慢性肾衰教学.pptx

2024/8/8 周四1 慢性肾衰竭Chronic Renal Failure（CRF）第一临床医学院肾病内科第一临床医学院肾病内科 2024/8/8 周四21、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及分期标准、临床表现及其发生机制其发生机制。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则诊断依据、治疗原则3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法2024/8/8 周四3 概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室和特殊检查实验室和特殊检查诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断预防与治疗预防与治疗2024/8/8 周四4美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南）临床实践指南CKD分期分期2024/8/8 周四5【定义、病因及病机定义、病因及病机】（一）定义（一）定义 1 1、慢性肾衰竭（、慢性肾衰竭（CRFCRF）是指慢性肾脏是指慢性肾脏病引起的病引起的GFRGFR下降及与此相关的代谢紊下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。的全身各系统症状。2024/8/8 周四6当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。形成超滤液。单位时间内两肾生成单位时间内两肾生成 的超滤液量称为的超滤液量称为GFRGFR。正常成人的正常成人的GFRGFR 平均值为平均值为125ml/mim125ml/mim。2024/8/8 周四7清除率（清除率（clearance,Cclearance,C）是指两肾在）是指两肾在1 1分钟分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。升素，就是该物质的清除率。内生肌酐清除率的值很接近内生肌酐清除率的值很接近GFRGFR，临床常又，临床常又能够能够CcrCcr来推测来推测GFRGFR。2024/8/8 周四8公式计算公式计算GFRCockcraft-Gault公式：公式：(140-年龄年龄)体重体重(kg)72(血肌酐血肌酐)0.85（女性）（女性）u血肌酐换算公式血肌酐换算公式:1mg/dL=88.4umol/L2024/8/8 周四9胱抑素胱抑素C C（cystatinCcystatinC）由机体有核细胞以恒）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素管不分泌胱抑素C C，与理想的内源性，与理想的内源性GFRGFR指标指标要求的特性很接近。要求的特性很接近。血浆胱抑素血浆胱抑素C C的含量较稳定，不易受其他因素的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于炎症的影响，其诊断准确性明显优于ScrScr。参考值：参考值：0.6-1.030.6-1.032024/8/8 周四10 2 2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。按肾功能损害的程度可分为：按肾功能损害的程度可分为：代偿期代偿期 失代偿期（氮质血症期）失代偿期（氮质血症期）AzotemiaAzotemia肾衰竭期（尿毒症前期）肾衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期尿毒症期 UremiaUremia2024/8/8 周四112024/8/8 周四122024/8/8 周四13GFRGFR降至正常的降至正常的 50-80%(50-80%(代偿期代偿期),),肌酐轻度升高，肌酐轻度升高，无症状无症状(K/DOQI(K/DOQI第第2 2期期)GFRGFR降至正常的降至正常的20-50%,20-50%,氮质血症期氮质血症期(失代偿期失代偿期)，Scr442umol/l,Scr442umol/l,通常无症状，可有轻度贫血、多尿通常无症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿和夜尿(K/DOQI(K/DOQI第第3 3期期)GFRGFR降至正常的降至正常的10%10%20%(20%(肾功能衰竭期肾功能衰竭期),),肌酐显著肌酐显著增高增高,贫血较明显，夜尿、水、电解质失调及消化贫血较明显，夜尿、水、电解质失调及消化道、心血管、神经系统症状道、心血管、神经系统症状(K/DOQI(K/DOQI第第4 4期期)GFRGFR降至正常的降至正常的10%707umol/L,Scr707umol/L,尿毒症期尿毒症期(K/DOQIK/DOQI第第5 5期期)2024/8/8 周四142024/8/8 周四15（二）（二）CKDCKD与慢性肾衰的患病率与病因与慢性肾衰的患病率与病因 1 1、常见病，发病率高、常见病，发病率高 50/100 50/100万万/年年 100/100100/100万万/年；随着病因谱增多，将年；随着病因谱增多，将进一步增多。进一步增多。2 2、多器官衰竭的重要一环、多器官衰竭的重要一环 2024/8/8 周四16CKD是世界性公共健康问题是世界性公共健康问题美国美国*日本日本*中国中国*CKDCKD的发病率的发病率10.9%10.9%8%-10%8%-10%CKDCKD病人总数病人总数2 2千万千万1 1亿亿透析、移植病人数透析、移植病人数32.032.0万万20.620.6万万8.08.0万万ESRDESRD年增长速度年增长速度3.0%3.0%7.0%7.0%10.0%10.0%每年医药费用每年医药费用$100$100亿亿$100$100亿亿￥4848亿亿*USRDS 1998，*JSDT，2000*中华肾脏病学会透析、肾移植登记中华肾脏病学会透析、肾移植登记 19992024/8/8 周四17 1 1、原发肾脏病：、原发肾脏病：慢性肾炎、慢性肾盂肾慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病；炎、慢性肾间质小管病；2 2、继发性肾脏病：、继发性肾脏病：SLESLE、DNDN、高血压肾小动高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；3 3、遗传性肾脏病：、遗传性肾脏病：遗传性肾炎、多囊肾。