危重患儿的病情评估.pptx
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1、 小儿危重症的评估与早期识别 起病急,变化快,病死率高。无明确的主诉,检查不配合。需要仔细观察检查分析得到结论。儿科病人特点儿科病人特点评估评估目的目的护理护理要求要求将所有观察指将所有观察指标综合起来,标综合起来,结合病情做出结合病情做出正确判断,为正确判断,为医生提供诊断医生提供诊断及救治依据及救治依据敏锐、细致、敏锐、细致、系统、连贯、系统、连贯、动态、全面、动态、全面、综合分析、判综合分析、判断,有所侧重断,有所侧重等特点等特点危重患儿评估目的危重患儿评估目的 护理评估护理评估概念概念 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查护理评估的重要
2、性护理评估的重要性危重病人病情变化快,细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救处理而被得以挽救。病人病情发展,修正治疗方案病人病情发展,修正治疗方案,也需要细心和专业护理观察及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性 03 03 02 02 0404 05 05 06 06 0101早期治疗早期治疗为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理降低死亡率降低死亡率降低护理工作量降低护理工作量护理评估的内容护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病
3、情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急护理评估的方法护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患儿病情评估方法危重患儿病情评估方法听诊听诊望诊望诊触诊触诊问诊问诊用听诊器听:用听诊器听:心率心率血压血压心脏杂音心脏杂音肺泡呼吸音肺泡呼吸音肠鸣音肠鸣音指、趾甲床颜色指、趾甲床颜色皮肤色泽皮肤色泽引流液引流液尿量及颜色面尿量及颜色面部表情部表情瞳孔变化瞳孔变化足背动脉搏动足背动脉搏动肢体温度肢体温度语音震颤语音震颤痰液震动位置痰液震动位置等。等。患儿不适感疼
4、患儿不适感疼痛部位痛部位了解意识状态了解意识状态病史病史相关因素等。相关因素等。循环系统循环系统危重患儿评分危重患儿评分检验结果检验结果呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统点击输入标题信息点击输入标题信息危重患儿评估内容循环系统评估循环系统评估血压血压心律心律心率心率尿量尿量皮肤黏膜皮肤黏膜循环系统循环系统评估内容评估内容中心静脉压中心静脉压年龄年龄心率心率新生儿新生儿120-140次次/分分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分各年龄小儿心率参考值各年龄小儿心率参考值 婴幼儿每分钟小于婴幼儿每分钟小于 60 次或大于次或大于 20
5、0 次次 ,儿童每分钟小于,儿童每分钟小于 50 次或大次或大于于 180 次次 属于脏器功能衰竭的一个评价指标属于脏器功能衰竭的一个评价指标。循环系统评估心率进食、哭闹、活动可影响小进食、哭闹、活动可影响小儿心率,安静时心率增快与儿心率,安静时心率增快与发热、心力衰竭、器质性心发热、心力衰竭、器质性心脏病、脑疝前期等因素有关。脏病、脑疝前期等因素有关。脉搏和心率、心律的监测与观察脉搏和心率、心律的监测与观察 脉率异常脉率异常 速脉:见于发热、大出血等患者。速脉:见于发热、大出血等患者。缓脉:见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。缓脉:见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。脉律异常脉律异常 间歇脉
6、:在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动,其后有一较正常延间歇脉:在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动,其后有一较正常延长的间歇。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩,称为二联律。如每隔两个长的间歇。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩,称为二联律。如每隔两个 正常正常 搏动出现一次期前收缩,称为三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒搏动出现一次期前收缩,称为三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。者。脉搏短绌:在单位时间内脉率少于心率,快慢不一,强弱不等,极不规则。见脉搏短绌:在单位时间内脉率少于心率,快慢不一,强弱不等,极不规则。见于心房纤颤患者。于心房纤颤患者。脉搏短绌的患者脉搏短绌
7、的患者,按要求测量脉搏,即一名护士测脉搏,按要求测量脉搏,即一名护士测脉搏,另一名护士听心率,另一名护士听心率,同时测量同时测量1 1分钟。分钟。年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿新生儿6070mmHg收缩压收缩压2/31岁岁7080mmHg2岁以上岁以上年龄年龄2+80mmHg收缩压高于此标准收缩压高于此标准20mmHg为高血压为高血压低于此标准低于此标准20mmHg为低血压为低血压各年龄小儿血压参考值各年龄小儿血压参考值 循环系统评估中心静脉压中心静脉压中心静脉压指血液经过指血液经过右心房及上右心房及上下腔静脉时下腔静脉时产生的压力。产生的压力。正常值为正常值为612cmH2O主要决定
