急性缺血性卒中介入治疗患者炎性指标、临床特征与病情及预后的价值研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：芮瑛（1987），女，汉族，江苏无锡人。-1-急性缺血性卒中介入治疗患者炎性指标、临床特征与病情及预后的价值研究 芮 瑛1 易晓净2（通讯作者）顾剑雄1 唐春林1 吴琼瑛1 1.无锡市中医医院脑病科，江苏 无锡 214071 2.宿迁市中医院脑病科，江苏 宿迁 223800 摘要：摘要：目的 分析急性缺血性卒中介入治疗患者炎性指标、临床特征与病情及预后的价值。方法 收集 2021 年 1月至 2022 年 12 月在无锡市中医医院、宿迁市中医院、无锡市人民医院卒中中心就诊的时间窗为小于 24 小时内进行血管内介入治疗及常规抗栓治疗的急性缺血性卒中患者。分为两组：血管内介入治疗组（60 例）、常规抗栓治疗组（62 例）。常规抗栓组：未进行静脉溶栓治疗，血管内介入治疗组：血管内介入治疗，分析患者炎性指标、临床特征与病情及预后。结果 血管内介入组预后良好 44 例，预后不良 16 例；常规抗栓治疗组预后良好 34 例，预后不良 28 例。两组间在发病时白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）上有统计学差异（P0.05），在甘油三酯、胆固醇、肌酐、尿酸、尿素方面差异无统计学意义（P0.05）。两组在发病时的 TNF-水平差异无统计学意义（P0.05），发病 72h 后两组 TNF-表达均降低，差异有统计学意义（P0.05），并且两组间的差异有统计学意义（P0.05）；两组在发病时的 NIHSS 评分差异无统计学意义（P0.05），发病候 72 小时、90 天两组的 NIHSS评分均下降，组间差异有统计学意义（P0.05），并且两组间的差异有统计学意义（P0.05）。结论 急性缺血性卒中的疾病发展过程复杂，炎症反应充当重要角色，白细胞计数、中性粒细胞绝对值、TNF-在参与了卒中后的炎症过程，而 TNF-可作为预测疾病严重程度及预后的可靠指标。关键词：关键词：急性缺血性卒中；介入；白细胞；中性粒细胞；TNF-中图分类号：中图分类号：R74 急性缺血性卒中是由脑血流动力异常引起脑灌注降低、脑缺血缺氧后引起的一类疾病。目前通过血管介入治疗恢复血液灌注是缺血性卒中的核心治疗手段，但血流再通可在某些情况下会引起脑组织的损伤和功能障碍，在缺血缺氧基础上再灌注可增加细胞内钙超载、氧自由基过度形成、白细胞粘附性增高等现象发生，进而导致神经细胞死亡，加剧脑损伤1,2，其中炎性反应占据了重要地位。近年来，多种炎症反应标志物在急性缺血性脑卒中研究中得到了应用，被证实可用于评估患者疾病进展特征与预后，包括基质金属蛋白酶、神经元特异性烯醇化酶、S100 钙结合蛋白、PCT、TNF-、NF-B、CRP 等3。临床研究发现，急性期缺血性脑卒中临床恶化患者的 TNF-和 IL-6 水平更高 4，但关于介入术后的缺血再灌注研究较少。本研究对急性缺血性卒中患者介入治疗前后相关炎性指标的表达及临床价值进行研究，旨在筛选更可靠的预后预测指标，为临床提供理论依据。1 对象与方法 1.1 一般资料 收集 2021 年 1 月至 2022 年 12 月在无锡市中医医院、宿迁市中医院、无锡市人民医院卒中中心就诊的时间窗为小于24小时内进行血管内介入治疗及常规抗栓治疗的急性缺血性卒中患者。本研究获得宿迁市中医院及无锡市中医医院伦理委员会批准。1.2 临床纳入标准、排除标准（1）纳入标准：1）急性缺血性脑卒中诊断明确，标准为中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 15；2)入组患者既往 mRS 评分1 分；3)血管内介入治疗按照中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南标准，对于超过时间窗的患者，采用 DAWN 16或 DEFUSE 17标准执行，血管内介入后血流再灌注评估为 2b/3 级。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-2-4)发病时间在 24 小时内；发病时 NHISS 评分在 625分。（2）排除标准：1）合并动脉炎、血液系统疾病、风湿免疫性疾病、动脉夹层、风湿性心脏病等少见原因型脑梗死；2）消化道出血、心力衰竭、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤患者；3）有血管内介入治疗禁忌症。1.3 分组（1）纳入病例 122 例，分为两组：血管内介入治疗组（60 例）、常规抗栓治疗组（62 例）。随访 90 天，根据改良的 Rank 评分（modified Rankin Scale,mRS）评分，定义预后不良（4-6 分），预后良好（0-3 分）。