造影剂肾病中西医防治进展研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：张函静（1994），女，汉族，河南新乡人，硕士研究生，研究方向：中医肾病基础及临床研究。通讯作者：鲁玉辉（1973），男，汉族，湖北鄂州人，教授，博士研究生，研究方向：湿热证辨治规律研究。-5-造影剂肾病中西医防治进展研究 张函静1 鲁玉辉2 1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350108 2.福建中医药大学，福建 福州 350108 摘要：摘要：造影剂是临床影像检查中常用到的一种化学物品，通过其与器官、组织之间的对比度从而获得临床检查所需要的图像。与此同时，造影剂也是造成临床急性肾脏损伤的风险因素之一。造影剂的用量、途径、类别等都有可能造成造影剂肾病（CIN）的出现。其相关生理、病理机制目前仍然不确定。本文从造影剂的应用、相关肾病的发生机制以及危险因素等方面讨论，以期给造影剂肾病的预防及治疗提供参考。关键词：关键词：造影剂肾病；中西医防治；造影剂排泄；预防干预 中图分类号：中图分类号：R5 1 造影剂的临床应用 随着影像学检查在临床中诊断中应用逐渐广泛，人们发现一些化学物品可以增加影像显现的程度，从而有利于临床影像的观测。上世纪 50 年代，泛影酸首次出现，随即各式各样的造影剂在临床应用需求地催使下层出不穷。从渗透压的角度，造影剂大致可以分为等渗、高渗、低渗三种不同类型；也可以根据密度的差异，分为低密度、高密度两类造影剂。临床上常用的主要有硫酸钡、碘制剂两种高密度造影剂。为了满足临床诊察需要，新型造影剂是近年来较为热点的研究话题之一，其中以超声造影、纳米造影剂较为突出。超声造影是指通过使用造影剂来促进回声变强，提升超声检查进一步的分辨、辅助诊断能力。通过新型造影剂和先进仪器的共同作用，通过增强实质器官(如心、肾、肝等)的超声影像和血流信号，超声造影技术已经能够较为 准确的反应组织中的血流动力学状态，动态对比病变部位与正常组织之间血管分布、血流灌注的成像差异，有利于对病变进行定位、定性。目前，超声造影已经被运用到临床多种系统疾病的诊断、检查当中。近年来，新型纳米化靶向造影剂在肿瘤诊断中的应用也是众多学者关注热点之一。CT 检查是临床肿瘤最常用的辅助检查、诊疗手段之一。新型纳米化技术可以用明显少于传统碘制剂的用量，使造影剂粒子停留在肿瘤所在部位而不进入正常组织，更有利于靶向成像，促进精准诊断，便于治疗。2 造影剂肾病 影像学在日常肾病的检查、辅助诊断的过程中也起到重要作用。造影剂在临床医疗过程中造成的急性肾损伤问题，随着各种影像学检查在临床中的广泛应用，逐渐引起许多临床医生的关注。造影剂引起的急性肾损伤如果不能及时发现、尽早做出处理，就特别容易造成不可逆的、永久性的肾功能损害，进一步诱发其他血管性疾病，临床上加重了患者的病情，延误了治疗，增加合并其他并发症的危险，甚至增加了病人的死亡率。其具体的发病生理、病理机制到目前为止，仍然不是十分明确，但总体上可以从肾脏血流动力学的改变，肾髓质的缺血、缺氧，肾小管上皮细胞受损、肾功能损伤等多种机制共同作用来探讨造影剂肾病的发生及发展。2.1 发病机制 造影剂可以作用于肾髓质以及肾小管上皮细胞，进而造成肾脏受损。当造影剂进入到血管内，就会马上引起肾脏中血管的扩展，随后立即开始收缩，抑制了肾脏中的血流循环，使得肾髓质缺血，进而缺氧。同时肾小管上皮细胞也容易在造影剂的诱导之下，出现细胞的萎缩，可伴随着尿酸的大量沉淀，加重肾小管的堵塞，促使尿量减少。研究表明，造影剂进入肾脏之后，极易形成一个高渗环境，加速了肾小管上皮中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-6-细胞的凋亡。肾小管上皮细胞坏死之后，脱落的细胞也会进一步加重肾脏细胞的受损害程度。若机体内存在炎症反应，则可以激活肾吞噬细胞，形成炎症体，进而损伤上皮细胞，影响造影剂肾损伤的产生。2.2 不同风险人群 由于不同风险因素、诊断标准的影响，不同风险的人群中，造影剂肾病的患病率也存在着明显的差异。