新脱贫一套表格.doc

行政村 自然村民代表大会
民主评议脱贫会议
时 间：
地 点：
参会人数：
主 持 人： （书记或主任） 记 录 人：
内 容：（参考模板）主持人:今天我们xx自然村，召开村民代表大会，主要目的是对今年预脱贫户进行提名和评议，首先说一下贫困户脱贫的标准和程序，脱贫的标准是以户为单位，该户年人均可支配收入稳定超过国家扶贫标准且吃穿不愁，有安全住房，家庭无因贫辍学学生，程序是信息采集、小组评议、村两委组织民主评议、第一次公示、乡镇党委审批、第二次公示、乡镇政府审定公告、县级备案、颁发光荣证。前几天我们对我们自然村所有贫困户进行了信息采集，今天我们按照程序进行第二步，对我们采集过的xx户xx人，进行民主评议，之后我们村两委和驻村工作队要入户核查收入，核查之后我们还要以行政村为单位，进行民主评议，最后进行公示上报，下面请xx（自然村干部）介绍我们自然村信息采集收入情况和两不愁三保障情况。
xx（自然村干部）：我们对我们自然村xx等xx户，进行了信息采集比对，主要采集了收入和两不愁三保障情况，下面我来进行一一介绍。
主持人:刚才xx已经对我们自然村xx等xx户，进行了收入和两不愁三保障方面的介绍，下面大家本着公平公正的原则，进行投票表决。

参会人员签到表

序号
签名
序号
签名

日期：

自然村2017年拟脱贫户民主评议票
姓名
是否同意
姓名
是否同意

备注：同意打√，不同意打×
自然村2017年拟脱贫户自然村民主评议统计表
序号
姓名
得票
序号
姓名
得票

萧县2017年拟脱贫户人均纯收入入户核实表
户主姓名： 家庭人口数： 家庭住址： 乡（镇） 村 组
收入项目
具体指标
家庭经营性收入（a1=b1-b2）：

元

品种
播种面积（亩）
总产量（斤）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
家庭经营总收入（b1）

元
种植业
1：

2：

3：

养殖业

品种
出栏数量（头/只）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
1：

2：

3：

其他

家庭经营总支出（b2）

元
种植业
种子（元）
化肥农药（元）
机械耕种（元）
机械灌溉（元）
雇工（元）
其他支出（元）
总支出（元）

养殖业
仔畜（禽）（元）
饲料（元）
饲养设施（棚舍）建设（元）
饲养设施建设雇工（元）
雇工（元）
其他支出（元）
总支出（元）

其他

工资性收入（a2=c1+c2）：

元
务工地点
务工人员
单位时间务工收入
（d1;元/天）
务工时间（d2;天）
务工纯收入
（c1=d1×d2;元/年）
本地务工
纯收入（c1）
1

2

外地务工
纯收入（c2）
务工人员
单位时间务工收入
（d3;元/月）
务工时间
（d4;月）
外地务工支出
（d5;元/年）
务工纯收入（c2=d3×d4-d5;元/年）
1

2

财产性收入（a3）：
元
项目
土地流转
入股分红
其他
总收入（元）

转移性收入（a4）：

元
项目
补贴收入
低保补助
五保补助
亲友赠送
赡养费
其他
总收入（元）

家庭纯收入=a1+a2+a3+a4（元）：
人均纯收入（元）：
贫困户教育和医疗大额费用支出专项调查
当年子女上学支出（元）

（应该扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）
当年医疗费用实际自付金额（元）

（指大病和慢性病）

调查人： 贫困户： 第一书记： 村书记：

萧县2017年脱贫认定书
户主姓名： 家庭人口数： 家庭住址： 乡（镇） 村 组
家庭主要
收入来源
1、生产经营性纯收入: 元；
2、工资性收入： 元；
3、财产性收入： 元；
4、转移性收入： 元。
家庭总纯收入
收入合计： 元
年人均纯收入
收入： 元
家庭刚性支出
1、住房支出： 元； 2、教育支出： 元；
3、医疗支出： 元。
饮水是否困难
是□　
否□
饮水是否安全
是□
否□
是否通生活
用电
是□　
否□
住房是否
安全
是□　
否□
是否有因贫
辍学学生
是□　
否□
基本医疗
是否有保障
是□　
否□
帮扶
措施

村（盖章）： 帮扶责任人签字： 户主签字：

行政村民主评议2017年贫困户脱贫
会议记录

时 间：
地 点：
参会人数：
主 持 人： （书记） 记 录 人：
内 容：（参考模板）今天我们xx行政村，召开村民代表大会，参会人员有村两委、驻村工作队、村民代表主要目的是对我们村今年预脱贫户进行评议，首先说一下贫困户脱贫的标准和程序，脱贫的标准是以户为单位，该户年人均可支配收入稳定超过国家扶贫标准且吃穿不愁，有安全住房，家庭无因贫辍学学生，程序是信息采集、小组评议、村两委组织民主评议、第一次公示、乡镇党委审批、第二次公示、乡镇政府审定公告、县级备案、颁发光荣证。之前我们对我们行政村所有贫困户进行了信息采集，并以自然村为单位进行了民主评议，今天我们按照程序进行第三步，对xx自然村评议出的xx户，xx人。
对xx自然村评议出的xx户，xx人。
对xx自然村评议出的xx户，xx人。
、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、共xx户，xx人，进行民主评议。
下面，大家本着公平公正的原则，综合考虑收入和两不愁三保障进行投票表决。

参会人员签到表
序号
签名
序号
签名

日期：

自然村2017年拟脱贫户民主评议票
姓名
是否同意
姓名
是否同意

备注：同意打√，不同意打×
萧县2017年度脱贫人口民主评议统计表
_____镇______村

日期：

户主姓名
家庭人口
人均纯收入（元）
评议得票数

村贫困户脱贫名单
公 示

我村于 年 月 日召开村民代表大会（参会人数 人），民主评议评选出贫困户脱贫 户 人。经村委会和驻村工作队核实汇总，贫困户脱贫 户 人，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督xx：

驻村工作队队长签字：

村委会（盖章）

年　　月 　日

村拟脱贫贫困户名单
序号
村民小组
户主姓名
家庭
人口
致贫原因
“两不愁三保障”达标情况
年人均纯收入
住房
安全
教育
保障
医疗
保障

备注：“两不愁三保障”年人均纯收入填写收入数，住房、教育、医疗打“√或×”