快插管时血压高、心率快(靶浓度低靶浓度低)研究表明研究表明:诱导期间血流动力学波动反映了诱导期间血流动力学波动反映了“靶浓度滞后现象靶浓度滞后现象”快速的重要性快速的重要性 高危返流高危返流误吸：饱胃、呕血、咯血和颅底骨折等误吸：饱胃、呕血、咯血和颅底骨折等 呛咳呛咳和屏气的危险：加重重度肺高压、诱发法四患者缺氧发作和屏气的危险：加重重度肺高压、诱发法四患者缺氧发作平稳平稳的重要性的重要性 高危高危心脑缺血患者：脑梗死和心梗患者的诱发心脑缺血患者：脑梗死和心梗患者的诱发 脑脑动脉瘤和主动脉瘤：血压显著波动是诱发动脉破裂的主因动脉瘤和主动脉瘤：血压显著波动是诱发动脉破裂的主因 我们我们的常规的常规:一旦血压一旦血压加快输液、活性药物增快心率和提高血压加快输液、活性药物增快心率和提高血压反思反思1:加快输液措施疗效不佳，为何？加快输液措施疗效不佳，为何？反思反思2:液体正平衡对老年病人预后影响报告液体正平衡对老年病人预后影响报告:肺部并发症肺部并发症+死亡率死亡率反思反思3:3:活性药物活性药物治疗时出现诱发心梗、心衰等治疗时出现诱发心梗、心衰等主要主要的认识误区：反思！的认识误区：反思！提示提示:主动避免循环抑制比被动处理对老年人麻醉安全更重要！主动避免循环抑制比被动处理对老年人麻醉安全更重要！老年人老年人:以平稳中心的临床措施！以平稳中心的临床措施！预冲预冲(补充补充)一定量的胶体和晶体液一定量的胶体和晶体液 掌握诱导药物的药理特性掌握诱导药物的药理特性+个体化方案给药个体化方案给药(病人的病理生理病人的病理生理)丙泊酚的剂量依赖性抑制效应丙泊酚的剂量依赖性抑制效应;依托咪酯的冠脉扩张作用！依托咪酯的冠脉扩张作用！重视药物协同作用重视药物协同作用临床临床:Mid与与Sufen的心肌钙通道抑制效应协同降低血压、抑制呼吸！的心肌钙通道抑制效应协同降低血压、抑制呼吸！临床研究临床研究:低浓度低浓度+小剂量小剂量+分次注射是老年人合适的给药方式分次注射是老年人合适的给药方式！要素要素:理想的麻醉深度理想的麻醉深度+控制精确控制精确 合适的镇静和镇痛深度：意识消失和遗忘合适的镇静和镇痛深度：意识消失和遗忘合适的血压、心率合适的血压、心率,适度的体温和颅内压适度的体温和颅内压(循环稳定循环稳定)重要重要脏器理想灌注状态脏器理想灌注状态:血管适度扩张血管适度扩张(循环稳定循环稳定)充分控制应激反应充分控制应激反应,代谢明显降低代谢明显降低“理想麻醉维持理想麻醉维持”的认识与启的认识与启示示 再认识再认识:这也应该是理想麻醉的境界和目标！这也应该是理想麻醉的境界和目标！理想的麻醉过程理想的麻醉过程(主要是维持过程主要是维持过程)其实其实就是就是对病人的治疗过程对病人的治疗过程 调节重要脏器灌注调节重要脏器灌注和和氧合氧合:防治脑防治脑、心、肝、肾和胃肠道损伤、心、肝、肾和胃肠道损伤 目的就是促进目的就是促进病人术后稳定和顺利康复！病人术后稳定和顺利康复！维持循环稳定维持循环稳定:重要措施重要措施活性药物的使用！活性药物的使用！重新认识重新认识:围术期心血管功能代偿主要机制围术期心血管功能代偿主要机制 “心肌心肌功能功能”:心肌收缩和舒张能力心肌收缩和舒张能力;反映心肌血供、氧供和生理状态反映心肌血供、氧供和生理状态老年人心肌功能受损老年人心肌功能受损:心肌血供和氧供不足、心肌损伤心肌血供和氧供不足、心肌损伤(心梗心梗)“心泵功能心泵功能”:指整体心脏协调性排出回心血液的能力指整体心脏协调性排出回心血液的能力 反映心肌的功能状态反映心肌的功能状态+瓣膜功能状态瓣膜功能状态+心包状态心包状态老年人心泵功能受损老年人心泵功能受损:心肌功能心肌功能、瓣膜功能异常、心包积液等、瓣膜功能异常、心包积液等 心血管功能稳定心血管功能稳定:活性药物使用活性药物使用“循环功能循环功能”:指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力力 反映心功能、血容量和血管阻力三者的反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态平衡状态”老年人围术期最主要代