糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1).doc
《糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1).doc(8页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、糖尿病患者饮食状况调查问卷(草案)基本信息:医院名称:_ 是否到营养科就诊:有/无门诊/住院病历号:_姓名:_ 出生日期:_ 性别:男/女 民族:_身高:_cm 体重:_kg 腰围:_cm婚姻状况:未婚 已婚 丧偶 分居或离婚 居住地区:省份_ 城市乡村 文化程度:文盲/半文盲 小学 初中 中专/技校/高中 大专及以上吸烟:是 / 否 / 已戒烟 饮酒:不 / 偶尔 / 经常 家庭人均年收入:_元糖尿病确诊时间:_年_月_日 糖尿病家族史:有/无糖尿病相关并发症: 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管
2、疾病 / 高血压 / 高血脂最近半年是否有低血糖反应:无 有 若有请记录发作频率 _次/(天/周/月)近期一次血糖水平:空腹血糖_mmol/L 未测早餐后2小时血糖:_ mmol/L 未测午餐后2小时血糖:_ mmol/L 未测晚餐后2小时血糖:_ mmol/L 未测最近三个月HbA1c:_% 未测(备注:有一次血糖记录的填一次,有多次的填写平均值)当前治疗:口服降糖药 否 是 (若选是,请选择口服药类型) 双胍类 糖苷酶抑制剂类 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 DPP-IV类胰岛素 否 是 (若选是,请选择胰岛素类型)短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 速效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物胰岛
3、素使用剂量_U/日GLP-1 否 是 使用剂量_/日职业:行政机关 事业单位 企业 自由职业者 农民 学生 其他_劳动强度:A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动注:劳动强度分级详见附件1饮食知识认知:1. 您认为您的理想体重是()kg2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 ( 每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡) A.是 B.否3.如知道,请填写摄入总热量( ) kcal4. 您是否知道平衡膳食宝塔A. 知道 B. 不知道5. 您是否知道三大营养素(碳水化合物/蛋白质/脂肪)在总热量摄入中的合理比例 ?A.是 B. 否 如果知道 :比例应该是多少?
4、碳水化合物 %蛋白质 % 脂肪 % 6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物(主食即谷类薯类)较为合理?A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖,尽量少吃C.只要血糖达标,碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物(主食)?A.小于3两 B.3-4两 C.4-5两 D. 5-6两 E. 6-8两 F.8两以上 8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理?A.应占到每天总摄入量的15-20%? B.蛋白质热量高,尽量少吃C .蛋白质对身体好,应该尽可能多吃D.只要血糖达标,不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质(痩肉,豆腐 ,豆浆,
5、鸡蛋清,鱼虾,牛奶,酸奶 )?A.小于1两 B.1-2 两 C.3-4 两 D. 5-6两 E. 6两以上说明:1两50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪?A. 应占到每天摄入总量的 25-30%?B. 脂肪升高血脂,尽量少吃C. 只要血糖达标,不用在意脂肪摄入多少11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油?(此处可出示食物图谱)A. 1两 B. 1-2两 C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两 12. 您是否知道血糖生成指数?A. 知道 B.不知道13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高A. 精米稀饭 B.精米软饭 C.杂粮糙饭14.
6、您知道食物交换份的概念么? A知道 B 不知道饮食教育态度:15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育A. 是的 B. 没有 C. 不清楚16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育A.医生护士 B. 电视/报纸 C. 网站/微信/微博 D. 糖尿病患者交流 E. 营养师营养门诊咨询F. 健康讲座 G 其他17.您平时的饮食计划是由谁来制订的A. 不做计划,随便吃 B. 自学之后制订 C. 医生/护士制订 D. 营养师制订 E.其他18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求A. 基本满足 B. 部分满足 C. 对我的饮食管理没有价值19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用? A.
7、饮食管理是基础,饮食管理本身即可以显著降低血糖。B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了饮食行为:20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食A.是,一直坚持 B.有时候使用C.基本不使用21.您能做到一日三餐能量合理分配,定时定量?A.大部分时候可以B.有时候能C.不能22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量(24h膳食回顾法):餐次时间地点食物名称原料名称重量备注早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐全日烹调用油量_ 全日烹调用盐量_营养补充剂无有 名称_剂量_食用时间_饮品无有 名称_重量_食用时间_饮酒无有 名称_重量_食用时间_浓度_注:D3
8、进餐地点选择:1、在家2、单位/学校 3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表(食物频率法)食物名称及数量 间隔次数每次食用量 (g)乳类1全脂牛奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2脱脂或低脂牛奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3强化牛奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4羊奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5奶粉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6酸奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7其他乳类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天谷类1市售米粉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2市售面
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 糖尿病患者 饮食 调查 问卷 最终版 0513
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【丰****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【丰****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。