益气活血法治疗冠心病心绞痛研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：党奎（1997），男，汉族，四川巴中人，硕士，成都中医药大学，住院医师，研究方向为中西医结合心血管内科。-20-益气活血法治疗冠心病心绞痛研究进展 党 奎1 罗 俊2（通讯作者）1.成都中医药大学，四川 成都 610075 2.成都市第一人民医院，四川 成都 610041 摘要：摘要：冠心病是常见的心血管疾病，随着社会生活压力增大、饮食结构改变以及人口老龄化加剧，其发病率逐年增加，给人民生活造成巨大负担。目前，长期服用抗血小板、降脂类药物、硝酸酯制剂、受体阻滞剂等西药对症治疗是冠心病治疗方案的主要共识。中医药在改善心绞痛症状方面疗效确切，且副作用小，具有独特的优势。现代医家不断研究，发现气虚血瘀是冠心病最常见、最重要的证型，故而采用益气活血法治疗冠心病心绞痛，并取得了令人瞩目的进展，为中西医结合诊治该病提供新思路新指导。关键词：关键词：冠心病；心绞痛；气虚血瘀；益气活血；胸痹心痛 中图分类号：中图分类号：R259 冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠状动脉发生粥样硬化性病变，引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是人类致死致残的首要原因，居全球疾病负担之首。目前我国冠心病患者人数已超过 1100 万，并呈持续上升趋势，严重危害我国居民健康安全。冠心病心绞痛多以胸前区疼痛、憋闷、心悸、气短为主要临床表现，轻者仅感胸闷不适，呼吸不畅，严重者可持续心前区剧痛，大汗淋漓，面色苍白，甚至有濒死感。中医将心绞痛归于“胸痹”“心痛”范畴，且在治疗冠心病心绞痛方面疗效确切，并体现出中医独特的优势。研究表明，气虚血瘀证是冠心病心绞痛的主要证型之一。随着现代医学的发展，人们对冠心病气虚血瘀证的认识逐渐深入，越来越多的医家使用益气活血法治疗冠心病心绞痛，并取得了较大的进展。1 中医对冠心病心绞痛的认知“胸痹”的命名首次出于灵枢本脏，其写道“肺小则少饮肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。“心痛”作为胸痹重要表现之一，它比胸痹出现早，见于 五十二病方：“臂少阴脉起于臂两骨之间，是动则病：心痛，益渴欲饮，此为臂蹶”；素问痹论有“脉者，血之府也，涩则心痛”。汉代张仲景金匮要略曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。指出“阳微阴弦”为该病的基本病机，“阳微”为本虚，即上焦胸阳不足，主要为心之阳气虚损；“阴弦”为标实，即下焦阴寒邪盛，主要为寒凝、气滞、痰浊、淤血痹阻心脉，引发心痛。中医将胸痹心痛的病因归结于外邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素，致使心脉瘀阻，不通则痛或不荣则痛，继而发为胸痹心痛。李京等1总结该病因素为寒邪内侵、饮食不洁、痰瘀阻滞、七情内伤，与其虚实夹杂的病机相契合，机体本虚与机体邪实因素相互裹挟、互为因果，形成恶性循环，加重疾病的进展。颜德馨2认为，冠心病多为气血失衡所致，主张从气血辨证。2 益气活血法治疗冠心病心绞痛的理论依据 气和血是维持人体机能正常运行的基础物质。血为气之母，气为血之帅，气能行血、摄血，血能生气。素问脉要精微论篇云：“脉者血之府也，涩则心痛”。医林改错云：“元气既虚，必不能达于血管；血中无气，必停留而瘀血盈则畅”。元气亏虚，则运血无力，血液瘀滞，痹阻心脉，发为心痛。血液循经而行有赖于气的固摄作用，气虚则气不能摄血，导致血溢脉外，日久也可出现血瘀的征象。同时瘀血日久，迁延缠绵，阻滞气机，导致脉道不利，脏腑功能失调，损伤人体正气，导致疾病由实转虚，出现气虚血瘀证型。冠心病以中老年人为多发人群，而中老年人的病理特点多为正衰气虚，脏腑虚损，功能失调，运血无力，形成气虚血瘀。王庆盛等3指出在冠心病的初期因年老、体虚等因素，其本质是以气虚、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-21-阴虚为主，气虚不能推动血液及津液运行，导致淤血痰浊阻滞，致使心脉痹阻，而在病程中后期，也可因气滞、血瘀、痰浊等实邪病理产物由实致虚，导致心气不足，而出现气短、乏力、脉细弱等症状，表现为虚与实的相互影响。在现代研究中，牛朴钰等4通过文献分析，对 207793 例冠心病病例进行证候研究，发现血瘀、气虚、痰浊、阴虚等因素占比大于 10%，全国各地病性要素前三为血瘀、气虚、痰浊，提示冠心病的常见病机为气虚血瘀、血脉瘀阻，研究结果与冠心病“本虚标实”的特征相符合。