造影剂肾病报道的发病率存在差异（0%37.7%）。针对无风险的普通群体，其发病率达 0.6%2.3%；同时伴有高危因素的群体中，CIN 发病率将高于 36.9%2。病人的年龄、糖尿病、CKD 以及造影剂用量过大等因素都与造影剂肾损伤的发生密切相关。研究表明，肾功能会伴随着年龄的增长而逐渐减退，年龄越大，肾功能衰退程度愈加严重，自身的修复功能也随年龄而逐渐下降，血管的扩张能力也逐年降低，这些共同使得年龄成为造影剂肾病的重要风险之一。2.3 造影剂肾病的临床诊断 目前对于造影剂相关的肾损伤尚没有针对性的治疗措施，因此及早诊断、提前预防是造影剂肾病的关键措施。在目前临床中，血清肌酐是诊断造影剂肾损伤主要应用的诊断指标，但也有一定的局限性，不能及时、有效反应早期肾脏功能的损伤情况，一旦血清肌酐发现异常，肾功能就已经损害至低于正常 1/2 的水平。故而临床医生多使用肾损伤因子，来评估肾脏的损伤、缺血情况，进而辅助诊断早期肾损伤。此外，研究表明，中性粒细胞明胶酶相关性载脂蛋白、血清胱抑素 C、肝型脂肪酸结合蛋白、中期因子（MK）、以及白细胞介素-18 等指标都有助于临床诊断造影剂肾病。超声检查、X 线摄片、MRI 等影像学检查在肾脏疾病的诊断中都有着重要作用，可以帮助医生较准确地观察肾脏地大小、形状、血流动力、血管分布以及帮助医生判断病变地部位，排除其他因素，找到病因、病灶所在。但是因为造影剂肾损伤本就是由造影剂作为主要因素引起的肾脏功能损伤疾病，为了避免二次伤害，临床中较少使用，仅有部分分子影像学，如 B 超（泌尿系统、肝胆胰脾）、胸部 X 线平片、超声心电图等可以帮助排除导致肾脏急性损伤的其他病因，辅助临床医生对其进行诊断。例如梗阻性肾病可以通过超声检查来进行排除。3 中西医防治进展 3.1 造影剂肾病首要关键是预防 首先，充分完善病人信息有助于医生准确评估患者的风险等级，对于高危人群，尽可能减少肾损伤出现的风险。其次，对于造影剂的选择也至关重要。等渗造影剂的运用安全性更高，且无明显不良反应，对于降低造影剂肾病的产生、改善肾功能等方面均有一定程度的积极意义。因此临床应用应当尽量遵循等渗优于低渗，低渗优于高渗，降低造影剂的肾毒性，降低发病风险。另有研究提示将造影剂的温度提高至 37，可明显降低术中不良反应发生率4。绝大部分非离子造影剂以原尿的形式在 24h 内排出体外5，因此可以通过监测尿液中造影剂的含量多少，计算出造影剂在体内的代谢情况，监测、预估肾损伤的发病率。优先选择代谢快、体内残留量少的造影剂。3.2 中西医防治探析 近年来，受国家政策的积极影响，在国家大力推动中医药事业发展的大环境之下，中医在治疗肾损伤时也有一些自己独特的优势，并逐步在世界范围内得到认可。中药制剂、复方、中西医药物结合等在预防造影剂肾病中均取得良好效果。3.2.1 中西医防治进展 针对造影剂引起的肾脏缺血、缺氧的症状，临床多对症治疗予以血管扩张药物。联合使用他汀类、调脂类药物来改善炎症反应，或起到抗氧化的作用。同时要对远端血管进行缺血预处理，减少再灌注造成的肾损害。在围手术期，可予输注晶体液进行静脉水化治疗，扩充血容量，减少缺血、缺氧的损伤，保护肾小管上皮细胞。随着基因技术的成熟，中西医治疗经验的不断丰富，为临床上造影剂肾病的治疗带来更多的可能。金莲子7通过 23 项随机对照试验的 Meta 分析，结果提示中西医药物结合预防造影剂肾病发生明显优于西医组，且不良反应较西医组少。前列地尔联合黄葵胶囊能有效保护肾功能免受造影剂的损伤。玄进等8证明冠状动脉介入手术患者术前口服五苓散加减联合前列地尔可有效预防肾损伤的发生，保护肾功能。甲花片主要成分为中药黄蜀葵花，其主要活性成中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-7-分黄蜀葵花总黄酮有抗炎、抗氧化等作用，可延缓肾功能损害及纤维化。武强9通过临床实验证明冠脉造影患者口服甲花片能影响 IL-6、hsPRP 等炎症因子的表达，降低氧化应激，从而保护肾功能，减少造影剂肾损伤的发生。牛哲莉等10通过给予治疗组丹红注射液，对照组予常规治疗，对比两组冠状动脉造影前后的肾损相关指标及CIN发生率，发现对照组CIN的发生率为13.9%，在治疗组仅为 4.6%，可见丹红注射液可显著预防造影剂引起的肾脏损害。