血管内介入组预后良好 44 例，预后不良 16 例；常规抗栓治疗组预后良好 34 例，预后不良 28 例。（2）血管内介入治疗组：血管内介入治疗，同时给予常规缺血性脑卒中规范化治疗，包括：抗血小板聚集治疗、清除氧自由基、心源性栓塞者予以适当的抗凝治疗、调脂、降压和调控血糖等其他卒中二级预防措施。（3）常规抗栓组：未进行静脉溶栓治疗，常规缺血性脑卒中规范化治疗，参照卒中二级预防措施。1.4 观察指标（1）血管内介入组、常规治疗组白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）、TNF-比较分析；随访 90 天，根据改良的 Rank 评分（modified Rankin Scale,mRS）评分，定义预后不良（4-6 分），预后良好（0-3 分）。（2）血管内介入组预后良好与预后不良、常规抗栓组预后良好与预后不良之间进行比较分析；（3）各项指标之间及与预后相关性的分析；1.5 统计方法 采用 SPSS24.0 软件统计，计数资料用2检验；计量资料采用 t 检验，Logistic 回归系数分析相关指标与预后水平的关系，最后根据筛选的因素绘制研究者工作曲线 ROC。P0.05 代表差异有统计学意义。2 结果（1）本研究共纳入 122 例，血管内介入治疗组（60例）、常规抗栓治疗组（62 例），根据他们的年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动、缺血性卒中、症状性颅内出血、NIHSS 评分进行比较，两组患者一般数据资料具有可比性（P0.05）。血管内介入组预后良好44 例，预后不良 16 例；常规抗栓治疗组预后良好 34例，预后不良 28 例。（2）两组间血液学检查比较分析：两组间在发病时白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）上有统计学差异（P0.05），在甘油三酯、胆固醇、肌酐、尿酸、尿素方面差异无统计学意义（P0.05）。（3）两组间在不同时间点上 TNF-、HIHSS 评分比较分析 两组在发病时的TNF-水平差异无统计学意义（P0.05），发病 72h 后两组 TNF-表达均降低，差异有统计学意义（P0.05），并且两组间的差异有统计 表 1 两组间临床资料比较分析（均数标准差，n,%）项目 常规抗栓组 血管内介入组 P*例数 62 60 年龄 71.9811.57 71.0510.89 0.639 男性（n,%）40（64.52）39（65.00）0.955 高血压（n,%）54（87.10）47（78.33）0.200 糖尿病（n,%）14（22.58）16（26.66）0.600 心房颤动（n,%）10（16.13）18（30.00）0.069 缺血性卒中史（n,%）9（14.52）7（11.67）0.641 症状性颅内出血（n,%）4（6.45）5（8.33）0.691 NIHSS 11.824.85 12.574.48 0 0.381 注：P*常规抗栓组和血管内介入组比较。表 2 两组间血液学检查比较分析 项目 常规抗栓组 血管内介入组 P*WBC(x109)7.652.33 8.762.43 0.008 N（x109）5.572.18 6.822.30 0.001 甘油三酯（mmol/L）1.531.21 1.420.96 0.587 低密度脂蛋白（mmol/L）3.241.01 2.900.88 0.049 胆固醇（mmol/L）4.671.34 4.431.25 0.282 肌酐（umol/L）74.2015.73 75.1625.87 0.799 尿酸（umol/L）330.8874.39 321.3492.90 0.517 尿素（mmol/L）5.812.12 5.912.12 0.787 注：P*常规抗栓组和血管内介入组比较。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-3-表 3 两组间 TNF-、NIHSS 各时间段比较分析 项目 常规抗栓组 血管内介入组 P*TNF-（pg/ml）发病时 37.027.14 38.266.54 0.196 72h 33.186.25 30.129.18 0.024 NIHSS 发病时 11.824.85 12.574.48 0.381 72h 10.085.62 7.725.96 0.026 90d 9.086.69 6.037.08 0.016 P#0.002 0.000 P 0.094 0.000 P 0.336 0.122 P 0.009 0.000 注：P*常规抗栓组和血管内介入组比较，P#TNF-发病时与 72h 比较，P NHISS 发病时与 72h 比较；P NHISS72h 时与 90d比较；P NHISS 发病时与 90d 比较。