外妇科医疗质量控制管理记录2.doc
《外妇科医疗质量控制管理记录2.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《外妇科医疗质量控制管理记录2.doc(96页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、科室医疗质量控制管理记录填表说明:1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录,可粘贴附页。5、对科室质量控制考核自查存在的问题,要科室质量控制小组会议上做出小结,并提出整改措施和处罚意见。6、科室组织的相关学习,要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 科室质量控制小组组成组 长:成 员:科室质量控制小组职责 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组
2、职责如下: 一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作,每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理文书等),并做好质量检查记录。六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查,对检查中发现的问题及时报告科主任,并提出改进意见。七、定期分析评判本科室各阶段医
3、疗、护理质量动态,总结归纳,对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件,写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下,根据病历书写基本规范和住院病历书写质量评估标准中的项目内容进行自查,及时发现缺陷及时补充纠正。十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施并组织实施。 科室质控护士职责 一、根据医院护理工作质量标准、 质控工作计划, 结合本科情况,制订、实施本科年度护理质
4、控工作计划。 二、制定科室护理质量管理目标、 工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度,使质量责 落实到人。 三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规,严防差错、事故的发生。 四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作,如:病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔禺、护理文书质量、科护理、护理教学质量等,发现问题,及时分析查找原因和解决,并作好记录。 五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估,及时反馈检查情况以及时整改,每月总结上报护理部。 六、每月将检查问题向护士长反映,有针对性
5、的对个人进行的指导,定时组织科室护士讨论护理质量,反馈科室自查、院级检查发现的问趣,提出整改措施,不断修改补充工作制度及工作流程,确保护理质量持续改进。医务人员在医院质量控制管理中的职责 一、加强个人质控的学习,掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程,以指导和规范医疗行为。 二、个人质控是三级质控中的核心,医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范,实行质量自我检查,自我管理。 三、在自我检查,自我管理中,发现问题自行纠正。 四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。邯郸陶瓷医院外、妇科业务绩效考核标准(术后时间3天)项目基 本 要 求缺陷内容扣分标准和方法一、医疗护理指标管
6、理10分医疗指标2分甲级病历率95% 不符合扣0.5分入出院诊断符合95%不符合扣0.5分手术前后诊断符合率95%不符合扣0.5分危急值管理100%。达不到要求扣1分出院病人回访率95%不符合扣0.5分各科室有适用于本科的疾病诊疗技术操作规范。缺一项扣1分处方合格率95%未达标扣0.5分抗生素使用符合医院规定不符合各扣0.5分35岁以上首诊测血压100%漏一例扣0.5分门诊病历合格率95一次未达标扣1分传染病上报率100%上报不及时扣1分护理指标2分基础护理合格率90%各类统计指标有一项未达标扣1分。危重患者护理合格率90%急救物品完好率100%护理文书书写合格率95%技术操作合格率95%院感
7、指标2分院内感染及时上报漏报一例扣0.5分一次性医疗用品合格,无破损,无过期破损过期扣0.5分手卫生符合规范不合格扣1分消毒灭菌合格率100%达不到标准扣1分医疗废弃物处置管理符合规范不规范1项扣1分院感质控检查95分每低一分扣0.5分业务学习2分按要求参加医院组织的学习、培训及会议,个人有学习笔记10万字以上无故不满员扣1分医疗、医技及护理人员理论培训及技能考核合格100%未达标扣1分每月各科室安排业务学习一次未达标扣1分每年要举办新技术新业务课件开展情况和宣传教育未达标扣1分设备管理2分新增医疗设备要及时到医务科备案做不到扣1分医疗仪器设备完好,医疗设备不良事件上报及时一项不符合要求扣1分
8、大型仪器设备使用符合要求,使用完毕做好保养工作,并都有书面记录做不到每台扣1分医院核心制度20分10分 1、严格执行医疗制度:新技术和新项目准入制度;首诊负责制度;急危重患者抢救制度;术前讨论制度;三级查房制度;值班和交接班制度;查对制度;临床用血审核制度;手术分级管理制度;抗菌药物分级管理制度;病历书写和管理制度;疑难病例讨论制度;死亡病例讨论制度;信息安全管理制度;危急值管理制度;手术安全核查制度;会诊制度;发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣2分6分 2、认真执行护理制度:查对制度;床头交接班制度;分级护理制度;危重病人抢救制度;护理缺陷、纠纷登记报告制度;护理查房制度
9、;医疗废物管理制度;消毒隔离制度;护理病历书写制度;健康教育制度;护理教学制度;入院宣教制度;护士值班和交接班制度;病房物品、药品、器材管理制度;护理安全管理制度;患者识别制度;医嘱执行制度;护理质量管理制度;输血管理制度;不良事件上报制度; 4分日常管理1分 1、严格执行重大医疗护理纠纷和医疗护理安全上报制度,并在24小时内补充书面上报材料。未及时上报扣1分1分 2、各类资料登记填写齐全保管完整,无丢失,保存5年以上。不及时、不合适扣1分1分 4、合理检查,合理用药,诊断证明无乱开现象.1分 5、应急抢救处置及时合适,有应急预案1分 6、特殊药品存放使用符合规范。三、医疗文书管理50分病案首
10、页5分准确填写首页各项,对个人信息要核实、不能有空项出院诊断未填写手术信息未填写单项否决无科主任签字5入院/出院诊断错误3手术信息填写错误,操作信息未填写或填写错误(如穿刺等操作)3入院病情填写错误1/项血型未填写或填写错误2药物过敏、病理诊断未填写或填写错误2出院诊断顺序错误或填写不规范1除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷,包括编码1/项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)10分入院记录1. 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+部位+时间,能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出
11、、层次分明、概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断相关资料。5、 既往史家族史个人史等记录完整。 6、 体格检查齐全,全面系统进行记录。7、有专科或重点检查。具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决实习医师书写的入院记录无上级医师签字5抽缺现病史或主诉单项否决 缺体格检查单项否决 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整,不能导出第一诊断3主诉描述不够简明扼要,未突出重点1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因、起病时间描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发
12、病后诊治情况记述不清1症状描述不全,缺与本次住院有关的重要阴性症状记录,伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1发病以来的一般情况记录不清1发病后诊治情况记述不清1缺既往史、家族史、个人史、婚育史、生产史、喂养史、月经史及生育史、3/项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史、个人史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整,如家族有死亡者,死因未描述或未记录父母情况:系遗传疾病,病史询问少于三代体格检查记录不准确,有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3需写专科情况的病历缺专科检查
13、3专科情况查体不准确,记录有缺陷2辅助检查缺项(无标题或内容)2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5有修正(补充诊断的病历中修正(补充)诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷2诊断不合理、诊断疾病名称不规范,排列有缺陷15分首次病程在8小时内完成,内容完整准确缺首次病程记录、未执业医师记录或未在患者入院8小时内完成。单项否决首次病程记录应有病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划之一。5首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据与鉴别诊断/初始诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体等,未归纳提炼,条理不清3首次病程记
14、录中应有经治医师、主治医师手写签名。110分病程记录1、 病危病历每天至少一次记录,病情变化随时记录;病重每天至少一次记录,普通至少3天记录一次病程记录。 2、病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,3、 记录更改重要医嘱的理由,和处理的措施4、 记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。 5、 及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。 6、 各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。 7、患者入院及病情变化时有病情评估,由上级医师进行评价核准,并记录。 8、要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 妇科 医疗 质量 控制 管理 记录
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【天****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【天****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。