颅脑损伤的康复资料.pptx

颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复概 述颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增高，在颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增高，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的以最大限度地恢复和代偿是很重要的 颅脑损伤的分类（1）头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤）头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤）颅骨骨折（如颅底骨折）颅骨骨折（如颅底骨折）原发脑损伤：原发脑损伤：脑震荡脑震荡 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤 原发脑干损伤原发脑干损伤颅内血肿：颅内血肿：硬膜外血肿硬膜外血肿(CT:(CT:颅骨下双凸透镜形）颅骨下双凸透镜形）硬膜下血肿硬膜下血肿(CT:(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）颅骨内板和脑表面间，新月形）颅脑损伤分类（2）1.1.闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 颅腔与外界不相通。颅腔与外界不相通。2.2.开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。膜破裂、脑与外界相通。3.3.火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤 由枪弹或弹片造成的开放性颅由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。分为以下几种类型：脑损伤。分为以下几种类型：(1)(1)头皮软组织伤头皮软组织伤 (2)(2)非穿透伤非穿透伤 有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。但可有局部脑挫伤。(3)(3)穿透伤穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。根据创伤形式又分为盲管伤、贯织多遭严重损伤。根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。通伤和切线伤三种。若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤由损伤程度不同分三型：轻型-指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；中型-主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；重型-指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。脑外伤常见症状骨折骨折癫痫癫痫高血压高血压心肺功能障碍心肺功能障碍脑神经损伤脑神经损伤运动障碍运动障碍感认知障碍感认知障碍骨折骨折分两种：1、在急性期已经确诊并处理的。2、隐蔽的骨折，在进行康复治疗时由于活动受限或疼痛才被发现。一般颅脑损伤后各个部位的骨折均应积极采取开放复位和内固定，以争取早期活动和减少挛缩。要注意异位骨化的发生。颅底骨折的处理：颅底骨折的处理：头高位，卧床休息；不可堵塞或冲洗；不咬较硬的食物，避免用力咳嗽、打喷嚏、撸鼻涕；预防性应用抗生素，控制颅内感染；一般不作腰穿；漏液一个月内仍然不止者，行手术修补硬膜；疑视神经受损压者，应该争取12小时内行减压术。癫癫 痫痫颅脑外伤后2年内发生最多，以后逐渐减少。根据局部和全身活动症状以及脑电图（对肌痉挛或阵挛的患者，发现典型癫痫波-棘波）确诊。常用药：苯妥英钠，苯巴比妥，德巴金等等。用药12年后无癫痫发作，即可停药。绝大部分癫痫发作均为局灶性脑部病变所致，可作病灶切除或损毁、胼胝体切开、杏仁核破坏等。高血压高血压急性外伤期，由应激作用（E，NE）所致；很少出现持久性高血压，除非原先患有高血压，此时应用药物（血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等等）、后期放松疗法（气功、降压操和有节律的大肌群运动）。心肺功能障碍心肺功能障碍严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸道分泌物。只要患者耐受阻塞气管套管道分泌物。只要患者耐受阻塞气管套管2424小时，并小时，并无不适和血氧无多大改变，即建议拔除气管套管和无不适和血氧无多大改变，即建议拔除气管套管和封闭气管切口。封闭气管切口。少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。可以应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。可以鼓励患者进行健化康复程序治疗，可采用呼吸医疗鼓励患者进行健化康复程序治疗，可采用呼吸医疗体操等。体操等。脑神经损伤脑神经损伤嗅神经损伤最多见，并且常伴有脑脊液漏。嗅神经损伤最多见，并且常伴有脑脊液漏。视神经损伤可出现：斑点状暗点，同侧偏盲或全盲。视神经损伤可出现：斑点状暗点，同侧偏盲或全盲。脑干、中脑、小脑损伤常见眼球活动障碍。脑干、中脑、小脑损伤常见眼球活动障碍。颞骨骨折可伤及面神经，出现面瘫；同时损伤三叉颞骨骨折可伤及面神经，出现面瘫；同时损伤三叉神经可发生角膜溃疡。神经可发生角膜溃疡。颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路，以及听颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路，以及听小骨脱位等亦会导致传导性听力障碍。小骨脱位等亦会导致传导性听力障碍。以上各种损伤应该及早做出评估，对有康复价值的以上各种损伤应该及早做出评估，对有康复价值的病变及早列入康复计划。病变及早列入康复计划。运动障碍运动障碍颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神经生理学诊断。切的神经生理学诊断。肌张力增高最常见。肌张力增高最常见。只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才针对过高肌张力进行治疗。针对过高肌张力进行治疗。对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。小脑或其连接部损伤，出现平衡和协调功能障碍小脑或其连接部损伤，出现平衡和协调功能障碍（共济失调），治疗较困难，可以采用负荷下训练（共济失调），治疗较困难，可以采用负荷下训练或佩带矫形器（制动某些关节）进行锻炼。或佩带矫形器（制动某些关节）进行锻炼。