消防员职业健康检查表(范本).doc

消防员职业健康检查表
姓 名 ：
体检编号 :________________
公安部消防局监制
体检机构: ________________________
地 址： ________________________
体检机构：________________________
地 址:________________________
联系电话：________________________
单 位:________________________
调动情况：________________________
________________________
类别:上 岗 前: 年 月 日
在岗期间: 年 月 日
年 月 日
年 月 日
应 急: 年 月 日
年 月 日
年 月 日
离 岗 时: 年 月 日
建表日期： 年 月 日
填 表 说 明
1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使用。
2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。
3、“人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同制消防员、专职队消防员、志愿消防员。
4、检查表粘贴小二寸免冠照片。
5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写.
6、体检编号:有12位数字组成，其中1-4位为年度代码，5—6位为总队代码,7—8为总队机关和支队代码，9-12位为流水号。
消防局和各总队代码如下：
消防局01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉林总队06、黑龙江总队07、上海总队08、江苏总队09、浙江总队10、安徽总队11、江西总队12、福建总队13、山东总队14、广东总队15、广西总队16、湖北总队17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总队21、贵州总队22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、青海总队26、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队31、重庆总队32
7、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。
8、“心理测试结论”栏统一填写见附件。
姓 名

性 别

出生年月

照
（必须贴照片）
片
民 族

籍 贯

入伍(工作、注册）时间

人员身份

职 业

婚姻状况

警官证号

联系电话

血型

士兵证号

文化程度

过敏药物：
接触毒害种类及名称：
日期
受检人签名
用人单位签章
用人单位签章

消防支队
（大队盖章)
年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

一、体格检查
（一)职业史(由受检者本人填写)
日期
工 作 单 位
工 种
有害因素
防 护 措 施

（二）既往病史：
诊断： 诊断日期：
诊断单位:
是否痊愈：
（三）月经史： （）　　 　　　　　　
（四)生育史:现有子女 人,流产 次，早产 次，
死产 次,异常胎 次
（五）烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年;
不饮酒,偶饮酒，经常饮 两/日、共 年；
（六)其它：
（七）症状(请根据具体情况填写）
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
1．头痛
+

2．头(晕）昏
-

3．眩晕
-

4．失眠
—

5．嗜睡
—

6．多梦
-

7．记忆力减退
+

8．易激动
-

9．疲乏无力
—

10．低热
—

11．盗汗
-

12．多汗
-

13．全身酸痛
—

14．性欲减退
—

15．视物模糊
—

16．视力下降
-

17．眼痛
-

18．羞明
—

19．流泪
-

20．嗅觉减退
-

21．鼻干燥
-

22．鼻塞
—

23．流鼻血
-

24．流涕
—

25．耳鸣
—

26．耳聋
—

27．口渴
—

28．流涎
—

29．牙痛
+

30．牙齿松动
+

31．刷牙出血
-

32．口腔异味
-

33．口腔溃疡
-

34．咽痛
-

项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
35．气短
—

36．胸闷
—

37．胸痛
—

38．咳嗽
—

39．咳痰
—

40．咯血
—

41．哮喘
—

42．心悸
-

43．心前区不适
-

44．食欲减退
-

45．消瘦
-

46．恶心
—

47．呕吐
-

48．腹胀
-

49．腹痛
-

50．腹泻
-

51．肝区痛
-

52．便秘
—

53．尿频
—

54．尿急
-

55．尿血
—

56．皮下出血
—

57．皮肤搔痒
—

58．皮疹
—

59．浮肿
—

60．脱发
—

61．关节痛
-

62．肌肉酸痛
—

63．肌肉抽搐
-

64．四肢麻木
-

65．动作不灵活
—

66．月经异常
—

67．其它

医生签名

*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示（八）体征
项 目
2010年7月25日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
一般情况
发 育
正常

身 高
162cm
cm
cm
cm
体 重
60kg
kg
kg
kg
心 率
次/分
次/分
次/分
次/分
血 压
/ mmHg
/ mmHg
/ mmHg
/ mmHg
五
官
视力
裸视力
L 1。0 R1.0
L R
L R
L R
矫 正
L R
L R
L R
L R
辨色力

眼
外眼

晶 体

眼 底

耳

听力
左

右

鼻

口 腔

咽 喉

鼻咽部

检查医师(签章)

内
科
心 脏

肺

腹部

肝

胆

脾

检查医师（签章）

项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
外科
头颅

甲 状 腺

胸部

浅表淋巴结

皮肤

脊柱

四肢关节

外生殖器

肛门

检查医师(签章）

神
经系统
皮肤划痕症

膝 反 射

跟腱反射

肌 力

肌 张 力

共济运动

感觉异常

三 颤

病理反射

检查医师（签章)

其它
妇科检查

检查医师(签章)

