慢性肾功能不全12.pptx
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1、2024年8月8日慢性肾功能衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic Renal FailureChronic Renal FailureCRFCRF 2024年8月8日慢性肾功能衰竭内容内容lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2024年8月8日慢性肾功能衰竭定义定义 是慢性肾功能不全的严重阶段,为各种肾是慢性肾功能不全的严重阶段,为各种肾脏疾病持续发展的共同转归,主要表现为代谢脏疾病持续发展的共同转归,主要表现为代谢产物潴留,水、电解质和酸碱代谢失衡和全身产物潴留,水、电解质和酸碱代谢失衡和全身
2、各系统症状为表现的一种临床综合征,又称为各系统症状为表现的一种临床综合征,又称为尿毒症。尿毒症。2024年8月8日慢性肾功能衰竭美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导(导(K/DOQI)K/DOQI)l慢性肾脏病慢性肾脏病(chronic kidney diseases)(chronic kidney diseases):l1 1、肾脏损伤(肾脏结构和功能异常)、肾脏损伤(肾脏结构和功能异常)3 3月,月,可以有或无可以有或无GFRGFR下降,可表现为下面任何下降,可表现为下面任何1 1条:条:l病理学检查异常病理学检查异常l肾损伤的指标:包括血、尿成分
3、异常或影像肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像 l 学检查异常学检查异常l2 2、GFR GFR 6 60 0ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 3 3个月,有或个月,有或无肾损伤的证据。无肾损伤的证据。2024年8月8日慢性肾功能衰竭慢性肾脏病分期及建议慢性肾脏病分期及建议1 1期:期:GFRGFR正常正常 GFRGFR90ml/min.1.73m90ml/min.1.73m2 2 CKD CKD诊治,缓解症诊治,缓解症 或升高或升高 状,保护肾,保护状,保护肾,保护 肾功能。肾功能。2 2期:期:GFR 60-89 GFRGFR 60-89 GFR 5050ml/mi
4、n ml/min 评估延缓评估延缓CKDCKD进展进展 降低降低CVDCVD风险风险3 3期期:a GFR45-59 a GFR45-59 b GFR30-44 b GFR30-44 延缓延缓CKDCKD进展、评进展、评 估、治疗并发症估、治疗并发症4 4期期:GFRGFR重度降低重度降低 GFR15-29GFR15-29 综合治疗,透析前准备综合治疗,透析前准备5 5期期:ESRD GFR ESRD GFR 1515或透析或透析 出现尿毒症出现尿毒症,需及时替代需及时替代 治疗治疗2024年8月8日慢性肾功能衰竭CRFCRF分期分期 肾脏有强大的储备能力,当肾脏有强大的储备能力,当GFR G
5、FR 减少至正常减少至正常3535-50%50%,患者尚能保持无症状,且血肌酐正常。根据患者尚能保持无症状,且血肌酐正常。根据肾小球滤过功能降低的进程,可将肾小球滤过功能降低的进程,可将CRFCRF分为四个阶分为四个阶段段(1992(1992年黄山)(年黄山)(K/DOQIK/DOQI )1.1.肾功能代偿期肾功能代偿期:GFR GFR下降至正常下降至正常50-80%50-80%,GFRGFR 5050ml/min Cr ml/min Cr 178umol/L,BUN 178umol/L,BUN 9mmol/L,9mmol/L,临床无肾功能不全临床无肾功能不全症状,又称症状,又称肾储备功能减退
6、期肾储备功能减退期。(CKDCKD 2 2期期)2.2.肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期:GFR 20-50ml/minGFR 20-50ml/min CrCr178 178 umol/L umol/L,BUN BUN 9mmol/L 9mmol/L,临床上出现轻度消化临床上出现轻度消化道症状和贫血,又称为道症状和贫血,又称为氮质血症期。氮质血症期。(CKDCKD 3 3期期)2024年8月8日慢性肾功能衰竭CRFCRF分期分期3.3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期 :10ml/min10ml/min GFR GFR 20ml/min20ml/min,CrCr 445umol/L,BUN 445
7、umol/L,BUN 20mmol/L20mmol/L,临床上出现水、电解质和酸临床上出现水、电解质和酸碱平衡失调及明显的各系统症状。碱平衡失调及明显的各系统症状。(CKDCKD4 4期期)4.4.尿毒症期:尿毒症期:GFRGFR10ml/min10ml/min,Cr Cr707umol/L 707umol/L,肾衰的临床表现和生化异肾衰的临床表现和生化异常十分明显。(常十分明显。(CKDCKD 5 5期期)2024年8月8日慢性肾功能衰竭lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断lCRF预防与治疗预防与治疗2024年8月8日慢