感认知障碍感认知障碍感知大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力。认知大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。外界事物或事件 感知（视、听、触觉综合）认知（处理、储存、回忆）使用 机体反应 左右大脑半球正常功能和功能障碍比较左右大脑半球正常功能和功能障碍比较左侧大脑左侧大脑左侧大脑左侧大脑右侧大脑右侧大脑右侧大脑右侧大脑正常功能正常功能正常功能正常功能主管语言主管语言视觉、时间视觉、时间-空间性工作空间性工作信息分析，将总体分解信息分析，将总体分解为细节为细节信息合成，将细节综合为信息合成，将细节综合为总体总体将资料按概念组织分类将资料按概念组织分类 将资料按结构组织分类将资料按结构组织分类根据推理的处细节根据推理的处细节根据直觉得出想象根据直觉得出想象言语记忆言语记忆图像记忆图像记忆功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍失语症失语症语调失调语调失调反应夸张反应夸张反应冷淡反应冷淡处理听觉信息困难处理听觉信息困难处理视觉信息困难处理视觉信息困难多使用非语言性提示多使用非语言性提示多使用言语性提示多使用言语性提示常见感认知障碍：常见感认知障碍：1、觉醒和注意障碍、觉醒和注意障碍 最常见。最常见。觉醒和网状系统由密切关系；右半球和前额区对注意功能尤为重要。某些药物如抗癫痫药，也有负面影响。2、学习和记忆障碍、学习和记忆障碍 左脑损伤听记忆障碍；右脑损伤非听记忆障碍。有逆向和顺向记忆障碍。逆向遗忘故能回忆在受伤前的事，一般随着时间的推移而逐渐恢复，越久远的记忆常常越完整；顺向遗忘不能记忆新的信息，常见。对于记忆障碍，目前无特效疗法，主要采取按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记忆，反复进行。3、额叶功能障碍、额叶功能障碍 出现理解力、计划、解决问题障碍，容易冲动，坚韧不拔意志的障碍；这些障碍还可出现在人际和社会行为异常（如性行为异常，怪言怪语等）颅脑损伤的预后颅脑损伤的预后大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持续2年或更长。通常可用Glasgow昏迷评分标准（GCS）、体感诱发电位、瞳孔有无反射、AKP-BB等作依据。患者意识状态评估一、一、GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动动作运动动作正常睁眼正常睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵命动作遵命动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4定位动作定位动作 5 5刺激睁眼刺激睁眼 2 2含混不清含混不清 3 3肢体回缩肢体回缩 4 4无反应无反应 1 1只发单音只发单音 2 2肢体屈曲肢体屈曲 3 3无反应无反应 1 1肢体过伸肢体过伸 2 2无反应无反应 1 1总分：最高15分-意识清楚；8分以下-昏迷；最低为3分。脑损伤分级：意识障碍6小时以上，处于1315分者为轻度；812分为中度；3-7分为重度。GCS和预后的关系昏迷积分昏迷积分昏迷积分昏迷积分严重严重严重严重程度程度程度程度恢复良好或恢复良好或恢复良好或恢复良好或中度残疾中度残疾中度残疾中度残疾重度残疾或重度残疾或重度残疾或重度残疾或PVSPVS死亡死亡死亡死亡3-83-8严重严重505060%60%19%19%21-31%21-31%9-129-12中度中度87%87%10%10%3%3%13-1513-15轻轻100%100%0 00 0二、传统评估方法（五级别或五阶段）：二、传统评估方法（五级别或五阶段）：意识清楚意识清楚意识模糊（为最轻或最早出现的意识障碍）意识模糊（为最轻或最早出现的意识障碍）浅昏迷（半昏迷）：对语言已完全无反应；对痛觉浅昏迷（半昏迷）：对语言已完全无反应；对痛觉刺激（如压迫眶上神经）能用手作简单的防御动作，刺激（如压迫眶上神经）能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。或有回避动作，或仅能表现皱眉。昏迷：瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。昏迷：瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。深昏迷深昏迷体感诱发电位：体感诱发电位：1、异常诱发电位越少，在3个月内越能取得较好的恢复效果。2、若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到12个月。康复治疗目的：目的：预防并发症促进功能恢复使患者具有较好的独立生活能力治疗方法和程序基本与脑血管意外（中风、卒中、stroke)的康复相同。如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快恢复，效果较脑血管意外患者理想。康复治疗工作的重点有康复治疗工作的重点有3个方面：个方面：1 1、制定合理的康复计划；、制定合理的康复计划；2 2、防治并发症；、防治并发症；3 3、正确的康复治疗措施、正确的康复治疗措施 1 1）物理治疗：运动疗法、理疗（神经肌肉电刺激）物理治疗：运动疗法、理疗（神经肌肉电刺激）2 2）作业治疗：）作业治疗：ADLADL训练、心理疏导，帮助患者端训练、心理疏导，帮助患者端正对待残疾的态度；正对待残疾的态度；3 3）言语治疗）言语治疗 4 4）认知治疗（如：忽略、定向障碍等）认知治疗（如：忽略、定向障碍等）制定康复计划的一些原则制定康复计划的一些原则颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍，损伤后躯体方面的障碍，1 1年内大多已稳定，但认知、年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。学检查，以制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。方法不能生效。认知认知认知认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。些能长期在家进行训练的实用方法。附附附附1 1：简便可行的认知康复方法简便可行的认知康复方法认知治疗认知治疗认知治疗认知治疗包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。近年来已经发展成忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。近年来已经发展成为颅脑损伤的基本治疗方法之一。为颅脑损伤的基本治疗方法之一。目的：改善解决问题的能力；改善生活的状态。目的：改善解决问题的能力；改善生活的状态。目前治疗内容已经编程供选择使用目前治疗内容已经编程供选择使用目前认知康复治疗内容已经编程供选择使用。但是，由于我目前认知康复治疗内容已经编程供选择使用。