（九）1、实验室检查
日 期
血 液
尿 常 规
尿糖
Hb
g/L
RBC
´1012/L
WBC
´109/L
DC
PLT
´109/L
蛋白
RBC
WBC
管型
N
L
E
B

2、实验室检查
日期
肝功能
ALT
lU/L
乙 肝 五 项
血糖
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
甘油三脂
mmol/L
高密度
脂蛋白
mmol/L
HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAb
HBcAb

3、实验室检查
日 期
电解质
肾功能
梅毒抗体检测
艾滋病
钾
钠
氯
钙
磷
尿素氮
尿酸
肌酐

注：艾滋病、梅毒检测项目:入伍新兵、大学生、招收合同制消防员、直招士官体检时必检!
4、实验室检查
日期
尿铅
μmol/L
尿砷
μmol/L
尿锰
μmol/L
血铅
μmol/L
血锰
nmol/L
AFP

注:重金属检测根据接触情况确定检测项目.
5、其它
日 期
检 查 项 目
结 果

（十）超声波、心电图检查
日 期
B 超（肝胆胰脾肾等）
心 电 图

（十一）X线检查
日 期
X 线 透 视
X 线 摄 片

（十二)肺功能、纯音听力测试
日 期
肺 功 能
纯音听力测试

（十三)特殊检查
日 期
检 查 项 目
结 果

(十四）体检结果与处理意见
（一)
主检医师
年 月 日
（二）
主检医师
年 月 日
(三）
主检医师
年 月 日
（四）
主检医师
年 月 日
（十五)医学观察记录
诊 断
日 期
诊 断 结 果
复 查
日 期
复查结果及处理意见
复 查 单 位

（十六)体检单位综合结论

（盖章)
年 月 日

（盖章）
年 月 日

（盖章)
年 月 日

(盖章）
年 月 日
二、体能测试
项 目
成 绩
时 间

2010年9 月 5 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
必测项目
俯卧撑（次）
150

1分钟仰卧
起坐（次）
55

引体向上（次)
18

100米跑
14秒

3000米跑
13分11秒

选测项目
身体形态
BMI（kg/m2）

体脂(%）

腰臀比

生理机能
台阶试验指数

肺活量（ml）

身体素质
握力（kg）

腰背肌力（kg）

纵跳（cm）

坐位体前屈（cm）

闭目单脚站立(s）

测试结果与处理意见
（一）
主测人员
测试单位(盖章）
年 月 日
（二）
主测人员
测试单位（盖章)
年 月 日
(三）
主测人员
测试单位（盖章）
年 月 日
(四）
主测人员
测试单位（盖章）
年 月 日
注：35岁（含）以上士官参照总(支）队警官体能训练标准执行。
粘贴第一次体检、化验、X光等检查报告

粘贴第二次体检、化验、X光等检查报告

粘贴第三次体检、化验、X光等检查报告

粘贴第四次体检、化验、X光等检查报告

（此表可续)
附录：体能测试指标
1. 表1消防员基础体能测试必测指标
龄
年

项
目
准
标

18~24
25～29
30～34
35～39
40～
俯卧撑（次）
40
35
30
25
20
1分钟仰卧起坐（次)
40
35
30
25
20
引体向上(次）
10
8
7
4
3
100m跑
14″00
14″10
15″20
16″00
16″50
3000m跑
13′30″
14′10″
14′50″
16′00″
18′00″
注： 100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，海拔高度每增加100m,标准再递减1%。例如：在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时,标准降低50%。
2. 表2消防员基础体能测试选测指标
类别
目
项
准
标
龄
年龄

18~24
25～29
30~34
35～39
40～
身体形态
BMI
18。5～23.9
18。5～23.9
18。5～24.2
18。5～25。0
18。5～26.0
体脂百分比（％)
11.0～13。5
11。3～14.4
11。3～15.2
11.5～15.4
11.9～16。0
腰臀比
0.74~0。80
0。75～0。83
0。75～0.88
0.76~0.90
0.77～0。91
生理机能
台阶试验指数
85
75
70
65
60
肺活量（ml）
4250
4100
4000
3800
3700
身体素质
握力（kg)
50
48
45
42
38
腰背肌力（kg)
120
118
116
110
100
纵跳（cm）
50
48
46
44
40
坐位体前屈（cm)
46
44
42
40
38
闭目单脚站立（s）
90
80
60
50
40
注： 台阶指数在海拔3000m地区测量时,标准降低10%，海拔高度每增加100m，标准再递减1％.例如：在海拔3200m时,标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时，标准降低50%。
各位领导：《消防员职业健康检查表》请按范本予以填写，照片处请认真贴好一寸的近期照片，在16日10时前把该表和今年体检档案一起交支队卫生所.由卫生所负责填写剩余内容。谢谢！
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