遗传性肾炎、多囊肾。2024/8/8 周四18国内：原发性慢性肾小球肾炎国内：原发性慢性肾小球肾炎糖尿病糖尿病肾病肾病高血压肾病高血压肾病多囊肾多囊肾 梗阻性肾病梗阻性肾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎西方国家：糖尿病肾病西方国家：糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病原发性慢性肾炎原发性慢性肾炎多囊肾多囊肾2024/8/8 周四19 （三）慢性肾衰进展的危险因素（三）慢性肾衰进展的危险因素 1 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素、慢性肾衰渐进性发展的危险因素高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等2024/8/8 周四20 2 2、慢性肾衰急性加重的危险因素、慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；累及肾脏的疾病复发或加重；血容量不足；血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压；严重高血压；肾毒性药物；肾毒性药物；泌尿道梗阻；泌尿道梗阻；严重感染；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功能不全等。其他：高钙血症、严重肝功能不全等。2024/8/8 周四21病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 健存肾单位学说（四）发病机制（四）发病机制2024/8/8 周四22（四）发病机制（四）发病机制 一、一、CRFCRF进展的发生机制新认识进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多2024/8/8 周四23 二、尿毒症症状的发生机制二、尿毒症症状的发生机制 1 1、尿毒症毒素的作用、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。中毒。（1 1）小分子毒物（）小分子毒物（MW500MW5000)MW5000)：如核糖核酸、微球：如核糖核酸、微球蛋白、蛋白、VitAVitA等。等。2024/8/8 周四242 2、体液因子的缺乏：、体液因子的缺乏：EPOEPO，骨化三醇，骨化三醇 等等 肾脏是一个内分泌器官，肾脏是一个内分泌器官，合成和释放肾素，参与动脉血压的调节合成和释放肾素，参与动脉血压的调节合成和释放促红细胞生成素（合成和释放促红细胞生成素（EPOEPO），调节骨髓红），调节骨髓红细胞的生产；细胞的生产；肾脏的肾脏的1 1羟化酶可使羟化酶可使2525羟维生素羟维生素D3D3转化为转化为1 1，2525二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。2024/8/8 周四253 3、营养素的缺乏或不能有效利用、营养素的缺乏或不能有效利用蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素；素、微量元素；缺铁和蛋白质的缺乏；缺铁和蛋白质的缺乏；L-L-肉碱缺乏。肉碱缺乏。2024/8/8 周四26肾衰的早期，除肾衰的早期，除ScrScr升高外，无临床症状，升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状；仅表现为基础疾病的症状；当残余肾单位不能调节适应机体最低要求当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来；时，肾衰症状才逐渐表现出来；尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。现尿毒症的各种症状。【临床表现临床表现】2024/8/8 周四27（1 1）代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾衰时肾小管分泌肾衰时肾小管分泌H+H+障碍或肾小管障碍或肾小管HCOHCO-3 3的的重吸收能力下降；重吸收能力下降；酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。HCOHCO-3 3 15mmol/l,15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降等。血压下降等。（一）水、电解质代谢紊乱（一）水、电解质代谢紊乱2024/8/8 周四28（2 2）水、钠代谢障碍：）水、钠代谢障碍：常有轻度的常有轻度的钠、水潴留钠、水潴留，易发生水肿、高血压，易发生水肿、高血压和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。2024/8/8 周四29（3 3）钾代谢障碍：）钾代谢障碍：高钾血症高钾血症。当当GFR20-25mlminGFR20-25mlmin时更易发生时更易发生。应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEIACEI等；等；摄入钾增加或输入库存血；摄入钾增加或输入库存血；代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。