金匮肾气丸治疗老年人常见病经验探究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 29 日 作者简介：余敏（1996），女，汉族，安徽安庆人，硕士研究生，湖北中医药大学，研究方向为老年病方向。-99-金匮肾气丸治疗老年人常见病经验探究 余 敏1 郑 莉1,2 杨 超1,2 1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065 2.湖北中医药大学附属新华医院老年病科，湖北 武汉 430021 摘要：摘要：老年人随着年龄的增加，身体脏器及其生理机能逐渐衰退，会出现一系列病症。年高易体弱，肾精肾气肾阳不足易患消渴、高血压、老年痴呆、骨质疏松、虚劳、便秘、小便不利、淋病、老年性失眠等疾病；金匮肾气丸首见于金匮要略，用于短气有微饮、虚劳腰痛、妇人转胞、男子消渴、脚气上入等病症，该方由桂枝、附子、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻八味药组成，配伍精当，随着中医学的发展，现广泛扩展应用于内、外、妇、儿、五官等各科，疗效显著。功效为补益肾气，化气行水，助补肾阳。结合老年人生理病理，本文基于金匮肾气丸方药组成、病因病机、肾之阴阳，结合临床实际病例，表明金匮肾气丸加减治疗老年人异病同治疗效显著。关键词：关键词：金匮肾气丸；老年病；病因病机；病案举隅 中图分类号：中图分类号：R331 1 金匮肾气丸方义 金匮肾气丸其实是金匮要略中记载的“肾气丸”，肾气丸方名最开始出现在金匮要略中，它的组成包括茯苓、山茱萸、桂枝、附子、熟地黄、牡丹皮、山药、泽泻八味中草药，其功效是补益肾气，化气行水，助补肾阳。现代药理表明，肾气丸除具有抑制炎症、调节糖脂代谢、改善肾脏功能、增强免疫力等功效之外，还具有很好的延缓衰老的作用。在肾气丸基础上加上牛膝、盐车前子，就是中国目前应用的中成药“金匮肾气丸”，其组成与严氏济生方中记载的“加味肾气丸”一致1，其加减运用加强了活血、消肿利水的作用。众所周知，肾气丸是张机著名代表方剂之一，具有填精益髓，益气养肾的功效。通过填补肾中之精，填精以化气，调整阴阳平衡，故可治疗消渴病。金匮肾气丸组方中，熟地黄能养阴补肾，辅以附子、桂枝来温补肾阳，达到阴阳并补的作用。山茱萸、山药可滋肾水、养肝阴、补脾气；丹皮清虚热活血，泽泻、茯苓可渗利水湿。诸药相配，以达补肾滋阴。根据阴阳互根互用的原理，该方虽然是以滋阴为主，但是在阴阳互生基础上，滋补肾阴，辅以温阳之品，可振奋肾中的阳气,从而阴中求阳，故名肾气丸。该方应与壮阳补肾药和六味地黄丸进行区别。滋阴而温阳区别于单纯的温阳补肾，滋阴而温阳亦较六昧地黄丸单纯滋阴补肾兼具温阳之功。故有学者认为本方可治肾气不足、阴阳两虚之病证，尤其是对于治疗糖尿病肾阴阳两虚的患者2。2 金匮肾气丸临床应用 老年人年龄增长，各脏器功能衰退，尤其心阴心阳，肾阴肾阳肾气相对不足，容易导致失眠、老年痴呆、消渴、老年性便秘、肾性高血压、骨质疏松症等疾病。中医阴阳学说对于不寐的认识：人的生理活动睡眠和觉醒与人体阴阳昼夜消长出入的变化息息相关。夜晚阴气重，阴主静，卫气昼行于阳，夜行于阴，阳气内潜于阴，则发生睡眠；白天为阳，阳主动，阳气旺盛，阴气藏于内，人则醒觉。中医关于不寐的病因有三，一是机体阴不足，阴不能纳阳，阳气格越于外；二是由于阳气亢盛，使机内阴液处于相对不足的状态，阴阳制约失去平衡，阳气浮越于外；三是外来邪气阻滞了阴阳交通的道路，导致阴阳不能顺利交接。金匮肾气丸能养肾阴温肾阳，其治疗不寐是源于肾的阳气不足或阴精亏损。