镜下环锯椎间孔成形大小差异对腰椎间盘突出患者术后恢复情况的影响.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2023 年 12 月 21 日 作者简介:熊健(1987),男,汉族,湖北咸宁人,硕士研究生,珠海市香洲区第二人民医院,主治医师,研究方向为骨外科学(脊柱外科方向)。-13-镜下环锯椎间孔成形大小差异对腰椎间盘突出患者术后恢复情况的影响 熊 健 珠海市香洲区第二人民医院,广东 珠海 519060 摘要:摘要:目的 探究腰椎经皮椎间孔镜可视化环锯进行椎间孔成形大小的差异对腰椎间盘突出症(LDH)患者术后康复的影响。方法 选取2021年6月-2022年12月在中山市坦洲医院诊断为腰椎间盘突出(Lumbar disc herniation,LDH),
2、并行单侧经皮内窥镜下腰椎髓核摘除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)的所有患者,回顾其术中视频以及术后电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)影像,观察并测量可视化环锯成形椎间孔的大小差异。并随访患者术后恢复情况 6 月,以视觉模拟评分法(Visual Analog Scale,VAS),Oswestry 功能障碍指数量表(Oswestry Disability Index,ODI)以及腰椎活动度为观察指标,观察椎间孔成形大小对患者术后恢复的影响。结果 最终纳入 146 例患者,所有患者 VAS 评分对比具
3、有统计学差异(P0.05)。根据性别不同进行再次统计,椎间孔面积差值大小不同,男性患者术后 6 月 VAS 评分、ODI 评分、以及腰椎活动度差异并无统计学意义(P0.05),女性患者术后 6 月 VAS 评分组间相比有统计学意义(P0.05)。结论 椎间孔成形的大小会影响患者术后腰痛的恢复情况,成形面积越大,越可能遗留腰痛,椎间孔镜术中尽量保留正常关节突结构,减少椎间孔成形的大小。关键词:关键词:腰椎间盘突出;可视化环锯;椎间孔镜;椎间孔成形;椎间孔大小 中图分类号:中图分类号:R687 腰椎间盘突出症(LDH)是最常见的脊柱疾病之一,可伴有衰弱性疼痛和神经功能障碍1-2。当髓核超出纤维环的
4、正常屏障时,即可诊断为腰椎间盘突出3。据统计,LDH 的 1 年发病率为 0.1%-0.5%,终生发病率约为1%-2%4。LDH 患病率的增加导致了严重的社会经济损失和患者个人医疗负担,并且严重影响了 LDH 患者的生活质量。Stewart 等人估计,LDH 患者平均每周将减少 5.3 小时的工作时间,这使得患者难以适应日常工作5。当前对于 LDH 的临床治疗方案主要包括药物治疗、手术治疗、物理治疗几个方面,而手术治疗的微创化已成为 LDH 治疗的趋势之一。经皮内窥镜下腰椎髓核摘除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是 LDH 微创
5、手术的典型代表之一,多年来一直用于治疗原发性 LDH。它创伤小,恢复快,成本较低,对脊柱稳定性有较好的保护作用6-8。对照研究发现,与开放性腰椎减压手术相比,PELD 手术切除肌肉、韧带和椎板的必要性大大减少,所需的时间和术中出血量更少,并且能有效减少患者住院时间9。PELD 主要包括后侧椎板间入路(Interlaminar Endoscopic Lumbar Discectomy,IELD)及椎间孔入路(Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy,TELD),但无论是经椎间孔入路或后侧入路,关节突或椎板的存在均会影响工作通道的放置以及手术视野的显露
