老年吞咽障碍患者营养支持研究进展.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2023 年 12 月 21 日 作者简介:吴红霞(1988),女,汉族,安徽合肥人,本科,主管护师,研究方向为老年慢病。-1-老年吞咽障碍患者营养支持研究进展 吴红霞1 黄维凤2(通讯作者)1.合肥市第二人民医院全科医学科,安徽 合肥 230011 2.合肥市第二人民医院护理部,安徽 合肥 230011 摘要:摘要:吞咽障碍是脑卒中患者常见合并症,即脑卒中吞咽障碍(Dysphagia after stroke,DAS)。DAS 是脑卒中患者康复及预后的重要影响因素,合理的营养干预对改善患者预后具有重要意义。护理人员应选择适宜的营养风险筛查工具,
2、结合营养评估分析患者营养状态,并提供适宜的营养支持方案。肠内营养(Enteral nutrition,EN)是 DAS 营养支持的首选方式,应在患者疾病稳定后尽早介入。吞咽功能较好的患者可经口进食;吞咽障碍较重的患者应给予鼻饲,首选鼻肠管,需长时间行 EN 者可行经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)。EN 无法满足营养支持需求时可联合肠外营养(Parenteral nutrition,PN)。临床提供细节化的护理方案,以减少 EN 不耐受,并通过摄食训练与吞咽功能训练促进吞咽功能重建。关键词:关键词:脑卒中;吞咽功能障碍;营养支持
3、;研究进展 中图分类号:中图分类号:R74 脑卒中是全世界居民的第二大死因与第一大致残原因,是全世界心脑血管疾病防治的重点,造成了沉重的疾病负担。吞咽障碍为脑卒中后常见并发症之一,发病率可达到 70%,其是指患者因器官(下颌、软腭、食管、唇、舌等)构造或功能受损无法进食的过程,即脑卒中吞咽障碍(Dysphagia after stroke,DAS)1。DAS 可导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等多种并发 症,是 卒 中 相 关 肺 炎(Stroke associated pneumonia,SAP)的重要危险因素2,也是患者预后的重要影响因素,可提升发病后 30d 内病死率,增加卒中后 1 年死
4、亡风险3。营养不良是 DAS 导致患者预后不佳的重要原因。DAS 严重影响患者营养摄入,可导致水电解质紊乱与营养风险4,降低患者免疫力及对康复训练的耐受性。此外,情绪障碍如卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)等因素也可加重营养问题。因此,对吞咽障碍的老年人进行早期营养风险筛查与评估将在一定程度上预防吞咽障碍所致的营养不良,改善该人群的生活质量和临床结局。1 营养风险筛查与评估 目前国内外指南均提出脑卒中患者应在入院后早期接受营养筛查。程姐等5的研究显示,基于 NRS2002 筛查结果的分级综合康复护理方案可改善患者营养状况,减少并发症,促进神经功能康复,提示 NR
5、S2002可作为营养干预与康复护理方案选择依据,有利于护理方案的优化。Lin SC 等6的研究显示,微型营养评定法(Mini nutritional assessment,MNA)对脑卒中营养状态筛查可靠性满意,组内相关系数为 0.91,MNA 评分与生活质量评分体现出了良好的相关性,在脑卒中营养状态评估中具备较好的适用性。MNA-SF为MNA的简化版,操作更为简单,耗时更短,二者对营养风险的筛查效能接近。Nishioka 等7对老年康复期脑卒中患者的研究显示,MNA-SF 与 GNRI 对营养不良预测均具备较高的效能,但 MNA-SF 需适当降低 cut-off 值,MNA-SF采用92作为
6、cut-off值时敏感度与特异度分别为 0.74 与 0.84,GNRI 采用 5 作为 cut-off 值时敏感度与特异度分别为 0.78 与 0.85。对于筛查存在营养风险 DAS 的患者需行详细营养评估,采集疾病史、用药情况、近期进食情况等信息,并进行体格检测、人体测量学指标检测与营养学实验室参数检测。人体测量学指标包括体质指数、三头肌皮褶厚度与上臂肌围等。实验室指标包括血清白蛋白转铁蛋白等。上述参数是营养支持方案的重要依据。2 营养干预时机的选择 高琼珠等8研究者通过一项临床随机研究比较了入院后 24h、48h、72h、7d 开始营养干预的效果,结果显示 48h 内开始营养供给效果更好
7、,可更好地改善中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-2-患者神经功能与营养指标(血清前蛋白、白蛋白),并改善凝血功能,提示早期开展营养干预效果更好,可减少营养不良风险与并发症。上述研究提示早期营养干预可让 DAS 患者获益。3 营养支持 3.1 肠内营养 3.1.1 肠内营养开展方式 2018年AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期管理指南新增了脑卒中营养管理建议,推荐入院 7d 内开始肠内营养(Enteral nutrition,EN)(证据水平 B-R,推荐等级 I),DAS 患者在脑卒中早期给予鼻饲营养,无法安全吞咽且需长时间EN者可给予经皮胃造瘘导管放置(证据水平 C-EO,推荐等级 I