肾阳不足可致卫阳归阴不利，主要表现为营卫失和、阳气虚弱等证型，临床症状除失眠、易醒外，还伴有心悸，口干喜温饮，畏寒怕冷，四肢不温，腰酸膝软，大便稀溏，夜尿频多等；中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-100-人体肾阴亏虚可出现肝郁化火、阴虚火旺等证型，即所谓的“上实下虚”，除失眠、入睡困难症状外，主要表现为心烦，盗汗，形体消瘦，咽干，腰膝酸软3。显然，老年人发生不寐与肾所藏之精关系密切，其治疗应以补肾填精为主。临床证实，使用金匮肾气丸，加以补益肾精药为主方，对治疗不寐具有非常好的疗效4。西医所说的老年痴呆与中医里的癫证相类似，由于老年人年龄高体质弱，脏腑机能逐渐衰退，心和脾的功能也慢慢减退，气与血相对不足，最终伤及肾脏，肾中精髓虚少，不足以奉心化神，心窍灵敏度减弱，导致精神错乱，发生癫证。因此治疗上重在补肾，用肾气丸配合其他养心之方，以达到养肾益心，填精补髓。用干地黄、山茱萸涩精滋阴补肾，用茯苓、山药益精健脾固肾，牡丹皮泻火化瘀，桂枝通经附子温肾助阳。诸药相伍，可以益智养肾、滋肾填精。现代药理研究显示，山茱萸和熟地能有效防止血小板凝集、促进细胞免疫，发挥较强的抗炎作用；茯苓与山药有较好的护肝及增强机体免疫的功能；丹皮可以扩充冠状动脉的血流量，对心血管系统有非常好的保护作用；桂枝和附子镇静作用较好，并且可以保肝利尿5。许多临床验案证实金匮肾气丸治疗老年痴呆症不仅疗效较好，而且不良反应相对西药更少。人群中便秘的发生率逐年增高，据有关数据显示老年性便秘的占比处于较高水平，这与人们个体体质、日常饮食偏好及生活水平的提升相关6。中医认为老年患者便秘大多归属气秘的范畴，病位在大肠，与肺、脾、肾关系密切，且涉及脏腑失调7。在中医看来，要想增强大肠的排泄功能，可以用强肾的方法，是由于大肠的蠕动功能，需要依赖肾中阳气的温煦和脾气的推动作用，而脾阳和肾阳是大肠阳气的主要来源8。老年患者随着年龄增长，各脏器功能衰退速度愈来愈快，因过多服用泻下药物或本身脾肾阳气受损，使机体大肠阳气和阴液都耗损，而引起便秘，因此，用扶阳固肾之法为主来治疗老年性便秘9。方用金匮肾气丸，君药熟地黄补肾阴；山萸肉、山药能调肝脾，辅助滋补肾中之阴，并用少量桂枝、附子来调补肾中的阳气，有微火生肾气之意；泽泻、茯苓能渗利水湿，丹皮可泻郁火，与补肾助阳之药相配，补中寓泻，补而不腻，当归可起到活血润肠通便的作用；甘草调和诸药，另外山药对脾胃虚弱可起到良好的改善作用；茯苓可发挥补益脾肾的作用 10-11。诸药配伍使用，标本兼治，用药合理，既能健运脾胃、补肾助阳，又能增津润肠通便12。肾为藏精之处，肾阴肾阳是人体阴阳之根本，肾精是由肾气所化。肾气足，则脏腑之气都旺，肾气衰弱，五脏之气都会随之衰弱；而消渴病分型中的下消之肾阳亏虚，是由于机体内热伤及阴液，日久阴阳俱伤。那么对其治疗，最终要达到阴阳和的目的，要通过补充身体所需的物质基础，来鼓动及恢复肾之元气，使其旺盛，从而濡养形体之阴，温煦脏腑之阳。顾名思义，肾气丸是补益肾气的方剂，由于肾精是化生肾气之源泉，若肾阴精虚耗，化气无源,应以补肾精为原则，达到化气的作用。此方搭配严谨，滋中有温，补中有化，补而不滞、利而不伐，寒温共用,使得肾阳得以振奋，气化恢复如常，则诸症缓解13。虽然干地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻都为滋补厚腻之品,不能自动化气，并且其性都偏寒凉，有碍脾胃的运化,配伍少量桂、附，辛温辅助阴精得以化气。中医所说的眩晕、头痛与西医原发性高血压相似，也是其主要症状，其病变脏腑与肝、脾、肾有关，与肾最为密切。