8、性肾功能衰竭慢性肾脏病的病因慢性肾脏病的病因 中国中国 欧美欧美l慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病l糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾损害高血压肾损害l高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎l肾小管间质疾病肾小管间质疾病 肾小管间质疾病肾小管间质疾病l遗传性疾病遗传性疾病 其他其他2024年8月8日慢性肾功能衰竭慢性肾衰的病因慢性肾衰的病因 任何泌尿系统病变破坏肾的正常任何泌尿系统病变破坏肾的正常结构和功能者,均可引起结构和功能者,均可引起CRFCRF。原发和继发小球病变、梗阻原发和继发小球病变、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血性肾病、慢性间质性肾病、肾血管病变、
9、先天性和遗传性肾脏病管病变、先天性和遗传性肾脏病等,都可发展为慢性肾衰。等,都可发展为慢性肾衰。近年发现慢性马兜铃酸肾病(中近年发现慢性马兜铃酸肾病(中药:关木通、青木香、防己、马药:关木通、青木香、防己、马兜铃、天仙藤)兜铃、天仙藤)巴尔干肾病。巴尔干肾病。世界肾脏病日每年三月第二个周世界肾脏病日每年三月第二个周四(四(20072007年)年)2024年8月8日慢性肾功能衰竭慢性肾衰进展和加重的危险因素l1 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素、慢性肾衰渐进性发展的危险因素l 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。l2 2、慢性肾衰急性加重的危险
10、因素、慢性肾衰急性加重的危险因素l 肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等复发或加肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等复发或加 l 重;重;l 血容量不足;血容量不足;l 肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少(肾动脉狭窄应用肾动脉狭窄应用ACEI/ACEI/l ARB)ARB);l 严重高血压未能控制;严重高血压未能控制;l 肾毒性药物;肾毒性药物;l 泌尿道梗阻;泌尿道梗阻;l 严重感染;高钙血症、肝衰竭、心力衰竭。严重感染;高钙血症、肝衰竭、心力衰竭。2024年8月8日慢性肾功能衰竭lCRF定义和分期定义和分期lCRF病因病因lCRF临床表现临床表现lCRF辅助检查辅助检查lCRF诊断诊断l
11、CRF预防与治疗预防与治疗2024年8月8日慢性肾功能衰竭慢性肾衰主要临床表现不同阶段,临床表现各异。不同阶段,临床表现各异。CKD1-3期患者可以无任何症状,或仅乏力、腰期患者可以无任何症状,或仅乏力、腰酸、夜尿多等轻度不适;少数病人可有食欲不酸、夜尿多等轻度不适;少数病人可有食欲不振,代谢性酸中毒及轻度贫血。振,代谢性酸中毒及轻度贫血。进入进入CKD4期以后,上述症状更明显。期以后,上述症状更明显。CKD5期,可出现急性左心衰、严重高血钾、消期,可出现急性左心衰、严重高血钾、消化道出血、中枢神经系统障碍等,甚至有生命化道出血、中枢神经系统障碍等,甚至有生命危险。危险。2024年8月8日慢性
12、肾功能衰竭一、水电平衡失调1.代谢性酸中毒(acidosis)原因原因酸性代谢产物:磷酸、硫酸等酸性物质的潴留;酸性代谢产物:磷酸、硫酸等酸性物质的潴留;肾小管泌氢离子功能障碍;肾小管泌氢离子功能障碍;肾小管重吸收肾小管重吸收HCOHCO3 3-的能力降低;的能力降低;常有腹泻致碱性肠液丢失。常有腹泻致碱性肠液丢失。当当CO2-CP CO2-CP 13.5mmol/L13.5mmol/L,可出现深大呼吸、食欲不可出现深大呼吸、食欲不振、呕吐、虚弱无力,严重者可出现昏迷、心力衰竭、振、呕吐、虚弱无力,严重者可出现昏迷、心力衰竭、血压下降。(体内多种酶活性受抑制)血压下降。(体内多种酶活性受抑制)
13、酸中毒是酸中毒是CRFCRF常见的死亡原因之一。常见的死亡原因之一。2024年8月8日慢性肾功能衰竭2.钾(potassium)的平衡失调尿毒症患者较易出现尿毒症患者较易出现高钾血症高钾血症原因:原因:肾脏排泄能力降低肾脏排泄能力降低 k+k+主要从肾脏排泄主要从肾脏排泄酸中毒酸中毒 细胞外转移细胞外转移组织分解过快组织分解过快严重创伤、烧伤使横纹肌溶解严重创伤、烧伤使横纹肌溶解输库存血或摄入钾增加(含钾药物及食物)输库存血或摄入钾增加(含钾药物及食物)用保钾利尿药物(安体舒通)用保钾利尿药物(安体舒通)ACEI/ARBACEI/ARB类药物应用类药物应用低钾血症低钾血症 :少见:少见 小管间