高钾血症可导致严重的心律高钾血症可导致严重的心律失常，甚至心脏骤停，部分患者失常，甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。有肌无力或麻痹。心电图表现为心电图表现为T T波高而尖波高而尖2024/8/8 周四30（4 4）钙和磷代谢障碍：）钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低血磷增高，血钙降低。当健存肾单位进行性减少，排磷随之减少，当健存肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷逐渐升高。血磷逐渐升高。CaCa P=P=常数，常数，常数，常数，血磷增高则血血磷增高则血钙降低。钙降低。血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇，血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇不足导致血钙降低。骨化三醇不足导致血钙降低。低钙血症时甲状旁腺分泌低钙血症时甲状旁腺分泌PTHPTH增加，血增加，血PTHPTH升升高，出现继发性甲旁亢。高，出现继发性甲旁亢。2024/8/8 周四31钙、磷代谢紊乱钙、磷代谢紊乱肾功能减退肾功能减退排泄排泄活性维生素活性维生素D含钙磷结含钙磷结合剂合剂血磷血磷血钙血钙活性维生活性维生素素DPTH甲状旁腺增生甲状旁腺增生血钙血钙钙钙磷磷（+）（+）（）（）2024/8/8 周四32（5 5）镁代谢障碍：）镁代谢障碍：高镁血症高镁血症 当当GFR20ml/minGFR20ml/min时，肾排镁减少，常时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症有轻度高镁血症2024/8/8 周四33（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱氮质血症，氮质血症，A A下降、必需氨基酸下降；下降、必需氨基酸下降；糖耐量减低和低血糖；糖耐量减低和低血糖；高脂血症；高脂血症；维生素维生素A A增高、维增高、维B6B6及叶酸缺乏。及叶酸缺乏。2024/8/8 周四34（三）（三）心血管症状心血管症状心血管病（心血管病（CVDCVD）是肾衰病人死亡的首位原因）是肾衰病人死亡的首位原因（USAUSA：44%44%，中国：，中国：47%47%）CKDCKD病人病人CVDCVD死亡率较一般人群高死亡率较一般人群高15-2015-20倍倍 1 1、高血压和左心室肥大、高血压和左心室肥大 大部分患者有不同程度大部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。的高血压，个别可为恶性高血压。容量依赖性和容量依赖性和/或肾素依赖性或肾素依赖性/某些舒张血管的某些舒张血管的因子不足。因子不足。使用使用EPOEPO，环孢素等药物也可能发生高血压。，环孢素等药物也可能发生高血压。2024/8/8 周四352024/8/8 周四36 2 2、心力衰竭、心力衰竭 本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。高血压及尿毒症心肌病有关。2024/8/8 周四373 3、尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病u与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；u伴有冠心病；伴有冠心病；u心律失常。心律失常。2024/8/8 周四38 4 4、心包病变、心包病变 ：心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。当可疑心包填塞征时，应急做超声心动图，当可疑心包填塞征时，应急做超声心动图，了解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或透了解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或透析相关性。后者可见于透析不充分者。析相关性。后者可见于透析不充分者。2024/8/8 周四395 5、血管钙化和动脉粥样硬化、血管钙化和动脉粥样硬化：冠心病是本病主要死亡原因之一。脑冠心病是本病主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化，动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化，主要由高磷血症、钙分布异常和主要由高磷血症、钙分布异常和“血管保血管保护性蛋白护性蛋白”缺乏有关，与缺乏有关，与PTHPTH增高也有关。增高也有关。2024/8/8 周四40（四）呼吸系统表现（四）呼吸系统表现 1 1、气短、气促、气短、气促2 2、严重酸中毒时呼吸深长（、严重酸中毒时呼吸深长（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）3 3、肺水肿或胸腔积液、肺水肿或胸腔积液4 4、尿毒症肺炎：表现为肺充血，是由于肺泡、尿毒症肺炎：表现为肺充血，是由于肺泡毛细血管渗透性增加所导致，肺部毛细血管渗透性增加所导致，肺部X X线出现线出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征。征。2024/8/8 周四41（五）（五）胃肠道症状胃肠道症状 本病本病最早和最常见最早和最常见的症状的症状 1 1、表现：、表现：食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐；食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐；体重下降；体重下降；消化道出血等。消化道出血等。