有学者认为眩晕、头痛的主要原因是髓海亏虚。肾藏精，精生髓，而脑为髓之海，故肾精不足不能充养髓海，则头目得不到濡养，发为眩晕。同样，髓海亏虚也可表现为肾之气、阳、阴的不足。肾主收纳肺吸入的清气，为气之根，若真气失固、清窍失养，可导致目眩，因为气属阳，故肾气虚归入肾阳虚的范围，而阳气虚衰最终出现阳损及阴的情况。肾为水脏，主管体内津液的输布、排泄以及代谢的平衡，都要借助于肾阳的温煦和蒸腾作用来推动；若肾阳虚衰、水液气化失职、上扰清窍，可致头眩。五脏受损，久而伤肾，肾阴受损，则命门火衰、虚阳上扰，从而表现为眩晕之症；当然肾阴亏虚，最终也会导致真阳亏损，最后引发为肾的阴阳两虚。眩晕、头痛的主要病因病机之一是肾阴阳两虚，因为不论是阴损及阳还是阳损及阴，都为阴阳两者的互损。肾气丸的主治要点为肾阳虚衰、气不化水。当出现肾阳虚，致阳气不能上行濡养头目，反而下至使阳虚水泛四肢，最后发展为阴阳二者都虚。肾气丸在助阳的同时兼顾补阴，使阳在阴的助力下生化无穷，达到阴阳同补的功效，故此方可以改善原发性高血压患者的肾阴阳两虚型证候14。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-101-3 经验举隅 案 1：彭性患者，男，67 岁。近 3 个月来睡眠差，难以入睡，眠浅易醒，醒后难以入睡，晨起后感疲乏、精神不济，时有心情烦躁，自觉较同龄更加怕冷、腰膝酸软乏力、腰背冷痛、身体发沉，夜尿 5-6 次，近半年觉听力、记忆力较前减退，舌质淡，苔薄，脉沉。予金匮肾气丸加味，附子 30g,山茱萸、熟地黄、牡丹皮、山药各 12g、茯苓、桂枝、夏枯草、泽泻、茯神、姜半夏各 10g，夜交藤 30g,酸枣仁 6g。服药 7 天后，睡眠改善，入睡较前容易，醒后能再次入睡，夜尿减少至 2-3 次，腰膝酸软、腰背冷痛感好转，仍旧疲乏，加黄芪 10g，继服 7 剂，复诊睡眠情况明显好转，睡眠时间延长，白天无疲惫感，腿软腰酸诸症减轻。按：不寐是现代社会人的常见病，病因发杂，该患者老年男性，结合患者症状辨证为肾气亏虚，易致阳难入阴，则患者易出现难得入睡、健忘、夜尿频多、腰膝酸软、倦怠乏力等症状。老年人失眠与肝阴血虚、心脾两虚、肾精不足有直接关系。结合患者情况，若其失眠与肾精相关时，在治疗时，要加强补肾养精，用补肾填精药物为主，那么用金匮肾气丸加减治疗，加用茯神、夜交藤、姜半夏、酸枣仁、夏枯草，能加强安神助眠，引阳入阴，诸药合用，可取得较好效果。案 2：甘姓患者，女，73 岁。以大便不通伴腹胀10 天就诊。患者便秘 5 余年，每 5-6 天一解，平素靠服用大黄、番泻叶等苦寒泻药排便，大便质稀，无臭味。刻下症：面色晦暗，纳食少，腹部胀满，肢冷畏寒，气短乏力，夜尿 3-4 次，大便 10 日未行。舌暗淡，舌体稍胖大，苔白滑，脉沉弱无力。中医诊断：便秘，肾阳虚衰之冷秘，以肾气丸为基础，附子加倍，加生大黄 3g，干姜 10g，5 剂。服药 2 天后，患者矢气次数增多，大便稀烂，下腹胀痛缓解，原方再服 7 付，患者大便 2-3 天一行，无腹胀，畏寒减轻，继改丸服 20余天，诸症告愈。按：患者便秘日久，长期使用苦寒药物通便，日久脾肾阳气受损，致体内阴寒凝结于胃肠，脾胃腐熟水谷功能受阻，出现冷秘，脾土失于温煦，寒气下注，则大便质稀。对于肾虚冷秘者，宜补肾助阳，用肾气丸加减。案 3：刘性患者，女，71 岁。头晕半月余就诊，患者于买菜途中突然头晕，难以行走，数分钟后自行缓解，近半月来反复发作，精神较差，头晕乏力，听力下降，恶风怕冷，腰以下酸软冷痛，舌淡，苔白腻，脉沉细。肾虚髓海不足证，方选金匮肾气丸加味。