14、质疾病小管间质疾病2024年8月8日慢性肾功能衰竭高钾危害高钾危害:可导致严重的心律失常,可导致严重的心律失常,重者可出现心脏骤停。重者可出现心脏骤停。心电图是监测高血钾快心电图是监测高血钾快速而准确的方法速而准确的方法 高尖高尖T T波波 PR PR 间期延间期延长长 QRSQRS波增宽波增宽 低钾很少出现,主要低钾很少出现,主要发生于小管发生于小管-间质疾病间质疾病2024年8月8日慢性肾功能衰竭3.3.水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 水钠潴留水钠潴留 引起体液过多引起体液过多 ,出现皮下水肿、体,出现皮下水肿、体腔积液、高血压、左心衰竭和脑水肿,常有低腔积液、高血压、左心衰竭和脑水肿,常有
15、低钠血症(稀释性低钠血症)(长期低钠饮食、钠血症(稀释性低钠血症)(长期低钠饮食、进食差、呕吐等),很少出现高钠血症。进食差、呕吐等),很少出现高钠血症。慢性肾衰时,肾脏对调节钠、水的功能较差,慢性肾衰时,肾脏对调节钠、水的功能较差,当有体液丧失时,易发生血容量不足,使肾功当有体液丧失时,易发生血容量不足,使肾功能急剧恶化,若及早补液,肾功能可有所改善。能急剧恶化,若及早补液,肾功能可有所改善。2024年8月8日慢性肾功能衰竭4.钙磷代谢紊乱 钙缺乏和磷增多钙缺乏和磷增多 钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D D缺乏、高磷血症、代缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒的
16、因素,明显钙缺乏可出现低钙血症。谢性酸中毒的因素,明显钙缺乏可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节 当当GFRGFR下降,尿磷排出减少,导致血磷升高。高血磷与血下降,尿磷排出减少,导致血磷升高。高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织,导致软组织异位钙化,使钙结合成磷酸钙沉积于软组织,导致软组织异位钙化,使血钙进一步降低,抑制近曲肾小管产生血钙进一步降低,抑制近曲肾小管产生1.25-(OH)1.25-(OH)2 2D D3 3,刺激,刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTHPTH)。高血磷和低血钙刺激)。高血磷和低血钙
17、刺激甲状旁腺,引起继发性甲状旁腺功能亢进,导致骨质钙化甲状旁腺,引起继发性甲状旁腺功能亢进,导致骨质钙化障碍,这在幼年病人会产生佝偻病,成年病人则出现尿毒障碍,这在幼年病人会产生佝偻病,成年病人则出现尿毒症性骨病(肾性骨营养不良)。症性骨病(肾性骨营养不良)。PTHPTH原发性原发性/继发性甲状旁腺功能亢进,取决于钙离子水平继发性甲状旁腺功能亢进,取决于钙离子水平2024年8月8日慢性肾功能衰竭二、蛋白质、糖类、脂肪和维生二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱素的代谢紊乱1 1、蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱:蛋白质代谢产物蓄积蛋白质代谢产物蓄积,低蛋白血症,低蛋白血症,必需氨基酸水平下降。必
18、需氨基酸水平下降。2 2、糖代谢异常糖代谢异常:糖耐量降低和低血糖症。:糖耐量降低和低血糖症。空腹血糖正常或轻度升高,许多患者糖耐量减低。空腹血糖正常或轻度升高,许多患者糖耐量减低。原因:毒素使外周组织对胰岛素的应答受损,糖的利用率原因:毒素使外周组织对胰岛素的应答受损,糖的利用率下降。胰岛素在远曲小管降解,肾衰降解减少,易出现低下降。胰岛素在远曲小管降解,肾衰降解减少,易出现低血糖。血糖。3 3、脂代谢异常脂代谢异常:胆固醇水平正常,其它指标升高,透析不:胆固醇水平正常,其它指标升高,透析不能纠正,慢性透析患者多过早发生动脉硬化。能纠正,慢性透析患者多过早发生动脉硬化。4 4、维生素代谢紊乱
19、:维生素代谢紊乱:2024年8月8日慢性肾功能衰竭三、心血管系统和肺部症状1.1.高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大:大部分病人都有不同程大部分病人都有不同程度高血压度高血压90%90%。若无高血压应注意以下情况:若无高血压应注意以下情况:a.a.失盐性肾病(多囊肾、慢性小管失盐性肾病(多囊肾、慢性小管-间质疾病)间质疾病)b.b.体液丢失(胃肠道丢失、过度使用利尿剂)体液丢失(胃肠道丢失、过度使用利尿剂)c.c.过度使用降压药物。过度使用降压药物。血压高的原因:水钠潴溜、肾素水平升高,血压高的原因:水钠潴溜、肾素水平升高,某些舒张血管因子产生不足,某些舒张血管因子产生不足,EPOEPO、环