2 2、发生机制、发生机制（1 1）毒物刺激胃肠道粘膜）毒物刺激胃肠道粘膜（2 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱）水、电解质和酸碱平衡紊乱 2024/8/8 周四42 （六）（六）血液系统症状血液系统症状 1 1、贫血、贫血 正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必有的症状有的症状 发生机制发生机制（1 1）EPOEPO缺乏缺乏（2 2）尿毒症毒素对骨髓的抑制尿毒症毒素对骨髓的抑制（3 3）RBCRBC寿命缩短寿命缩短（4 4）失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期25%25%有失血有失血（5 5）铁和叶酸、蛋白的缺乏铁和叶酸、蛋白的缺乏 2024/8/8 周四43 2 2、出血倾向、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致血小板第血小板第3 3因子的活力下降；因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力异常；血小板聚集和黏附能力异常；凝血因子凝血因子缺乏等。缺乏等。2024/8/8 周四44 3 3、白细胞异常、白细胞异常 WBCWBC减少。其趋化、吞噬和杀菌减少。其趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易产生感染。的能力减弱，易产生感染。2024/8/8 周四45（七）精神、神经与肌肉系统症状（七）精神、神经与肌肉系统症状 1 1、精神症状、精神症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断失误；失误；尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等谵妄、惊厥、昏迷等长期血透患者会发生透析性痴呆长期血透患者会发生透析性痴呆初次透析患者可发生透析失衡综合症初次透析患者可发生透析失衡综合症 2024/8/8 周四462 2、周围神经病变、周围神经病变 下肢远端感觉神经障碍下肢远端感觉神经障碍 肢体麻木、烧灼感或疼痛感、肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿不安腿”综合症综合症(restless leg syndrome)restless leg syndrome)、深反射迟钝或消失；深反射迟钝或消失；感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）3 3、肌无力、肌无力 以近端肌受累较常见以近端肌受累较常见2024/8/8 周四47（八）内分泌功能紊乱（八）内分泌功能紊乱肾脏本身：维生素肾脏本身：维生素D3D3、EPOEPO、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素；下丘脑：泌乳素、下丘脑：泌乳素、MSHMSH、FSHFSH等；等；外周：外周：PTH PTH、甲状腺激素、甲状腺激素 ；其他：胰岛素受体障碍、性腺功能减退等其他：胰岛素受体障碍、性腺功能减退等小儿性成熟延迟；小儿性成熟延迟；女性雌激素水平降低，性欲差，闭经，不孕；女性雌激素水平降低，性欲差，闭经，不孕；男性性欲缺乏和阳痿男性性欲缺乏和阳痿2024/8/8 周四48（九）骨骼病变（九）骨骼病变 是本病致残的主要原因是本病致残的主要原因 1 1、临床表现、临床表现 骨痛、行走不便和自发性骨折骨痛、行走不便和自发性骨折 2 2、病理分型、病理分型 需结合需结合X X线和骨活检作出诊断线和骨活检作出诊断 （1 1）纤维囊性骨炎）纤维囊性骨炎 （2 2）骨生成不足）骨生成不足 （3 3）骨软化症：脊柱和骨盆表现最早且突出）骨软化症：脊柱和骨盆表现最早且突出 （4 4）骨质疏松症）骨质疏松症 多见于腰椎骨多见于腰椎骨 （5 5）透析相关性淀粉样变骨病）透析相关性淀粉样变骨病2024/8/8 周四492024/8/8 周四50 3 3、肾性骨病发生机制、肾性骨病发生机制 （1 1）继发性甲状旁腺功能亢进）继发性甲状旁腺功能亢进 （2 2）活性维生素）活性维生素D D3 3 （3 3）铝中毒铝中毒 （4 4）慢性代谢性酸中毒）慢性代谢性酸中毒 （5 5）营养不良）营养不良 2024/8/8 周四512024/8/8 周四52（十）皮肤症状（十）皮肤症状 1 1、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢继发性甲旁亢 2 2、尿毒症面容、尿毒症面容贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成的些浮肿而形成的 2024/8/8 周四53（十一）易于并发感染（十一）易于并发感染 是主要死因之一。是主要死因之一。与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。素有关。机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关；毒、营养不良有关；常见肺部和尿路感染常见肺部和尿路感染2024/8/8 周四54【实验室及特殊检查实验室及特殊检查】1 1、血常规（、血常规（HbHb）2 2、尿常规（尿比重）尿常规（尿比重）3 3、肾功能（小球功能、小管功能）、肾功能（小球功能、小管功能）4 4、电解质（、电解质（K K、CaCa、P P、COCO2 2CPCP）5 5、肾脏肾脏B B超超 6 6、血气分析、血气分析 7 7、X X线、线、ECGECG和和UCG(UCG(超声心电图）超声心电图）2024/8/8 周四55【诊诊 断断】（一）诊断思路（一）诊断思路 1 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期 2 2、确定、确定CRFCRF病因病因 3 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素、近期有无促使肾功能恶化加重的因素2024/8/8 周四56（二）支持慢性肾衰的诊断依据：（二）支持慢性肾衰的诊断依据：贫血；贫血；尿毒症面容；尿毒症面容；高磷血症；高磷血症；低钙血症；低钙血症；血血PTHPTH升高；升高；双肾缩小双肾缩小。