8、因素:主要决定因素:有效循环血量有效循环血量静脉血管张力静脉血管张力右室功能等右室功能等循环系统评估中心静脉压血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则指标指标 临床意义临床意义处理原则处理原则BP CVP 有效循环血量不足有效循环血量不足 补充血容量补充血容量BP CVP 外周阻力过大或循环负荷过重外周阻力过大或循环负荷过重 使用血管扩张药使用血管扩张药BP正常正常 CVP 容量负荷过重或右心衰竭容量负荷过重或右心衰竭 使用强心药与利尿剂使用强心药与利尿剂BP CVP正常正常 有效循环血量不足或心排血量有效循环血量不足或心排血量减少减少 使用强心药,升压
9、药、使用强心药,升压药、输血输血BPCVP进行性进行性 心脏压塞或严重心功能不全心脏压塞或严重心功能不全 使用强心药,手术使用强心药,手术循环系统评估-皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性,溶血性或肝细胞性,溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发凝血机能障碍,提示发生了生了DICDIC循环系统评估循环系统评估尿量尿量尿量:是反映病人重要脏器血液灌注的指标。正常尿量:新生儿:每小时1-3ml/kg婴
10、 儿:400-500ml/d幼 儿:500-600ml/d学龄前:600-800ml/d学龄期:800-1400ml/d 若新生儿尿量每小时若新生儿尿量每小时1.0ml/kg1.0ml/kg为少尿,每小时为少尿,每小时0.5ml/kg0.5ml/kg为无尿。为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml400ml,学龄前儿童少于,学龄前儿童少于300ml300ml,婴幼儿少于,婴幼儿少于200ml200ml时,即为少尿;每昼夜尿量少于时,即为少尿;每昼夜尿量少于303050ml50ml为无尿。为无尿。提示发生了脱水、提示发生了脱水、休克或者休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能
11、衰竭。呼吸系统评估皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性,溶血性或肝细胞性,溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发凝血机能障碍,提示发生了生了DICDIC呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困难程度和性质,以腹式呼吸、呼吸困难程度和性质,以及体位改变对呼吸的影响,确定有无及体位改变对呼吸的影响,确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制呼吸道梗阻和呼吸抑制皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克
12、湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性,溶血性或者阻塞性黄皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性,溶血性或者阻塞性黄疸所疸所婴儿每分钟呼吸频率小于婴儿每分钟呼吸频率小于 15 次或大于次或大于 90 次,儿童小于每分钟次,儿童小于每分钟 10 次或大于每分钟次或大于每分钟 70 次,以上情况,属于脏器衰竭的表现。次,以上情况,属于脏器衰竭的表现。皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发凝血机能障碍,提示发生了生了DICDIC年龄年龄呼吸频率呼吸频率新生儿新生儿4050次次/分分 1岁岁3040次次/分分13岁岁2530次次/分分47
13、岁岁2025次次/分分814岁岁1820次次/分分 各年龄小儿呼吸参考值呼吸系统评估皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性,溶血性或肝细胞性,溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发凝血机能障碍,提示发生了生了DICDIC激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快,激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快,安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病有关。系统和循环系统疾病有关。呼吸的监测与观察呼吸的监测
14、与观察 频率异常频率异常 呼吸增快:每分钟超过24次。见于高热、缺氧等患者。呼吸减慢:每分钟少于10次。见于颅内疾病、安眠药中毒等。节律异常节律异常 潮式呼吸(陈-施呼吸):是呼吸中枢兴奋性降低的表现,见于呼吸中枢系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等。间断呼吸(毕奥呼吸):是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,见于呼吸中枢衰竭患者。深度异常深度异常 深度呼吸(库斯莫呼吸):多见于代谢性酸中毒患者。浮浅呼吸:浅表不规则的呼吸,有时呈叹息样。见于濒死患者。呼吸的监测与观察呼吸的监测与观察异常呼吸类型哮喘性呼吸:发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有梗阻者,呼气期较吸气期延长,并带有哮鸣
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