20、孢素等环孢素等药物的应用。药物的应用。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭2024年8月8日慢性肾功能衰竭2 2.心力衰竭心力衰竭:是最常见的死亡原因。原因:高血压 钠水潴留 尿毒症性心肌病 长期贫血和内瘘会引起心高搏出量。尿毒症性心肌病:透析可以改善。3.3.尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病:代谢性废物的潴留及贫血,部分患者可伴有冠心病。4.4.尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 死亡警钟 透析相关性心包炎:透析不充分的患者,心包液为血性。2024年8月8日慢性肾功能衰竭5.5.血管钙化和动脉粥样硬化:血管钙化和动脉粥样硬化:高磷血症和钙分布异常和“血管
21、保护性蛋白”缺乏而引起的血管钙化。多见于老年人,有冠心病、脑动脉硬化和全身周围动脉也易发生动脉硬化,伴有肾病综合征的肾衰患者,更易发生闭塞性血管病。钙磷代谢失调的转移性血管钙化也易发生。原因:高血压和高血脂,可能与PTH增高有关2024年8月8日慢性肾功能衰竭6 6、呼吸系统症状、呼吸系统症状:酸中毒时深大呼吸酸中毒时深大呼吸 体液过多、心功能不全造成肺水肿或胸体液过多、心功能不全造成肺水肿或胸腔积液腔积液 尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿 :肺充血。:肺充血。X X线:蝴蝶翼线:蝴蝶翼改变,透析后可恢复正常。改变,透析后可恢复正常。2024年8月8日慢性肾功能衰竭四、胃肠道症状四、胃肠道症状 食欲不
22、振是慢性肾衰常见的最早期表现,食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现,有恶心、呕吐、口中有尿素味、消化道出血有恶心、呕吐、口中有尿素味、消化道出血等。出血发生率要比正常人明显升高,多由等。出血发生率要比正常人明显升高,多由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。于胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。透析患者病毒性肝炎的发生率较高,肾移透析患者病毒性肝炎的发生率较高,肾移植后这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。植后这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。2024年8月8日慢性肾功能衰竭五、神经、肌肉系统表现五、神经、肌肉系统表现 精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻
23、木、手足灼痛,有时力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛,有时出现下肢痒痛或出现下肢痒痛或“不安腿不安腿”综合征。晚期出综合征。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。昏迷。长期血液透析病人有些会发生透析性痴呆;长期血液透析病人有些会发生透析性痴呆;早期可发生透析失衡综合征。早期可发生透析失衡综合征。2024年8月8日慢性肾功能衰竭六、血液系统六、血液系统1.1.贫血(贫血(anemia):):正色素正正色素正细胞性贫血细胞性贫血 HbX33=RBCHbX33=RBC贫血原因:贫血原因:EPO(EPO(erythropoietin)产生减产生减少,少,
24、EPOEPO在肾近曲小管、肾间在肾近曲小管、肾间质产生,可刺激骨髓释放质产生,可刺激骨髓释放RBCRBC;RBCRBC膜上抑制因子增多;膜上抑制因子增多;RBCRBC生存时间缩短;生存时间缩短;长期慢性失血长期慢性失血,如:透析失血和如:透析失血和频繁抽血化验。频繁抽血化验。不能进食,肠道对铁、叶酸、不能进食,肠道对铁、叶酸、蛋白摄入减少。蛋白摄入减少。尿毒症毒素对骨髓的抑制。尿毒症毒素对骨髓的抑制。2024年8月8日慢性肾功能衰竭2.2.出血倾向出血倾向:表现皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、表现皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血,透析病人易出现脑出血。透析常消化道出血,透析病人易出现脑出血。
25、透析常能纠正出血倾向。能纠正出血倾向。原因:原因:血小板数量减少血小板数量减少血小板质量下降血小板质量下降3.3.白细胞:白细胞:部分可减少。白细胞趋化、吞噬和杀部分可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容易发生感染。透析后可改善。菌的能力减弱,容易发生感染。透析后可改善。部分出现三系均减少,应与再障鉴别。部分出现三系均减少,应与再障鉴别。2024年8月8日慢性肾功能衰竭七、皮肤表现七、皮肤表现 皮肤皮肤 干燥、脱屑、无光泽。干燥、脱屑、无光泽。“尿素霜尿素霜”:尿毒从汗腺排出后,:尿毒从汗腺排出后,会凝成白色结晶。会凝成白色结晶。皮肤搔痒与钙盐异位沉积和继发性甲皮肤搔痒与钙盐异位沉积和继
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