2024/8/8 周四57（三）基础疾病的诊断（三）基础疾病的诊断早期肾衰的基础疾病诊断较容易；早期肾衰的基础疾病诊断较容易；晚期肾衰的基础疾病诊断较难；晚期肾衰的基础疾病诊断较难；一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。2024/8/8 周四58（四）寻找促使肾功能恶化的因素（四）寻找促使肾功能恶化的因素血容量不足：血容量不足：感染：呼吸道感染、尿路感染感染：呼吸道感染、尿路感染肾毒性药物：氨基糖甙类抗生素、造影剂肾毒性药物：氨基糖甙类抗生素、造影剂尿路梗阻：尿路结石尿路梗阻：尿路结石心力衰竭或严重心律失常心力衰竭或严重心律失常急性应激状态：严重创伤、大手术急性应激状态：严重创伤、大手术高血压：恶性高血压或降压过快过剧高血压：恶性高血压或降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化2024/8/8 周四59 （五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 1 1、肾前性氮质血症、肾前性氮质血症 2 2、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 3 3、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 4 4、高血压脑病、高血压脑病 5 5、贫血、贫血 6 6、消化道肿瘤、消化道肿瘤2024/8/8 周四60【预防与治疗预防与治疗】（一）早中期（一）早中期CRFCRF的防治对策及措施的防治对策及措施 1 1、加强早中期、加强早中期CRFCRF的防治（初级预的防治（初级预防）：防）：早期诊断；早期诊断；及时有效的治疗。及时有效的治疗。2024/8/8 周四61 2 2、延缓、停止或逆转、延缓、停止或逆转CRFCRF进展的基本对策进展的基本对策坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，如纠正水钠缺纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等；等；阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径，保阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径，保护健存肾单位。护健存肾单位。2024/8/8 周四62（1 1）及时、有效地控制高血压）及时、有效地控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。重要因素。力争把血压控制在理想水平力争把血压控制在理想水平：蛋白尿蛋白尿11g/dg/d，血压血压125/75125/75mmHgmmHg；蛋白尿蛋白尿1 1g/dg/d，血压血压130/80130/80mmHgmmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药药。2024/8/8 周四63 (2)ACEI (2)ACEI及及ARBARB的使用的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；低肾小球内高压力；能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；过程，从而延缓肾功能减退；在血肌酐在血肌酐265umol/L265umol/L时应慎用时应慎用2024/8/8 周四64（3 3）严格控制血糖）严格控制血糖（4 4）控制蛋白尿）控制蛋白尿（5 5）饮食治疗）饮食治疗（6 6）其他）其他2024/8/8 周四652024/8/8 周四66 （二）（二）CRFCRF的营养治疗的营养治疗是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程；减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程；降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）的监测，避免营养不良的发生。的监测，避免营养不良的发生。2024/8/8 周四67 优质低蛋白饮食（优质低蛋白饮食（low protein dietlow protein diet），），质：优质蛋白占质：优质蛋白占505060%60%量：蛋白质摄入量量：蛋白质摄入量0.60.6-0.8g/kg/d-0.8g/kg/d；（GFR20ml/minGFR20ml/min，加加5 5g/dg/d；GFR5ml/minGFR5ml/min，20g/d 20g/d）2024/8/8 周四68 高热量摄入高热量摄入 摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量约每日摄入热量约30 30 35kcal/kg/d35kcal/kg/d多食用植物油和食糖多食用植物油和食糖补充维生素（补充维生素（B B、C C、叶酸、及叶酸、及1,25(1,25(OH)OH)2 2VitD3VitD3）2024/8/8 周四69 其它其它 低磷低磷 每日每日600600mg/d mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钾（高钾倾向）限钾（高钾倾向）限水（尿少、水肿、心衰等）限水（尿少、水肿、心衰等）2024/8/8 周四70（2 2）必需氨基酸（）必需氨基酸（EAAEAA）的应用：）的应用：预防蛋白质营养不良症。