附片 10g,肉桂 15g，熟地 20g，醋萸肉 25g，山药 15g，茯苓 15g，丹皮 10g，人参 20g，防风 10g，川牛膝 20g。5 剂，水煎服，早晚温服。服药后患者头晕明显缓解，上方继服 10 剂，药后患者头晕、心慌无再发，余症状基本缓解，嘱患者继续服药 10 剂巩固治疗。按：患者年老体虚，肾精亏虚；肾藏精生髓，为先天之本，而脑髓之海，肾亏不能生髓，阴精亏虚，不足以化气，气虚不行血，血阻脑络，脑络失养，则发头晕，听力减退；肾精、髓不足，则乏力、腰膝酸软；用金匮肾气丸填补肾精生髓，髓海充足，清阳得升，故诸症消。4 讨论 金匮肾气丸不管是单用、加减、或配合其他的方、药在临床上都得到了极宽泛的应用,并且也获得了很好的疗效15。随着疾病种类的增加以及社会治疗方法的发展,中医药发挥的伟大功效，将会得到进一步的发展与提高,金匮肾气丸也会得到更加广泛的应用,它也将在人们治病、防病、增进健康方面发挥更大的作用。金匮肾气丸的用药中,蕴含着阴阳同补、阴中求阳、补泻同施的组方理念。老年患者大多属本虚标实，病久出现肾阴阳两虚的较为多见，而金匮肾气丸正对此证，因此对患者进行精准辨证，然后选方用药，都会获得较好疗效。参考文献 1宋严用和.重辑严氏济生方M.北京:中国中医药出版社,2013:101.李盛.金匮肾气丸治疗糖尿病疗效观察J.中华临床医学研究杂志,2007,13(17):2560-2561.黄建波.金匮肾气丸治疗不寐J.吉林中医药,2015,(12):1212-1215.王振,王敬卿.老年失眠中医辨证论治J.吉林中医药,2013,33(11):1106-1107.金侠,王婷婷.补肾活血方治疗老年痴呆症疗效研究J.陕西中医,2018,39(6):723-725.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-102-邵洁琦,钟秋生,曾志江等.生脉散合玉屏风散加味治疗老年顽固性便秘 56 例临床观察J.湖南中医杂志,2019,35(2):45-47.彭 静,张 铂,何 炎 坤 等.自 拟 加 味 四 逆 汤 治 疗 阿 片 类 药 物 引 起 便 秘 的 临 床 疗 效 J.中 国 医 学 创新,2019,16(11):73-76.张文静,任媛媛.穴位埋线治疗脾肾阳虚型中老年功能性便秘 30 例临床观察J.云南中医中药杂志,2018,39(6):56-58.朱夏芸.个性化护理在大黄粉敷脐治疗化疗后便秘患者中的效果J.中外医学研究,2020,18(14):88-89.10何石燃,赵永,陈佳敏.耳穴压豆联合穴位贴敷对慢性心力衰竭患者便秘的影响及生活质量观察J.中国医学创新,2019,16(16):157-160.11易小军,黄姝,倪建俐.加味六磨汤联合针灸治疗老年习惯性便秘J.吉林中医药,2018,38(3):339-342.12张玉红,潘永兴.中医药综合疗法联合西药治疗慢性功能性便秘老年患者临床观察 J.新中医,2018,50(2):28-31.13 孙 凤 平,谢 春 光,钞 建 锋.金 匮 肾 气 丸 治 疗 消 渴 病 的 机 理 及 使 用 误 区 J.辽 宁 中 医 药 大 学 学报,2011,13(2):124-125.14马丽莎,冷伟.金匮肾气丸治疗高血压应用探析J.亚太传统医药,2017,13(17):87-89.15李杰.金匮肾气丸加减治疗老年性痴呆的 I 临床观察J.中国医药指南,2010,8(29):268-269.基金项目：湖北省中医药管理局 2023-2024 年度中医药青年人才项目，（项目编号：ZY2023Q010）。