赵明芬等5认为气血阴阳亏虚是胸痹心痛早期的病机根本，中期则以水饮、秽浊、痰瘀、气滞、寒凝等邪气的形成为主要因素，其中本虚为邪气形成的根本条件，最终导致邪气积聚心脉，发为胸痹心痛，该过程循序渐进，环环相扣。张伯礼院士团队运用临床流行病研究的调查方法，对全国各地 40 家三级医院 8000 余例冠心病患者中医证候特征进行研究，结果显示血瘀(77.89%)、气虚(67.17%)和痰浊(43.97%)与冠心病的关联度最强。魏忠光6认为气虚血瘀为冠心病的主要证型，益气活血法能补益心气，促进气血通畅，故以冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者为研究对象，运用益气活血方联合常规西药治疗进行疗效观察，结果发现观察组胸闷、心悸、胸痛、气短、乏力等中医证候积分均低于对照组，证实益气活血方联合西医常规治疗冠心病气虚血瘀证患者能提高总有效率，改善心功能指标。血瘀作为本病主要病机贯穿疾病的始终,气虚可作为始动因素引起血瘀，血瘀可加重气虚的发生发展，气虚与血瘀相互影响，互为因果，为临床中最重要和常见的证候类型，为现代医家运用益气活血法治疗冠心病提供了坚实的理论基础。3 现代医家使用益气活血法治疗冠心病心绞痛的相关研究 本虚标实、正虚邪恋为冠心病的基本病机，而气虚血瘀为冠心病重要证候，在其治疗过程中若不顾瘀血之实，而仅采用补益之法，则容易留邪，使疾病迁延难愈，甚至加重病情，若仅用活血化瘀之药，气虚之根本则无法解决，更甚者会耗伤正气，使病情缠绵反复，故治疗应当标本同治，益气与活血并重，攻补兼施，使正气恢复，瘀血得除，气血畅通，而诸症自除。3.1 内治法 林谦7教授运用益气活血之法，结合临床实践总结出经验方芪参丹芍颗粒，补益心气，气血同调，恢复气帅血行之功效，使血脉通畅，能有效缓解心绞痛症状，并提高运动耐量。吴宗贵等8纳入 395 例气虚血瘀型慢性稳定性心绞痛患者，采用多中心、随机、双盲、阳性药平行对照临床试验研究，发现活心丸（浓缩丸）具有益气活血、温经通脉的功效，能明显减轻气虚血瘀型冠心病患者心绞痛症状，且以 6min 步行总距离为主要观察指标，证实活心丸（浓缩丸）可以较大程度减轻气虚血瘀型冠心病患者的心脏负荷，显著改善慢性心力衰竭患者的生活质量。此外，有研究表明活心丸（浓缩丸）可显著增强心肌收缩力，具有改善左心功能的作用，并能增加冠脉血流量，有效改善心肌缺血，抑制心肌细胞纤维化，改善心室重构，对于心肌梗死患者，可有效减轻心肌进一步损伤，减少梗死面积。徐淑蔓等9通过临床研究发现益气活血化瘀汤可显著改善气虚血瘀型冠心病患者临床症状，调节血清超氧化物歧化酶（SOD）及血脂水平，改善血小板参数及心功能指标，提高患者生活质量。汤峰等10通过临床研究发现郁金益心方治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛患者疗效显著，具有补心益气、活血化瘀的作用，观察组在缓解心绞痛症状、中医症状、心电图疗效、速效扩冠药物(硝酸甘油)停减率方面明显优于对照组，是治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛高效、安全的药物。廖智强等11研究发现芪苈强心胶囊具有益气活血强心的功效，使用芪苈强心胶囊治疗气虚血瘀型冠心病，对患者心功能提升效果明显，还可改善血脂与血液流变学，调节 IL-6 水平。另有研究表明芪苈强心胶囊能够通过减少机体醛固酮的分泌和调控血管紧张素合成，抑制病人体内过度应激的炎性反应、改善心肌重构，在一定程度上增加心肌收缩力，还有增加冠脉血流量的作用，可有效改善心肌缺血缺氧的情况。银杏叶片具有益气活血、宁心复脉、通经活络的功效，张南南等12观察银杏叶片联合替格瑞洛治疗冠心病心绞痛可提高疗效，减少不良反应，减少心绞痛发作次数和持续时间，改善心功能及血液流变学指标。3.2 外治法 除了药物的治疗，中医外治法等对缓解心绞痛症状、改善心肌缺血缺氧也具有肯定的效果。研究表明，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-22-针灸结合常规疗法治疗冠心病心绞痛患者，可明显提高治疗有效率。马千惠13通过养心通脉饮联合针刺治疗冠心病心绞痛，针刺膻中、内关、中脘以贯通胸中元阳，行胸腑之宗气，汤药以滋补、针刺以行气活血，针药并举，共奏益气养血、养阴培阳之功，取得不错的临床疗效。杜中平等14采用针刺悬钟、涌泉、足三里、绝骨、太溪穴，以温针灸，平补平泻法，配合血府逐瘀汤口服治疗冠心病心绞痛，结果显示，该法可明显缓解冠心病患者临床症状，改善左心功能及血液流变学指标，在治疗冠心病心绞痛方面有独特的临床优势。