消 瘀 泄 浊 饮 可 通 过 抑 制 过 度 激 活 的P13K/Akt/mTOR 信号通路抑制肾小管上皮细胞凋亡11。山莨菪碱联合普罗布考可下调 CIN 大鼠肾脏的FAS/FASL 表达，减少肾细胞凋亡，减轻肾损伤12。临床上，中药汤剂五苓散、八珍汤、黄芪四物汤以及中药黄蜀葵花、冬虫夏草、中成药如金水宝胶囊等都对肾功能起到一定的保护作用。3.2.2 中医治法初探 目前，对于造影剂肾损伤的中医病机、治法仍缺乏普遍共识。龚学忠13提出造影剂肾病的中医主要病机可责之为“毒瘀互结”，重视化瘀解毒法在治疗中的使用，自拟川黄汤加减治疗 CIN 取得较好疗效。邱模炎教授14针对造影剂肾病提出了调气机、化湿热、活瘀血、补虚损四大治法，用以延缓造影剂肾病肾衰退进程，提高患者预后，降低透析风险。王东芳等15将中医治法“和法”应用到急诊术后造影剂肾病治疗当中，通过扶助正气、调和气血以促进造影剂排除，阻止肾损害进一步发展。造影剂肾病的病性总属本虚标实，其中“标”多从湿、瘀、毒三方面论治，同时注重扶助正气，以促造影剂排泄，减少体内作用时间，减轻肾脏损害。4 结论与展望 造影剂是临床上造成医源性肾损伤的几大因素之一。及早诊断、及时治疗可以有效避免肾功能的永久性损伤，因此，早期诊断、提前预防是关键干预措施。随着科技的不断发展，在检查仪器不断改进的同时，更多新型造影剂也随着临床需要不断创新，以求达到更好的显像效果或者降低其对于人机体产生的不好影响，减少造影剂肾病的发生。目前为止，仍没有针对造影剂肾病的系统的治理方案及临床指南，但中西医结合来预防、治疗造影剂肾病具有巨大优势和光明前景。参考文献 1 刘 红 星,赵 锋,马 银 玲,等.纳 米 化 造 影 剂 在 肿 瘤 诊 断 中 的 研 究 进 展 J.中 国 药 学 杂志,2021,56(18):1466-1475.2刘之荷,万辛.造影剂肾病的分子影像学诊断和防治进展J.分子影像学杂志,2021,44(04):718-724.3于小勇,徐新丽.造影剂相关急性肾损伤J.中国中西医结合肾病杂志,2020,21(03):217.4贺大春,舒成,姜金爱,等.不同温度非离子型造影剂对冠脉介入术中不良反应及术后肾功能和凝血功能的影响J.中国现代医药志,2019,21(10):6-10.5刘琼.非离子型造影剂在 CT 增强扫描中不良反应的防治与护理研究J.世界最新医学信息文摘,2015,15(96):199,202.6齐茸茸.口服水化疗法在胰腺癌患者强化 CT 造影剂排泄中的应用性研究D.天津医科大学,2018.7金莲子.造影剂肾病中西医结合预防的 meta 分析D.辽宁中医药大学,2018.8玄进,李振勇.五苓散联合前列地尔预防冠心病患者经皮冠状动脉介入术后造影剂肾病发生率的影响J.辽宁中医杂志,2020,47(09):83-86.9武强.甲花片防治冠状动脉造影或介入治疗后造影剂肾病的临床研究D.南京中医药大学,2020.10牛哲莉,李明明,杨洪娟等.丹红注射液对造影剂肾病的预防作用J.河北中医,2015,37(05):747-749.11陆明,胡鹏飞,林冬铭,等.消瘀泄浊饮对造影剂肾病大鼠保护作用的实验研究J.中国现代医生,2019,57(2):37-40,169.12戈立秀,赵凯,高巧营,等.山莨菪碱联合普罗布考对糖尿病大鼠造影剂肾损伤凋亡基因 FAS/FASL 表达的影响中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-8-J.中国实验诊断学,2018,22(6):1049-53.13龚学忠.从“毒瘀互结”论治造影剂肾病J.上海中医药杂志,2012,46(02):57-59.14陈琳,浮金晨,王怡菲等.邱模炎教授运用“调补分化”法改善造影剂肾病预后的临证经验J.中国中西医结合肾病杂志,2022,23(11):946-948.15 王 东 芳,杨 国 华.“和 法”在 急 诊 PCI 术 后 造 影 剂 肾 病 治 疗 中 的 应 用 探 析 J.中 国 中 医 急症,2018,27(07):1310-1313.