良恶性腹水的CT影像学研究进展.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2023 年 12 月 21 日 作者简介:王思含(1991),女,汉族,重庆市人,本科,重庆市江北区中医院,放射医师,研究方向为腹部影像。-128-良恶性腹水的 CT 影像学研究进展 王思含 文 明 重庆医科大学附属第一医院放射科,重庆 400016 摘要:摘要:腹水在临床上是较为常见的一种表现。CT 能清晰地显示腹水的范围、形态,并能根据不同的密度、不同的强化情况,提示病变的程度,CT 有助于鉴别良、恶性腹水。通过对腹腔水分、CT 值、腹膜、大网膜及肠系膜增厚的综合分析,有助于 CT 对良、恶性腹水的鉴别诊断。为疾病正确诊断、临床治疗计划制定
2、及选择具有重要价值及临床意义。关键词:关键词:腹水;肿瘤;恶性腹水。中图分类号:中图分类号:R572 腹水在临床上是较为常见。在所有的病理条件下,如果腹腔内的液体量升高,大于 200 ml,就被认为是腹水1。腹水的病因有肝源性、癌性、心源性、血管性、肾源性、营养不良性、结核性等。临床上恶性肿瘤性病变、感染性病变等原因导致的腹水一般为渗出型;良性病变中如肝硬化、心源性疾病、肾源性疾病等原因导致的腹水一般为漏出型,而结 核性、感染性疾病等原因导致的腹水一般为渗出型。临床表现:腹水的症状有不同程度的腹胀、食欲缺乏、少尿,少量严重者可有腹肌疼痛、呼吸困难,活动受限等。体征包括直立时下腹部饱满,仰卧时腹
3、部饱满,隆起,或两腰膨隆呈蚁腹状,脐至剑突下距离明显增大,脐至耻骨联合距离缩短,腹壁白纹、紫纹,腹壁下肢或全身凹陷性水肿,叩诊移动性浊音阳性,会有波动感,提示腹水已达 1500 毫升以上。大量腹水可并发脐病、腹股沟病、股疵、切口病,也可并发胸水和自发性腹膜炎。诊断良恶性腹水有结合临床的必要性。大多数约80%腹水患者有肝硬化引起,其余 20%由肝外原因引起,首先应询问其肝病史和肝病的危险因素,有无心功能衰竭以及结核等过去史,另外的原因则应询问患者有无外伤史,肿瘤病史等,如果明确其原发病灶,则诊断相对简单。在临床中,腹水的诊断有很多种方法,包括腹水常规生化,脱落细胞学,影像学,腹膜活检,腹腔镜探查
4、,酶学等。CT 影像学检查属于是临床上常用的无创检查,其用于鉴别腹水的性质具有重要的诊断作用。首先,诊断良恶性腹水有结合实验室检查的必要性,需要做腹水常规检测和脱落细胞学两种检查。腹水常规检测仅能鉴别腹水为渗出性或溢出性,无法鉴别病变的良恶性,对腹水的诊断价值有限。恶性腹水的诊断方法是在腹水脱落细胞学中发现恶性细胞,但这种方法的阳性率很低,约 30%50%2,所以在临床中应用较局限,推广性不强。临床中常用的检测腹水良恶性的肿瘤标志物有 CA125、CA199、甲胎蛋白 AFP及癌胚抗原 CEA 等,Liu F3等人通过对 437 例不明原因腹水患者研究发现腹水中的肿瘤标志物较血清中具有更好的诊
5、断效能。腹膜活检可以明确大多数腹水的病因,临床上常用的腹膜活检方式有:超声引导下经皮穿刺腹膜活检、CT 引导下腹膜活检、腹部小切口腹膜活检等4。酶学检查:张姚等人研究表明,胸水、腹水 LDH、Hsp90、DNA 倍性等指标在鉴别良、恶性胸水和腹水方面有很高的实用价值5。ParK Eun sudeng6等人研究表明端粒酶比细胞学检测更敏感。虽然上述各种检测手段各有优势,但也有一定的局限性,临床广泛开展尚需一定的实践与验证。CT、MRI 和超声是腹腔积液的主要检查手段,CT具有快速、无疼痛、无肠道蠕动及气体干扰等优点。临床常对腹腔积液患者做 CT 检查,希望从影像学角度给予积液定性提出帮助,所以对
