墨非定律在HSE管理中的应用.docx
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1、 “墨非定律”在HSE管理中的应用 1、引言 依据大量的事故统计与分析,60%90%的电力事故主要是由于人们存在幸运心理和麻痹大意的思想所造成的,但又都是小概率大事。如何避开和削减此类事故的发生,是摆在我们面前的头等大事。笔者受墨菲定律的启发,通过对安全治理过程的分析和讨论获得如下结论:消退有关人员的幸运心理和麻痹大意思想的有效方法和措施是充分发挥安全治理的警示职能。 2、墨菲定律 墨菲定律的产生于一个并不精彩的故事。故事的起源地在美国。据说事情发生在1949年,一位名叫墨菲的空军上尉工程师,认为他的某位同事是个倒霉蛋,不经意地说了句玩笑话:“假如一件事情有可能被弄糟,让他去做就肯定会弄糟。”
2、这句笑话在美国快速流传,并集中到世界各地。在流传集中的过程中,这句笑话渐渐失去它原有的局限性,演化成各种各样的形式,其中一个最通行的形式是:“假如坏事有可能发生,不管这种可能性多么小,它总会发生,并引起最大可能的损失。”这就是闻名的“墨菲定律”(虽然墨菲本人并不是一位宏大的哲学家),他说这句话的本意也并非如此,但勿用置疑:墨菲对这句话拥有完全自主的“学问产权”,所以后人只好将此定律冠以其名。 这个定律真的这么奇妙么?还是冥冥中有人作祟?回忆一下你的生活,是否真的是这样呢?不带伞时,偏偏下雨;带了伞时,偏不下雨!在门外电话铃猛响,进了门就不响了;你等的车总是不来,你不等的车已经过去了好几辆;你打
3、翻的杯子里总是有水(茶,咖啡,等等难以清理的东西);你总遇到不想遇到的人;回到家门口发觉没带钥匙,而且这时候家里确定没人;在超市买好东西的时候,结帐的队伍确定排长龙;要出门的时候总是发觉找不到钥匙(或手机、钱包);出门坐车的时候,等的那一辆车迟迟都不来;直到无可奈何的坐上了出租车,下意识的回头一看,那该死的巴士这时候正好缓缓的进站这样的事总是无可奈何,但在我们日常生活中却是时常发生!我觉得很难以置信,世界上的倒霉事为什么这么巧合?你或许也会有同样的感觉。 3、墨菲定律的根本观点 在数理统计中,有一条重要的统计规律:假设某意外大事在一次试验(活动)中发生的概率为p(p0),则在n次试验(活动)中
4、至少有一次发生的概率为: Pn=1-(1-p)n 由此可见,无论概率p多么小(即小概率大事),当n越来越大时,pn越来越接近1。这一结论被闻名学者墨菲应用于安全治理,他指出:做任何一件事情,假如客观上存在着一种错误的做法,或者存在着发生某种事故的可能性,不管发生的可能性有多小,当重复去做这件事时,有某人根据错误的做法去做,事故总会在某一时刻发生。也就是说,只要发生事故的可能性存在,不管可能性多么小,这个事故迟早会发生的。例如,在修理中,遗忘恢复接线、未核实软件功能是否掩盖等小概率大事,通过修理人员的努力,可以削减过失的发生,但不能杜绝这种过失的发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。长期的安全治
5、理实践,证明白这一结论的正确性 4、墨菲定律的内涵解析 “墨菲定律”诞生的时期,正是人类社会高速进展的时期。各类物质快速增长,科学技术快速进展,人类社会在肯定程度上战胜了自然界的限制:飞机上了天、火箭升了空、原子弹爆了炸.人们对将来布满着盼望,乐观。在这个时候,人们觉得一切问题都是可以解决的,一切都在人类的把握之中。但事实上,人类的进展与才智对于茫茫宇宙来说,只是九牛一毛,不值一提;人类也在不断地犯错,各类灾难、事故也在不停地发生。比方,虽然我们始终期望车祸不要发生,但最终来来往往的道路上总是避开不了会消失种种事故;最近的广东九江大桥在一艘货轮“生命中不行承受之轻”的撞击下,轰然而塌。虽然我们
6、期望不发生人为责任事故,但#4机组漏油详细到企业,我们会发觉:假如某个工位存在工伤的隐患,那么这个隐患迟早会变为现实;假如你觉得某位同事对你有意见,过不了多久,你就会从其它同事那里得知这位同事对你有所不满;.这些事情上我们都能见到“墨菲”的身影。 “墨菲定律”提醒了事物进展的一个规律,即凡事都具有两面性:正面进展趋势、负面进展趋势,这两种进展趋势相互依存、相互包涵,假如不进展科学有效的掌握与引导,则事物的正面进展趋势将转变为负面进展趋势。这个道理与中国古代哲学所提出的“祸兮福之所倚,福兮祸之所伏”有异曲同工之妙,可谓殊途同归。 “墨菲定律”则是事前定律,它的要义是:只要有发生坏事的可能,不管可