但是，由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，一般单位和个人购买尚有困难，本文着重介绍一些简单实用，一般单位和个人购买尚有困难，本文着重介绍一些简单实用，随时均可进行的康复方法。随时均可进行的康复方法。认知康复治疗内容：认知康复治疗内容：1.注意力和集中力训练注意力和集中力训练2.记忆的训练记忆的训练3.推理及解决问题能力的训练推理及解决问题能力的训练4.定向能力训练，常采用代偿方法，如定向能力训练，常采用代偿方法，如提示卡，钟，日历等提示卡，钟，日历等1.注意力和集中力训练注意力和集中力训练(1)训练1猜测游戏(shell game)取两个透明的杯子和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。(2)(2)训练训练2 2删除作业删除作业(cancellation task)(cancellation task)在在1616天白纸天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如中都写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY(KBLZBOY(亦可依患亦可依患者文化程度选用数目字、图形者文化程度选用数目字、图形)，让患者用铅笔删去，让患者用铅笔删去术者指定的字母如术者指定的字母如“B B”。改换字母的顺序和规定要。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母母(大写及小写的大写及小写的)，反复数次，成功后在此基础上，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。并删删去。(3)训练3时间感time sense)给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30(31.5)秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。(4)(4)训练训练4 4数目顺序数目顺序(number sequencing)(number sequencing)让患者按让患者按顺序说或写出顺序说或写出0 01010的数字，如有困难，给他的数字，如有困难，给他1111张张上面分别写有上面分别写有010010数字的字卡，让他按顺序排好。数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢数、偶数或逢1010的规律说或写出一系列数字，并由的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如个数起往后递增时加一个数目如“4 4”等；让患者继等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。值。(5)(5)训练训练5 5代币法代币法(taken economy programme)(taken economy programme)训训练注意除用上述练注意除用上述1 14 4法外，尚可利用行为疗法中的法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在明这种方法。让工作人员用简单的方法在3030分钟的分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记连记5 5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。定值。2.记忆的训练记忆的训练(1)(1)训练训练1 1视觉记忆视觉记忆(visual memory)(visual memory)先将先将3 35 5张绘有张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到患者每卡可以看到5 5秒，看后将卡收去，让患者用笔秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数(如如原仅一行，现改放两行或三行卡片等原仅一行，现改放两行或三行卡片等)。(2)(2)训练训练2 2地图作业地图作业(map task)(map task)在患者面前放一张在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复处，从该处找回到出发点，反复1010次，连续两日无次，连续两日无错误，再增加难度错误，再增加难度(路程更长，绕弯更多等路程更长，绕弯更多等)。(3)训练3彩色积木块排列(color block sequencing)用品为6块2.52.52.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；不正确的记“-”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行(增多木块数或缩短陈示时间等)。除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：的方式：建立恒定的每日活动常规，让患者不断建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；地重复和排练；耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；审慎的回答；练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；听记忆等；每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；给以奖励；让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；忆一些无关的琐事；多利用记忆辅助物多利用记忆辅助物(prosthetic memory aids)(prosthetic memory aids)，如，如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅录和查阅3.推理及解决问题能力的训练推理及解决问题能力的训练如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。题能力的一些方法。(1)(1)训练训练1 1指出报纸中的消息指出报纸中的消息(ocating information in the(ocating information in the newspaper)newspaper)取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。是否想购买等。(2)(2)训练训练2 2排列数字排列数字(rdering mumber)(rdering mumber)给患者三张数字卡，给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处(如有些都如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等是奇数或偶数，有些可以互为倍数等)？