8、Ia)。EN 可改善 DAS患者营养状况,保护肠道黏膜,降低并发症发生率,为神经功能康复提供理想的条件;EN 也可保护患者肠道屏障功能,减少菌群易位,减轻炎症反应,改善患者微循环障碍与代谢紊乱9-10。EN 开展方式包括经口营养与经导管输入两种,经导管输入常用鼻肠管、鼻胃管、经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)等。3.1.2 口服营养 经口进食前需评估患者吞咽功能。依据洼田饮水试验分为五级,I 级为吞咽功能正常,此时可给予质软、不易松散的食物,以降低吞咽难度;II 级为可疑吞咽功能障碍,应以半流质食物为主,可选择菜泥、面条、蛋羹、
9、牛奶等。洼田饮水试验 IIIV 级患者存在较为严重的吞咽障碍,应优先选择鼻饲。经口营养的患者在食物中添加增稠剂可延长入喉时间,利于吞咽,增加摄食量,减少误吸、刺激性呛咳等不良事件,利于吞咽功能改善与重建11。吴秀花等12的研究显示,在常规饮食护理的基础上给予洼田饮水试验 IIII 级DAS 患者食物增稠剂干预,其结果显示吞咽功能较差者适当增加增稠剂可减少误吸次数与食物剩余量,改善营养状态,提升康复效果。增稠剂可选择黄胶类增稠剂、糖、淀粉等。经口营养者应注意控制进食时间,勿 22 点后进食,以减少反流。进食时可坐起的患者应选择坐位进食,无法坐起者将头部前驱,躯干呈 3045,喂食者站于健侧,鼓励
10、患者自主进食。控制单次进食量,缓慢进食,从少量开始,逐步增加每口进食量,确认安全吞咽后再进食下一口。对于居家 DAS患者,应给予患者与家属充分的健康教育,通过面对面讲解、情境模拟训练、视频播放等多种形式确保患者与照护者掌握安全饮食原则、方法及食物选择方案13。3.1.3 管饲营养 管饲营养常用鼻胃管与鼻肠管两种。经鼻肠管与经鼻胃管营养输注在疗效、安全性方面不存在显著差异,二者价格成本低,适用于短期 EN(46 周),可满足多数脑卒中患者的营养需求。相对于鼻胃管,鼻肠置管置入难度较大,耗时较长,不适用于床旁操作。但 DAS 患者误吸风险较高,鼻胃管安全性不佳。因此DAS 患者应优先选用鼻肠管,将
11、导管置于屈氏韧带下,误吸、反流、肺炎感染等并发症发生风险低于鼻胃管14。宋凯飞等15对重症脑卒中合并吞咽障碍患者的研究显示,相对于鼻胃管,盲插鼻肠管喂养可提升患者对 EN的耐受性,更好地改善营养状况与神经功能,降低胃潴留、腹泻、消化道出血、误吸等并发症发生率。上述研究提示在 DAS 患者的 EN 中,鼻肠管营养相对于鼻胃管营养效果更好,可改善患者预后。PEG 适用于需要长期进行 EN 的 DAS 患者。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐 EN4 周的患者可采用 PEG。PEG 营养支持效果令人满意,其相对于鼻胃管营养可降低消化道出血、肺部感染、反流性食管炎等并发症发生率,减少误吸,但可能引发返流
12、、插管口感染、急性腹膜炎、胃出血、坏死性筋膜炎、导管堵塞与导管异位等并发症,医护人员应关注其安全性问题,应用过程中应给予高质量、细节化的护理方案,以保障安全性16。此外,PEG 可给患者造成一定的创伤,且存在一定的麻醉风险,临床应注意风险评估与管理。肠内营养制剂选择对营养支持效果也存在重要影响。急性期存在胃肠道损伤的患者可先采用短肽类制剂,胃肠道功能良好、耐受性好的患者可采用整蛋白型肠内营养制剂。潘光惠17对 DAS患者的研究显示,相对于常规 EN,短肽类制剂逐步过渡至整蛋白型肠内营养制剂的序贯方案可提升营养支持效果,患者的吞咽能力营养状况得到明显改善,降低了并发症发生率。提示序贯肠内营养方案
13、在 DAS 患者 EN 中具备较高的应用价值,是急性期脑卒中患者较为理想的 EN 方案。免疫营养可改善患者免疫状态,增强肠道屏障功能,在脑卒中、急性胰腺炎等疾病中的EN 支持中体现出了较高的应用价值,常用制剂包括精氨酸、谷氨酰胺、-3 多不饱和脂肪酸、微生态制剂等18。何慧梅等19的研究显示,相对于常规 EN,添加中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-3-益力佳、乳清蛋白粉、谷氨酰胺的免疫 EN 可提升 2 型糖尿病合并脑卒中患者血糖控制水平,保护其肠道黏膜功能,更为显著地改善患者免疫功能,促进Th17/Treg 免疫应答平衡,提示免疫 EN 可提升营养支持效果,有利于早期康复。3.1.4 E
14、N 并发症与耐受性问题 肠道或呼吸道并发症是导致 DAS 患者无法耐受 EN的主要原因。鼻饲喂养常见并发症包括:管道压迫所致黏膜溃疡、食管炎,恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不耐受症状,发生误吸导致吸入性肺炎为最严重的后果。主要预防措施:选择大小合适的鼻饲管,并通过选择适宜规范的进食方法预防。PEG 常见并发症见上文。临床可通过以下方法缓解/预防鼻饲EN并发症,减少喂养不耐受:采用肠内营养耐受性评估表评估患者耐受性,依据评分调节输注速度或确定是否需暂停EN,恶心呕吐、腹胀腹泻等症状缓解后逐步恢复20。动态评估常见并发症,给予早期、分级处理。早期介入 EN,尽量在入院后 2448h 开始 EN,在
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