6、,因此,椎间孔或椎板成形术是两种入路中最关键的一步,也是手术成功的前提。为了保证成形的准确性,部分临床医生开始采用镜下可视化环锯进行椎间孔或椎板成形,并取得了较好的手术效果10-11。然而,不同的成形方法会对腰椎间盘产生不同的力学影响。既往已有大量关于腰椎手术生物力学变化的研究,但很少有作者提到椎间孔或椎板的成形方法、路径、大小如何改变椎间盘生物力学,以及对腰椎术后恢复有何作用12-14。仅有一项三维有限元研究,得出了 L4 下关节突成形以及L5上关节突成形会导致椎间盘应力较正常结构升高的结论15,尚缺乏临床数据支持。故本研究目的在于进行临床回顾性研究,探讨在 TELD 手术 中文科技期刊数据
7、库(全文版)医药卫生-14-表 1 患者一般资料 性别 人数 年龄 BMI VAS 评分 ODI 评分 腰椎活动度 男 70 45.3213.45 25.886.83 5.421.27 15.435.44 前屈:39.549.87 后伸:10.796.01 患侧侧屈:9.895.77 健侧侧屈:12.547.56 女 76 44.9514.76 24.235.03 5.591.15 15.365.82 前屈:41.329.92 后伸:11.136.72 患侧侧屈:9.276.01 健侧侧屈:13.256.84 总计 146 45.1313.99 25.566.43 5.511.21 15.39
8、5.63 前屈:39.549.87 后伸:10.796.01 患侧侧屈:9.895.77 健侧侧屈:12.547.56 中可视化环锯进行椎间孔成形大小对于患者术后恢复及腰椎活动度的影响。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2021年6月-2022 年12月在中山市坦洲医院诊断为 L4/5 单侧腰椎间盘突出的患者,均由两位经统一培训后经验丰富的脊柱外科医生完成 TELD 手术。纳入标准:影像学方面患者术前 CT 显示 L4/5 髓核组织突出至椎管一侧,合并不同程度黄韧带增厚、关节突增生及神经根管骨性狭窄,MRI 影像与 CT 影像基本一致;临床症状方面表现为腰痛及单侧下肢根性疼痛;已行TELD
9、手术,术中使用可视化环锯进行椎间孔成形。排除标准:严重骨性椎管狭窄;有双侧神经根受压症状;腰椎 X 线片显示明显椎体不稳或合并腰椎滑脱;腰椎结核、腰背部感染及脊柱肿瘤;心、肺等重要脏器功能不全或合并凝血功能障碍;妊娠期、哺乳期妇女。最终共纳入 146 名患者,其中男性 70 名,女性 76名,其他初始资料包括年龄、VAS 评分、ODI 评分、腰椎活动度、身体质量指数(Body Mass Index,BMI),见表 1。1.2 手术方法 C 型臂下定位责任椎间隙,在其旁开 1214cm,由此进针,以利多卡因逐层局部浸润麻醉,穿刺针穿至责任间隙椎间孔安全三角区,沿导丝逐级置入导棒;将工作套管置入椎
10、间孔,连 Spinendos 椎间孔镜(德国 SPINENDOS 公司),镜下探查,可视化环锯修整上下关节突及骨赘,用髓核钳取出突出的髓核组织,对肥厚或钙化的黄韧带进行修整。射频成形椎间盘并止血,神经根充分减压后退出椎间孔镜,缝合切口。1.3 椎间孔大小相关解剖指标测量 在患者术前及术后腰椎 CT 影像上用 PACS 系统自带的测量工具分别对L4/5椎间孔的高度(Height,H)、宽度(Width,W)以及 L4/5 椎间孔面积(Square,S)相关解剖结构进行测量,所有测量均为经过统一培训后的两位医生进行测量后所取平均值,数据以 表示,长度精确到 0.01mm,面积精确到 0.01mm2
11、。具体测量方法参考16如图 1 所示。图 1 术前及术后腰椎 CT 影像 腰椎间孔高度(H):上位椎体椎弓根下缘中点至 中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-15-表 2 椎间孔高度、宽度、面积测量(单位:H、W:mm,S:mm2,)性别 测量指标 术前 术后 患侧术后 椎间孔成形面积差值 健侧 患侧 P 健侧 患侧 P 男 H 19.121.96 19.241.87 0.7115 19.211.75 18.961.82 0.4089 W 7.861.65 7.341.93 0.0889 7.921.84 8.971.58 0.0004 S 117.9713.51 115.8615.89 0.