7、能性有多小,这个坏事确定要发生。这既不是占星师的巫术,也不是撒旦的诅咒,而是数理统计中的一条科学规律。“墨菲定律”的公式是pn=1-(1-p)n,p为概率,n为试验的次数,可以理解为事故隐患次数,不管概率p有多小,当n越来越大时,坏事pn越来越接近1。 “墨菲定律”警示我们,只要存在担心全因素,假如不准时实行措施,不留意解决问题,不快速堵塞漏洞,必定会酿成事故案件。 5、墨菲定律的启发 简单犯错误是人类与生俱来的弱点,不管科技多兴旺,事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高超,面临的麻烦就越严峻。所以,我们在事前应当是尽可能想得周到、全面一些,假如真的发生不幸或者损失,就笑着应对吧,关键在于总
8、结所犯的错误,而不是企图掩盖它。 对待这个定律,安全治理者存在着两种截然不同的态度:一种是消极的态度,认为既然过失是不行避开的,事故迟早会发生,那么,治理者就难有作为;另一种是乐观的态度,认为过失虽不行避开,事故迟早要发生的,那么安全治理者就不能有丝毫放松的思想,要时刻提高警觉,防止事故发生,保证安全。正确的思维方式是后者。依据墨菲定律可得到如下启发: 5.1事先周密打算。 设想各种可能发生的事情、状况或进展趋势(可用鱼骨图、头脑风暴法等工具,识别出可能消失的事情、状况或进展趋势),不忽视小概率大事(注:数学上的一个概念,指假如一件事情很小可能发生,则认为几乎不行能发生,忽视不计,这一理论被用
9、于掌握图)。 由于小概率大事在一次试验或活动中发生的可能性很小,因此,就给人们一种错误的理解,即在一次活动中不会发生。与事实相反,正是由于这种错觉,麻痹了人们的安全意识,加大了事故发生的可能性,其结果是事故可能频繁发生。譬如,中国运载火箭每个零件的牢靠度均在0.9999以上,即发生故障的可能性均在万分之一以下,可是在1996、1997两年中却频繁地消失放射失败,虽然缘由是简单的,但这不能不说明小概率大事也会常发生的客观事实。纵观很多的大小事故缘由,可以得出结论:“认为小概率大事不会发生”是导致幸运心理和麻痹大意思想的根本缘由。墨菲定律正是从强调小概率大事的重要性的角度,明确指出:虽然危急大事发
10、生的概率很小,但在一次试验(或活动)中,仍可能发生,因此,不能无视,必需引起高度重视。 “墨菲定律”告诫我们小概率危急大事的存在这就是安全的神经末梢所在。 抓安全就要从那些看似不起眼的小事抓起。纵观安全事故的发生,大都是由于日常看似很小的隐患积存而成,如规章执行不到位、无视操作中细小的环节等。而这些不起眼的隐患,往往会酿成重大安全事故。 我们要时刻抓住安全的神经末梢,防患于未然,惟有如此,才能使事故早现端倪,毁灭于萌芽阶段,从而确保安全。 5.2 建立预警机制 针对可能造成重大事故的事情建立预警机制(在品质治理方面,使用掌握图不失为一个很好的方法;对于其它的事情,则可识别出重大事故发生的苗头,
11、准时预警) 墨菲定律给我们的启发,从另一个角度来说,也符合孙子兵法中的一句话:“夫未战而庙算胜者,得算多也;未战而庙算不胜者,得算少也。多算胜,少算不胜,而况于无算乎?”这也印证了世界上的真理是相通的,并不因国界而存在异同。 现实中,人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作,召开各种会议进展反思,总结教训,最终得出“惨痛结论”。亡羊补牢,加强防范,这无疑是必要的。但安全工作最好的方法还是将着力点和重心前移,在找事故的源头上下功夫,见微知著,明察秋毫,准时发觉事故征兆,马上消退事故隐患,比方近来政府取缔黑煤窑,每取缔一座就等于去除了一个重大事故隐患,从根本上防止了严峻事故的发
