慢性病培训.pptx
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1、 国家基本公共卫生服务规范(第三版)培训 高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理汾阳市疾病预防控制中心 慢病科 2017年6月一、规范中慢性病患者健康管理变化一、规范中慢性病患者健康管理变化 高血压患者健康管理高血压患者健康管理项目项目20112011年版年版第三版第三版服务对象服务对象辖区内辖区内 35 35 岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者辖区内辖区内 35 35 岁及以上岁及以上常住居民常住居民中中原发性高血压患者原发性高血压患者服务内容服务内容(一)筛查(一)筛查1 1、对辖区内、对辖区内 35 35 岁及以上常住居民,每岁及以上常住居民,每年在其第一次就
2、诊时为其测量血压年在其第一次就诊时为其测量血压2 2、可初步诊断为高血压。、可初步诊断为高血压。如有必要如有必要,建议转诊到上级医院确诊。建议转诊到上级医院确诊。3 3、建议高危人群每半年至少测量一次、建议高危人群每半年至少测量一次血压,并接受医务人员生活方式指导血压,并接受医务人员生活方式指导1 1、对辖区内、对辖区内 35 35 岁及以上常住岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次居民,每年为其免费测量一次血压(非同日三次测量)血压(非同日三次测量)2 2、可初步诊断为高血压。建议、可初步诊断为高血压。建议转诊到转诊到有条件的有条件的上级医院确诊,上级医院确诊,并取得治疗方案。并取得治疗方案
3、。3 3、对高危人群做了对高危人群做了6 6项指标的项指标的详细描述详细描述(二)随访评估(二)随访评估无变化无变化20112011年版年版第三版第三版(三)分类干预(三)分类干预对血压控制满意(收对血压控制满意(收缩压缩压140140且舒张压且舒张压90 BMI 24 kg/m2;肥胖:BMI 28 kg/m2腰围:男90cm(2.7 尺),女85cm(2.6 尺)为腹型肥胖(3)高血压家族史(一、二级亲属);(4)长期膳食高盐;(5)长期过量饮酒(每日饮白酒100ml);(6)年龄55 岁。n超重或肥胖:n超重:28 kg/m2 BMI 24 kg/m2;n肥胖:BMI 28 kg/m2筛
4、查筛查n腹型肥胖n腰围:男90cm(2.7尺)女85cm(2.6尺)筛查筛查(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面的随访。(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压180mmHg 和(或)舒张压110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况 之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重、心率,计算体质指
5、数(BMI)。(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。(5)了解患者服药情况。(三)分类干预(1)对血压控制满意(一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下;65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下,如果能耐受,可进一步降至140/90 mmHg 以下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访时间。(2)对第一次出现血压控制不满意,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换
6、或增加不同类的降压药物,2周内随访。(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。(4)对所有患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(四)健康体检 对原发性高血压患者,每年进行 1 次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程
7、四、服务要求(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按 照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行 规范培训后,可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(五)加强宣传,告知服务
8、内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、工作指标(一)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人 数/年内已管理的高血压患者人数100。(二)管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的 高血压患者人数100。注:最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压,若失访则 判断为未达标,血压控制是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg(65 岁及以 上患者收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg),即收缩压和舒张压同时达标。六、附件高血压患者随访服务记录表期望值过高,希望服药几天后血压马
9、上降至正常;希望降至正常后可以停药或减量,因而对现服药物不满意,而频繁换药、换医生;按照广告或患友的建议用药;没有症状就不服药,血压正常就停药;中药没有毒,西药都有毒;药物要经常更换,否则就无效了;去看病时,不能服药,以免掩盖了病情;早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者存在的误区高血压患者存在的误区PARTFIVE糖尿病健康 管理 服务内容服务内容筛查随随访评估估分分类干干预健康健康体体检一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。二、服务内容(一)筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年 至少测量 1 次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
10、(二)随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行 4 次 面对面随访。(1)测量 空腹 血糖 和血 压,并评 估是 否存 在危 急情 况,如出 现血血 糖糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L 或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L;收缩压;收缩压180mmHg 180mmHg 和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg;意 识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过心率超过 100 100 次次/分钟分钟);体温超过体温超过 39 39 摄
11、氏度摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠 期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在应在 2 2 周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况。情况。紧急急转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者,应在对于紧急转诊者,应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。若不需要紧急转诊,规范解读规范解读询问上次随访到此次随
12、访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率,计算体质指数(测量体重、心率,计算体质指数(BMIBMI),),检查足背动脉检查足背动脉搏动搏动。询问患者疾病情况和生活方式(吸烟、饮酒、运动等)询问患者疾病情况和生活方式(吸烟、饮酒、运动等)了解患者服药情况了解患者服药情况(三)分类干预(1)对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访。(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmol/L)或药物 不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更 换或增加不同类的降糖药物,
13、2 周时随访。(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随 访转诊情况。(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。规范解读规范解读2、对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmol/L)或药物不良反应的患者。结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,量、更换或增加不同类的降糖药物,2 2周内随访周内随访。规范解读规范解
14、读3、对连续两次两次出出现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满意意或或药物不良反物不良反应难以控制以及出以控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者症加重的患者建议建议其转诊到上级医院,其转诊到上级医院,2 2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。规范解读规范解读4、对所有所有在管理的在管理的2型糖尿病患者型糖尿病患者进行进行针对性针对性的健康教育,的健康教育,与患者一起与患者一起制定生活方式制定生活方式改进目标改进目标并并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。诊。(四)健康体检(四)健康体检 对确诊的
15、对确诊的对确诊的对确诊的2 2 2 2型糖尿病患者,每年进行型糖尿病患者,每年进行型糖尿病患者,每年进行型糖尿病患者,每年进行1 1 1 1次次次次 较全面较全面较全面较全面的健康检查,的健康检查,的健康检查,的健康检查,可与随访可与随访可与随访可与随访相结合相结合相结合相结合。内容包括:内容包括:内容包括:内容包括:常规体格检查常规体格检查:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。(空腹血糖、足背动脉搏动)(空腹血糖、足背动脉搏动)对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视
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