致心律失常性右室心肌病反复多次经皮心包穿刺行心外膜导管射频消融的护理体会.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 收稿日期:2024 年 01 月 23 日 作者简介:王亚萍(1985),女,汉族,重庆人,本科,主管护师,研究方向为心血管介入。-32-致心律失常性右室心肌病反复多次经皮心包穿刺行心外膜导管射频消融的护理体会 王亚萍 周 莲 冯岚杰 张 燕(通讯作者)重庆康华众联心血管病医院,重庆 400025 摘要:摘要:致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)所致的多形室性心动过速(室速)常反复发作,且多以晕厥甚至猝死为主要临床表现1。植入埋藏式心脏复律除颤器可有效终止致死性
2、室性心动过速,减少猝死的发生2,但该方法属于被动防犯,不能预防室速发生,且费用高,反复放电、除颤除缩短机器使用寿命外,还可导致患者惊恐状态,增加患者心理及经济负担3。三维标测射频消融技术应用在很大程度上提高了室速射频消融手术的成功率及治疗效果,改善了 ARVC 患者临床结果4。但有 5%-30%的患者由于室速病灶起源于心外膜,常规经心腔内三维标测很难实施有效射频消融,需要经过心包穿刺在心外膜进行消融才可能达到有效的治疗效果4-8,更有少数患者心肌病变呈进展性,也就是在一次成功消融后,过一段时间又再发室速,再次行三维标测后发现病变心肌范围扩大、室速发生部位也随之明显变化,需行再次射频消融。本例便
3、是我院近期反复多次行经皮心包穿刺心外膜射频消融治疗的 ARVC 患者,本文总结该例患者反复多次行经皮心包穿刺行心外膜射频消融术中护理配合及注意事项,为心脏介入护理工作提供参考。关键词:关键词:致心律失常性右室心肌病;心外膜;射频消融;并发症;护理 中图分类号:中图分类号:R473 1 病例介绍 患者男性,21 岁,近 2 年反复发作性心悸伴多次晕厥,在多家医院诊断为“右室心肌病”,并间断不规则口服“倍他乐克”、“胺典酮”等药物治疗,先后两次于外院行“射频消融”手术,均未见明显疗效,类似症状仍反复发作。于 2020 年 5 月来院治疗。无既往病史,家族史父亲已故(死因不详);超声心动图提示:右房
4、横径 47mm、右室横径 50mm、右室流出道 45mm、室间隔 9.7mm、左室射血分数(LVEF)为 52;右房、右室增大,右室流出道增宽;三尖瓣中度反流;肺动脉瓣轻度反流;右室壁变薄,右室收缩功能降低、舒张功能减退;左室心尖段下壁心肌结构略疏。磁共振心脏检查:左右心室增大,左右心室收缩功能降低,室壁动度减低;右室流出道增宽,左室心肌小梁增多;心肌增强扫描显示室间隔条行化影,右心室壁强化影,提示纤维化或瘢痕形成可能,脂肪浸润不除外;右室壁正常信号变薄,可见脂肪信号影填充。动态心电图:窦性心律,平均心室率 67 次/分,室性早搏总数 14331次,呈多源性,其中单个 2654 次,成对 92
5、1 次,短阵室速 35 阵;入院后查血清 proBNP934.6pg/ml 其余生化检查未见明显异常。临床诊断:致心律失常性右室心肌病。考虑患者药物治疗无效,也拒绝植入埋藏式心脏复律除颤器,射频消融仍是其较好治疗方案,2020年 5 月 6 日于我院行心腔内电生理检查,入路为右侧股静脉及右侧股动脉分别置入 8F 血管鞘,连接多导生理记录仪、Carto3 三维标测系统、冷盐水灌注系统。经导管射频消融术:沿动脉血管鞘将 8F TC 蓝把消融导管送至左室,左室心内膜基质标测示内膜电压正常,沿静脉血管鞘8F消融导管送至右室,但患者右室较大,导管贴靠不佳,送入 Preface 长鞘后,沿长鞘将消融导管送
6、至右心室,右室内膜基质标测示右室流出道及基底部可见低电压区,但未见延迟电位。根据患者室速形态考虑起源于右室流出道心外膜侧,即改变手术方式,行经皮心包穿刺下心外膜射频消融术:LAO90度体位下干性心包穿刺,送入 8F 鞘管至心包,安定镇痛剂微泵输注止痛,送入 TC 消融导管至心包,行心外膜基质标测示:左室外膜电压正常,右室流出道外膜可见低电压区,局部电位显著延迟,即确诊右室流出道心外膜侧室速。即行右室流出道外膜延迟电位区放电消融,30W 功率放电,盐水灌注速度为 17ml/min,均质化消融后,延迟电位消失,室早消失。透视下可中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生-33-见患者心包出现少量积液,从
7、鞘管抽取心包积液。观察半小时,患者心包积液未增加,血压维持在90/60mmHg 左右,血氧饱和度 100%,室早未再出现。遂结束操作,予利多卡因 0.1g 及地塞米松 10mg 心包内注射,拔除心包穿刺鞘,压迫止血;右侧股动脉穿刺处使用血管缝合器缝合,再用弹力绷带压迫止血,无菌敷料包扎,术毕返回监护室,5 天后出院,维持倍他乐克药物治疗,病情稳定近 26 个月。2022 年 7 月25 日患者类似症状再次发作,心电图仍提示:右室流出道室速,考虑患者已明确为外膜侧室速,即再次进行经皮心包穿刺下心外膜射频消融术,术中操作及护理过程与第一次相同,但由于再次行心包穿刺,考虑穿刺路径及心包可能纤维化及粘
8、连,增加手术操作的困难和风险,须在术中更加谨慎。成功穿刺置管后进行心外膜电生理标测,患者低电压区范围明显较前次扩大,延迟电位区与第一次手术不同,考虑是心肌病变进行性进展,进展病变心肌新发室速,即参照第一次心外膜射频消融方法再次于新发病变区行射频消融治疗,手术成功。2 ARVC 经皮心包穿刺行心外膜射频消融术的护理 2.1 术前护理策略 2.1.1 心理护理 患者病情反复导致晕厥及多次手术,对疾病的恐惧心理较大,加之反复多次在外院已行过射频消融手术治疗,效果均不理想,因此在对手术有较高期望值的同时,更担心手术不成功的焦虑和紧张情绪则愈发严重,术前睡眠差、心率快,多汗、纳差等症状较明显并一直伴随着
9、患者,特别是进行第二次心外膜射频消融术时,患者的负面情绪更大,有强烈的绝望念头,对治疗没信心,并心理上抵触手术。针对患者疾病过程中及术前的心理问题,护理人员术前应与患者充分沟通,讲解手术成功消融的案例,并向患者有深入浅出的言语耐心讲解射频消融治疗室速的机制和手术过程,并告知这次可能行心外膜消融的不同点和针对他的病变的特殊性以及我们在手术中所做的完善的预案,让患者对他的疾病及手术方式有所了解,从而在心理上树立信心而达到积极配合的目的。术中可播放舒缓音乐,嘱其放松心情,10 分钟后患者焦虑、紧张的情绪得到缓解。而及时、准确、有效的心理护理,可使患者增加对疾病和手术治疗的信心,因此在术中医护配合良好
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