12、生。这就要求安全责任人要在防止事故上多用一点心,紧绷一根弦,多尽一份力,同时注意群策群力,让大家多想方法、多出点子,让每个人意识到“防事故人人有关,人人关怀防事故”,如此,防事故的意识增加了,责任到位了,防范得力了,必能防患于未然。 5.3 长鸣警钟 安全治理的目标是杜绝事故的发生,而事故是一种不常常发生和不盼望有的意外大事,这些意外大事发生的概率一般比拟小,就是人们所称的小概率大事。由于这些小概率大事在大多数状况下不发生,所以,往往被人们无视,产生幸运心理和麻痹大意思想,这恰恰是事故发生的主观缘由。墨菲定律告诫人们,安全意识时刻不能放松。要想保证安全,必需从现在做起,从我做起,实行乐观的预防
13、方法、手段和措施,消退人们不盼望有的和意外的大事。 上一页1 23下一页 5.4 防范未然 “墨菲定律”的简洁原理,使我们没有理由不重视安全治理工作。安全工作是动态性极强的治理工作,人、机、料、物、法、环载体、经费物资等,许多时候都处于运动状态下,时时产生着冲突,到处埋伏着隐患,常常面临着风险,这就要求各级治理者充分发挥主观能动性,克制麻痹思想、幸运心理和厌倦心情,乐观靠前做工作,常常不断抓治理,反复扎实打根底,尽可能降低概率p,尽可能削减大事n,使pn值始终小于1,如此,才能使事故案件被察于端倪,掌握于初始,毁灭在萌芽,化解为无形,从而确保安全稳定。 “先其未然谓之防,发而止之谓之救,行而责
14、之谓之戒。防为上,救次之,戒为下”。这是东汉政治家荀悦对治理社会问题的深刻见解。荀悦的见解和“墨菲定律”都告知我们一个道理:必需防患于未然。 “只要存在发生事故的缘由,事故就肯定会发生”,而且“不管其可能性多么小,但总会发生,并造成最大可能的损失”。这就告知我们,对任何事故隐患都不能有丝毫大意,不能抱有幸运心理,或对事故苗头和隐患遮遮掩掩,而要想一切方法,实行一切措施加以消退,把事故案件毁灭在萌芽状态。 5.5 透过现象看本质 事故发生后,领导往往“大吃一惊”,连叹“意想不到”,甚至“声嘶力竭”。而领导们平常对安全防事故工作也重视,工作没少做,但为什么还会发生问题呢?这其中一个重要缘由,就是抓
15、安全虽然把功夫下在了简单发生问题的一些人和事上,而无视了那些外表看来不简单发生问题的人和事,也就是忽视了导致安全事故发生的各种隐患、苗头和征兆。 2003年12月发生的重庆开县自然气井喷事故就是忽视这些因素的最好注脚先是现场技术效劳组负责人违规操作,卸下回压阀防井喷装置;然后是钻井队技术人员明知违规却并未制止,还指令工人卸下来,钻井队队长可以制止、却也没有准时整改;副司钻违规操作、致使井下液柱压力下降;录井工因工作疏忽、对这一严峻违章行为,开头没有发觉,后来发觉了也没有马上上报一连串“漏洞”导致井喷事故的发生。 由此可见,平日注意抓好意想不到的问题,是部队做好安全防事故工作的一个非常重要的方面
16、。所谓意想不到的问题,就是那些被我们平常所忽视了的隐患、苗头、征兆而引发产生的、感到很偶然的问题。这些问题从外表看似乎不应当发生,表现出很大的偶然性。其实,必定性存在于偶然性之中,并通过偶然性表现出来。不管发生多么偶然的事故,仔细分析起来,总有肯定的缘由,带有肯定的必定性。 既然意想不到的问题背后都带有必定性,为什么我们往往熟悉不到呢?从客观上讲,是由于必定性被一些假象掩盖了。虽然这些现象背后潜藏着事故隐患、苗头、征兆,但由于蒙上了一层“不易发生事故”的假象,加之我们思想懒散,不善思索,不擅长透过现象看本质,造成思想上的麻痹,待事故发生才大吃一惊。 因此,防止意想不到问题的发生,对于领导者来说
17、,最重要的就是要懂得辩证法,勤于思索,擅长思索,特殊要擅长打破常规,突破阅历的束缚想问题,不仅进展正面思索,而且要“反弹琵琶”,擅长从平安无事中找隐患,从常规现象中见特别,从细枝末节中寻苗头。这样才能透过现象发觉本质,防患于未然。 5.6 防微杜渐 这种奇怪的心理现象其实就是“墨菲定律”的真实面孔。墨菲定律不是什么坏东西,倒像是上帝跟我们开的一个小玩笑。它时时提示着我们:对生活别太计较,保持快乐的态度最重要。 欧洲有一个故事:一匹马的马掌上由于少了一颗铁钉而失去了一个马掌;这匹马由于失去了一个马掌而在奔驰中摔倒;由于这匹马的摔倒而使得骑在立刻的将军被摔死;由于将军的阵亡,这个兵团打了败仗;由于
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