6、于这类患者。我们应结合 CT 征象推测引起积液的原因,为临床治疗或进一步的检查指出方向。王之7等人通过收集研究 17 例腹腔积液病人的病历,对其液体分布、体积、CT 值及合并脏器及腹膜腔的变化进行研究,得出结论:腹腔积液 CT 检查对腹膜的阳性征象及与病史的相关性,其准确性、灵敏度及特异度均比临床诊断高,对进一步认中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-129-识腹腔积液的范围、积液量、性质及来源具有重要意义。闫喆、洪盟等人的研究表明,腹腔镜下腹膜的厚度、形态和腹腔内液体的变化,以及腹腔内液体的变化,对诊断腹膜炎具有重要意义。现将其 CT 征象作一简单回顾,以供临床参考。良恶性腹水的鉴别需要综合
7、患者临床相关病史、腹水的 CT 值、腹水量及分布、局限性液体聚集形式、腹膜增厚的表现、大网膜改变、肠系膜改变、肠管漂浮与聚集,腹腔内淋巴结的改变等表现分析。1 一般资料比较 尹亮10等研究发现肿瘤患者的年龄存在显著性差异,且肿瘤患者的年龄明显高于良性患者(t=32.7,P=0.00);两组的男女比率无显著性差异(2=0.453,P=0.501)。2 良、恶性腹水 CT 值 CT 数值反映了 X 射线在图象中的衰减情况,它是 CT 成像的依据。CT 值不仅能反映物质的衰减程度,而且能够反映各种不同密度物质之间的关系。通常认为,漏出液含有细胞和蛋白成分较少,密度低,CT 值通常小于 15HU,而渗
8、出液含细胞和蛋白成分较多,密度高,CT 值通常大于 15HU。有研究表明,恶性肿瘤的腹水 CT 值比良性肿瘤低,针对其原因进行分析,可能是由于结核性病灶多为结核性,结核性病灶的分泌液中含有大量的蛋白和大量的细胞成分有关。肝硬化腹水的CT 值接近水样密度,较其他原因产生的腹水 CT 值明显偏低,都属于低密度腹水,这与肝脏功能失代偿和低蛋白血症有明显的关系。结核性腹水 CT 值高于癌性腹水,其 CT 值较癌性腹水明显增高,其原因可能是由于渗出物、纤维素及细胞成份。因此,腹水 CT 的数值与腹水的构成有很大关系,CT 结果可以作为判断腹水性质的指标之一。然而笔者认为疾病的发展程度不同也可能会影响 C
9、T 值大小,比如在早期的结核性腹水,可能累及腹膜的程度较轻,病变以渗出、水肿为主要表现时 CT 值较小。3 良、恶性腹水量及分布情况 腹水以定性的形式出现,大量腹水表现为腹腔充满液体,压迫内脏和系膜;中度腹水:在肝、脾或两侧结肠旁沟有新月形液体渗出。小量腹水:在腹腔反折处有少量液体渗出。尹亮10等人和吴杰等人的研究发现,良、恶性肿瘤的腹腔内液体体积没有明显的差别,而高茜等人则认为,恶性的液体体积大于良性的液体,而中小体积的腹水是最常见的,占 84.2%,而癌症的则是大量的腹水,占 71.4%。吴杰等还发现腹水通常呈多间隙分布,但以肝周间隙最常见,腹水可分布于肝周间隙、左右结肠旁沟、盆腔间隙等,
10、良恶性腹水的分布不具有明显差异,这可能与病变的类型构成、程度及累及范围不同有关。邓雪英等人的研究表明,腹膜外仍有种植病灶,其机制可能与肿瘤侵入浆膜表面后,癌细胞随着腹水转移至腹腔,多发生在道格拉斯窝、低位小肠系膜、乙状结肠系膜及右结肠旁沟。4 局限性液体聚集形式 谭书德等研究表明,结核性腹膜炎以局部液态积聚为主,增强后表现为线状强化;肿瘤性局限性积液,没有囊壁,呈单发或多发囊状病变,压迫肝脏、脾脏。综上,笔者也通过对比发现,结核性积液可以呈包裹性、有包膜,肿瘤性腹腔积液的液体量较大,较游离、散在,同时也应证了以上观点。5 腹膜增厚的表现、大网膜改变、肠系膜改变(1)通常 CT 上是看不出壁腹腔
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