(3)(3)训练训练3 3问题状况的处理问题状况的处理(roblem situation)(roblem situation)给患者纸和笔，给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？这一步该放在哪里？”训练成训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办丢失钱包怎么办”？“在新在新城市中迷了路怎么办？城市中迷了路怎么办？”“”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办办”？等等。？等等。(4)(4)训练训练4 4从一般到特殊地推理从一般到特殊地推理(reasoning,from general to(reasoning,from general to speciffic)speciffic)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用问猜出结果，以后限制他必须用3030次的提问猜出结果，成功次的提问猜出结果，成功后再限定为后再限定为2020次、次、1515次等。次等。(5)(5)训练训练5 5分类分类(categorization)(categorization)给患者一张上面有给患者一张上面有3030项物品项物品名称的单子，并告诉他名称的单子，并告诉他3030项物品都属于三类项物品都属于三类(如食品、家具、如食品、家具、衣服衣服)物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有他。训练成功后，仍给他上面列有3030项物品的清单，让他进项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品？等；成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某奶品？等；成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子些共同之处的物品的名称如椅子床、牛排床、牛排猪肉、书猪肉、书报报纸等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许纸等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许多于一人上，如书多于一人上，如书报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，必须有共同之处。必须有共同之处。(6)(6)训练训练6 6作预算作预算(budgeting)(budgeting)让患者假设一个家庭在房租、让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目水、电、食品等方面的每月开支账目(可作可作6 6个月或个月或1 1年的年的)，然后问患者那一个月的某一项然后问患者那一个月的某一项(如电如电)花费最高或最低？回答花费最高或最低？回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每年电费花费若干等，回答正确后，让他改变各项开支的总消年电费花费若干等，回答正确后，让他改变各项开支的总消耗数然后再加入其他开支类别耗数然后再加入其他开支类别(如衣服、娱乐等如衣服、娱乐等)。问患者在。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活？进而让他分解为每周上述预算内每月要用多少钱才能生活？进而让他分解为每周多少钱？每小时需多少钱？多少钱？每小时需多少钱？训练是多多样的，进行中并非一天就把某训练中的所有步骤都完成，一般在一个步骤连续23天完成得都正确后再进入下一步。上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。常见功能障碍的评价和处理常见功能障碍的评价和处理一、急性期的处理一、急性期的处理1.1.必要的药物和手术治疗必要的药物和手术治疗 对重型患者除保持呼吸道对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用：通畅外，尚可用：脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。素等。冬眠低温疗法冬眠低温疗法 最好在脑水肿前应用，可降低脑代最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至降至323234C34C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为冷丁。冬眠疗程一般为3 35 5天。天。酌情用肾上腺皮质激素 对脑水肿有预防和治疗作用。早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等 改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。手术 闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。2.预防关节强直和畸形。3.预防褥疮、深静脉血栓形成。4.矫正不良姿势 由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。可以采用对抗此姿势的反射抑制模式(reflex inhibiting pattern,RIP)二、恢复期同脑血管意外的康复治疗二、恢复期同脑血管意外的康复治疗附附2 2：PVS(持续植物状态）的康复持续植物状态）的康复一、我国对一、我国对一、我国对一、我国对VSVS的诊断标准：的诊断标准：的诊断标准：的诊断标准：1 1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2 2）保持自主呼吸和血压；）保持自主呼吸和血压；3 3）有睡眠和觉醒周期；）有睡眠和觉醒周期；4 4）不能理解或表达语言；）不能理解或表达语言；5 5）不能自动睁眼或在刺激下睁眼；）不能自动睁眼或在刺激下睁眼；6 6）可有无目的性的眼球跟踪运动；）可有无目的性的眼球跟踪运动；7 7）下丘脑及脑干功能基本保存。）下丘脑及脑干功能基本保存。二、二、患者昏迷1个月后仍旧无反应，及进入VS状态，如昏迷时间再延长，即称为PVS。而时间越长，恢复的可能性越小。三、三、PVS的治疗的治疗尚无明确有效的方法；尽量采取多种治疗方法联合应用；有报道多巴胺能药物能强化上行觉醒系统；刺激治疗已经普遍应用（因为丰富的外周刺激有助于促进神经功能的恢复）PVS康复治疗目的在于稳定病情，保留身体的整合能力，包括：1）观察有无漏诊的癫痫发作、脑水肿及内分泌异常；2）改善呼吸道卫生和防止褥疮；3）矫正过高肌张力和孪缩4）避免使用镇静剂，包括抗痉挛药，降压药，抗惊厥药，抗胆碱药，抗组胺药（会影响认知功能恢复）2006年年11月月10日日谢谢！谢谢！