4 现代药理学研究 近年来，越来越多的医家使用益气活血类药物治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛。刘子贤等15基于数据挖掘，纳入文献 36 篇，涉及处方 36 首，研究发现益气活血类方药的核心药物为黄芪、川芎、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍，无论是单药使用频率还是药对组合支持度均为最高。现代药理学研究显示，黄芪甲苷具有舒张血管，保护血管内皮细胞，抗炎，抗病毒，正性肌力等多方面作用,这些作用是通过抗氧化损伤、清除氧自由基、调节钙稳态、抗线粒体损伤等途径实现的。川芎能改善心肌缺血、保护心肌细胞，其作用机制可能与抑制心肌细胞中 NF-B 的活性，激活Nrf2(nuclear factor erythroid-2 related factor 2)信号通路，继而抑制氧化应激反应有关，此外还可以扩张微血管，抑制血管内皮因子诱导的细胞增殖，以及抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集，对于治疗和预防心血管疾病有良好的作用。当归的有效成分阿魏酸可作用于环氧化酶 2(PTGS2)、氧化物酶体增生激活受体(PPARG)，清除自由基，保护血管内膜，改善微血管功能，在体循环中发挥舒张血管的作用，进而起到抗冠心病的作用。丹参的活性成分具有舒张血管、抗氧化、抑制炎症反应以及降低细胞凋亡等作用，可以减轻缺血缺氧对心肌的损伤，改善微循环，控制冠心病患者病情发展。桃仁提取物可能通过阻断 NF-B/COX-2 通路进而抑制炎症因子表达，改善血脂水平，减轻心肌损伤，对冠心病发挥一定保护作用。中药红花中主要成分红花黄色素可通过抑制细胞氧化应激及凋亡，对大鼠心肌细胞缺氧复氧损伤模型起到保护作用，还可以提高缺氧条件下血管内皮细胞的存活，从而改善心肌供血，能有效减少心绞痛发作，延缓病情进展。赤芍在保护心血管、抗血管生成、抗血小板等方面具有重要价值，其主要成分赤芍总苷还可以通过抑制 RhoA/ROCK 通路实现对心肌梗死大鼠心肌凋亡的缓解。5 总结与展望 中医药防治冠心病方面取得了丰富的实践经验，益气活血法治疗冠心病心绞痛也取得了良好的效果，但目前使用益气活血法治疗冠心病心绞痛的临床研究均为小样本的试验，且均面临无关变量难以严格控制的问题，其疗效及安全性还有待大样本循证学的进一步验证；针灸疗法治疗冠心病虽疗效确切，但是其具体的穴位选取、操作方法尚未形成统一的规范，而且其作用机制尚不明确，还有待进一步研究。临床上常用其他外治法，如穴位贴敷、穴位注射熨烫等辅助冠心病的治疗，但对于此的报道较少。目前关于益气活血类药物的药理学研究多集中在单味中药上，但不同的药对组合、方剂配伍是否会产生新的作用机制，可能会对该领域研究提供一种新的思路。银杏叶片作为经典的活血化瘀、通脉舒络药物，近年来在心血管病领域内研究颇丰，银杏类制剂在治疗心血管病方面运用已十分广泛，但目前对银杏叶片发挥防治效应的作用机制研究尚不充分，这将限制其在临床中的定位及应用，我们应继续加强实验研究，及时关注先进的技术和研究前沿，以便于更有效地服务于临床。参考文献 1李京,张明雪,金跟海.胸痹心痛中医学证机概要J.中华中医药杂志,2014,29(08):2430-2432.2邓定伟,罗瑜,严夏.颜德馨教授用“衡法”从气血论治冠心病经验J.中国中医急症,2012,21(03):374.3王庆盛,高慧,夏雨墨,等.冠心病气阴两虚证患者中医证候特征及其与生化指标和冠状动脉造影相关性研究进展J.中国中医药信息杂志,2021,28(11):142-145.4牛朴钰,刘耀远,王含香,等.207793 例冠心病中医证候分布特点研究J.中国中医药现代远程教中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-23-育,2021,19(14):201-204.5赵明芬,安冬青.胸痹心痛病因病机三期论J.中西医结合心脑血管病杂志,2008(07):833-834.6魏忠光.益气活血方联合常规西药治疗冠心病心肌缺血气虚血瘀证患者的效果 J.中国民康医学,2021,33(23):101-103.7冯汝丽,林谦,曲文白,等.林谦教授应用气血理论治疗冠心病心绞痛经验J.中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(11):1838-1840.8吴宗贵,马丽红,段文慧,等.活心丸(浓缩丸)治疗冠心病慢性稳定性心绞痛(气虚血瘀证)多中心随机双盲临床研究J.中国中西医结合杂志,2022,42(06):672-679.9 徐 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