12、3988 118.8512.46 133.5216.12 0.0001 17.668.86 女 H 18.221.87 18.141.79 0.7880 18.261.64 18.011.74 0.3635 W 7.031.72 6.981.88 0.8644 7.151.66 8.041.46 0.0006 S 100.5412.26 99.6814.72 0.6961 102.5411.89 113.0718.75 0.0001 13.426.43 总计 H 18.721.89 18.691.83 0.8905 18.741.71 18.491.79 0.2234 W 7.461.68 7
13、.161.93 0.1577 7.531.77 8.501.52 0.0001 S 108.6211.88 107.7718.03 0.6347 110.7014.11 123.3019.41 0.05),患者术后的椎间孔高度同样无明显差异(P0.05)。而术后的椎间孔宽度以及椎间孔面积较术前均明显增加(P0.05),体现了椎间孔镜术中对于关节突的成形操作,使术侧椎间孔面积增大。具体数据见表 2,表 3。2.2 术后恢复情况 经过 6 月的随访,患者的 VAS 评分、ODI 评分均有所降低,腰椎活动度均较前改善,且与术前相比有统计学意义(P0.05),体现了椎间孔镜手术摘除突出腰椎间盘对于患者
14、的腰部疼痛、腰椎功能障碍以及腰椎活动度有较好的改善作用,见表 4,表 5,表 6。2.3 椎间孔成形大小与患者术后恢复情况相关性比较 根据患者术后椎间孔面积差值大小四分位数将患者分为 4 个组别,观察不同椎间孔成形面积对于患者术后恢复的作用。将所有患者术后恢复情况进行汇总统计后,结果显示根据椎间孔面积差值的不同,所有患者 VAS 评分对比具有统计学差异(P0.05)。说明椎间孔成形的大小会影响患者术后腰痛的恢复情况,成形面积越大,越可能遗留腰痛。考虑到男性及女性的骨骼大小差异,将患者根据性别不同再次进行统计,发现男性患者椎间孔面积差值大小不同,术后 6 月 VAS评分、ODI 评分、以及腰椎活
15、动度有所改善,但统计学上差异并无统计学意义(P0.05)。而女性患者组,椎间孔面积差值大小的不同,术后 6 月 VAS 评分、ODI评分、以及腰椎活动度有均所改善,但仅有 VAS 评分组间相比有统计学意义(P0.05),说明椎间孔成形的 中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-16-表 4 VAS 评分()性别 术前 术后 2 月 术后 4 月 术后 6 月 F P 男 5.421.27 2.871.09 1.941.24 2.551.87 83.94 0.0001 女 5.591.15 3.221.17 2.121.56 2.601.31 105.3 0.0001 总计 5.511.21 3.
16、041.13 2.031.42 2.571.62 187.2 0.0001 表 5 ODI 评分()性别 术前 术后 2 月 术后 4 月 术后 6 月 F P 男 15.346.01 10.225.19 8.835.26 9.895.44 19.68 0.0001 女 15.875.46 11.064.32 8.924.67 10.436.02 25.75 0.0001 总计 15.615.68 10.625.00 8.885.01 10.175.72 44.27 0.0001 表 6 腰椎活动度(单位:度,)性别 活动方向 术前 术后 2 月 术后 4 月 术后 6 月 F P 男 前屈
17、39.549.87 35.357.80 45.656.44 42.347.80 20.47 0.0001 后伸 10.796.01 10.226.35 16.228.21 15.028.34 11.83 0.0001 患侧侧屈 9.895.77 9.465.12 14.987.56 15.026.84 16.25 0.0001 健侧侧屈 12.547.56 11.876.94 15.647.07 14.987.72 4.379 0.0050 女 前屈 41.329.92 38.668.46 42.189.24 43.128.76 3.373 0.0188 后伸 11.136.72 9.725.
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