表 4 急性缺血性卒中患者预后不良多因素 logistic 回归分析 项目 B 标准误差 瓦尔德 自由度 显著性 OR EXP(B)的 95%置信区间 下限 上限 TNF-（72h）0.325 0.063 26.904 1 0.000 1.384 1.224 1.564 WBC 0.005 0.301 0.000 1 0.987 1.005 0.557 1.815 N（中性粒细胞）0.185 0.316 0.344 1 0.558 1.204 0.648 2.238 注：当 P0.05 时,差异具有统计学意义。表 5 ROC 曲线分析 TNF-水平预测急性缺血性卒中患者预后的价值 变量 AUC（95%CI）P 值 临界值 敏感度（%）特异度（%）TNF-0.896（0.8320.960）0.000 29.74 95.3 27.8 注：当 P0.05 时,差异具有统计学意义。学意义（P0.05）；两组在发病时的 NIHSS 评分差异无统计学意义（P0.05），发病候 72 小时、90 天两组。的 NIHSS 评分均下降，组间差异有统计学意义（P0.05），并且两组间的差异有统计学意义（P0.05）（5）结合上述分析结果，考虑到各自变量之间的相互影响，基于第一部分单因素分析结果上，排除人口学特征影响，将单因素分析中 P0.05 的临床资料纳入多因素logistic回归分析。选择白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（N）、TNF-纳入多因素 logistic回归分析，结果显示 TNF-水平为预后的独立危险因素，TNF-水平升高与预后不良相关。（4）预测急性缺血性卒中患者 90d 预后的价值评估。我们绘制 TNF-水平对于急性缺血性卒中患者预后的研究者工作曲线（ROC），结果显示,TNF-对预测急性缺血性卒中患者预后（90d）方面体现出较高的诊断效能。图 6 TNF-水平 ROC 曲线 3 讨论 随着人口逐渐老龄化，缺血性脑血管病的发病率逐年升高，目前已成为威胁人类生命的最主要疾病之一。尽早恢复血液再灌注，恢复脑组织的血液供应及氧供，可以减轻脑损伤，脑血管介入治疗是目前恢复灌注的主要手段之一5。然而恢复灌注后可能进一步导致组织的损伤，成为缺血再灌注损伤，炎症反应失控导致的微血管功能紊乱是继发性再灌注损伤的重要原因之一6。本研究对常规炎性因子指标进行分析，发现常规抗栓组、血管内介入组在白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）指标中有差异，血管内治疗组的指标高于常规抗栓组，说明存在大血管病变的急性缺血性卒中患者有明显的炎症反应，与既往研究一致7。以往的研究表明，缺血再灌注时中性粒细胞被激活，具有强烈致炎作用的细胞因子，TNF-、IL-6 释放8。我们的研究发现，治疗后 72 小时候 TNF-表达较发病时降低，证明经治疗后患者的炎症反应减轻，且血管介入组的下降较常规抗栓组有统计学上的差异，进一步说明了血管加入治疗是恢复灌注的有效治疗手段，可以减轻再灌注后的炎症反应。为进一步探讨以上指标和预后之间的关系，我们将白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（N）、TNF-纳入多因素 logistic 回归中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-4-分析，发现 TNF-为预后的独立危险因素，其升高与预后不良相关，进一步进行研究者工作曲线（ROC）分析，显示 TNF-水平在急性缺血性卒中的预后评估（90d 预后）方面体现出较高的诊断效能。综上，急性缺血性卒中的疾病发展过程复杂，炎症反应充当重要角色，白细胞计数、中性粒细胞绝对值、TNF-在参与了卒中后的炎症过程，而 TNF-可作为预测疾病严重程度及预后的可靠指标。参考文献 1Liu P,Wilson MJ.MiR-520c and miR-373 upregulate MMP9 expression by targeting mTOR and SIRT1,and activate the Ras/Raf/MEK/Erk signaling pathway and NF-kappaB factor in human fibrosarcoma cells J.J Cell Physiol,2012,227(2):867-76.2Kim JH,Li LH,Cai H,et al.MiRNA-105 and-128 function 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Dis,2020,49(1):39-54.8阴东亮,丁岩平.缺血性脑血管病介入治疗对炎性J.细胞因子影响的研究,2009,4(3):11-12.基金项目：清热化痰通络方联合阿替普酶治疗急性缺血性卒中患者 MicroRNA-338-5P、炎症因子与预后影响的研究（编号 S202201）。