预防蛋白质营养不良症。临床一般用临床一般用EAAEAA及其及其酮酸混合制剂。酮酸混合制剂。酮酸在体内与氨结合成相应的酮酸在体内与氨结合成相应的EAAEAA，EAAEAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。2024/8/8 周四71（三）药物治疗（三）药物治疗1 1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱、纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1 1）纠正代谢性酸中毒）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片口服碳酸氢钠片静脉补碱（静脉补碱（HCO3HCO3 13.5mmol/L13.5mmol/L或有症状）或有症状）静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙血钙 2024/8/8 周四72（2 2）水钠紊乱的防治）水钠紊乱的防治限制钠摄入量；限制钠摄入量；应用袢利尿剂。应用袢利尿剂。2024/8/8 周四73（3 3）高钾血症的防治）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、物、ACEIACEI等）、钾摄入过多等）、钾摄入过多 中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，紧急处理，紧急处理 利尿剂利尿剂 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5050葡萄糖葡萄糖5050100ml100ml加普通胰岛素加普通胰岛素6 612U12U 血液透析血液透析2024/8/8 周四742 2、高血压的治疗、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素受体或血管紧张素受体拮抗剂（拮抗剂（ARBARB）首选首选 贝那普利（洛丁新）10mg qd 氯沙坦（代文）50mg qd 钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 2024/8/8 周四753 3、贫血的治疗：、贫血的治疗：小量多次输血，小量多次输血，EPOEPO（红细胞生成素）红细胞生成素）EPOEPO副作用：高血压副作用：高血压 头痛头痛 癫痫癫痫补充铁剂和叶酸补充铁剂和叶酸2024/8/8 周四764 4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗 限磷饮食限磷饮食 钙剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙钙剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙 活性维生素活性维生素D3D3、甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除2024/8/8 周四77 5、控制感染控制感染 选用肾毒性最小的抗感染药物选用肾毒性最小的抗感染药物 调整剂量调整剂量 2024/8/8 周四78 6、高脂血症的治疗：他汀类高脂血症的治疗：他汀类2024/8/8 周四79 7 7、口服吸附疗法和导泻疗法、口服吸附疗法和导泻疗法 促进毒物排泄促进毒物排泄 吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特 肠道清除治疗：大黄制剂肠道清除治疗：大黄制剂2024/8/8 周四80大黄蒲公英黄芪 中医药疗法 2024/8/8 周四818 8、其他：、其他：调整胰岛素用量；调整胰岛素用量；高尿酸血症高尿酸血症皮肤瘙痒皮肤瘙痒2024/8/8 周四82（四）尿毒症的替代治疗（四）尿毒症的替代治疗 1 1、透析原理、透析原理 透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。碱失衡，并排出体内多余的水分。2024/8/8 周四83 2 2、透析指征、透析指征（1 1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl)BUN28.6mmol/L(80mg/dl)（2 2）Scr707.2Scr707.2 mol/L(8mg/dl)mol/L(8mg/dl)（3 3）Ccr10ml/minCcr6.56.5mmol/Lmmol/L（5 5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。疗无效时。2024/8/8 周四84 3 3、方法与选择、方法与选择 （1 1）血液透析（）血液透析（Hemodialysis)Hemodialysis)（2 2）腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal Dialysis)Peritoneal Dialysis)CAPDCAPD（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。2024/8/8 周四85血液透析 腹膜透析2024/8/8 周四862024/8/8 周四872024/8/8 周四882024/8/8 周四892024/8/8 周四902024/8/8 周四91 （4 4）肾移植（）肾移植（renal transplantationrenal transplantation）最理想的方法最理想的方法 1 1、适应症、适应症 CRFCRF 2 2、存在问题存在问题 供肾来源少供肾来源少存在排斥反应存在排斥反应移植肾复发移植肾复发 并发肿瘤并发肿瘤2024/8/8 周四92、肾移植2024/8/8 周四932024/8/8 周四942024/8/8 周四95谢谢 谢谢