病案首页质控制度和质控考核细则.doc

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病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页.
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1。患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2. 主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3. 出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4. 手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称。
6. 医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9。无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控,层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通,促进首页规范化填写。
4。病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历,病案室不予收取。
5。质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量,使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。     
四、病案首页质量考核
1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息.
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年 月 日
附：住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18。5分）
个人信息
 （15.5分） 
医疗机构
是

0.5
组织机构代码
是

0。5
医疗付费方式
是

0。5
住院次数

是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是

1
姓名
是

1
性别
是

1
出生日期
是

1
年龄
是(≥1岁）

0。5
月龄
是（＜1岁）

国籍
是

0.5
新生儿出生体重

是（出生〈28天)
0.5
新生儿入院体重

是（出生<28天）
出生地
是

0。5
籍贯
是

0.5
民族
是

0。5
身份证件号码
是

1
职业类别代码
是

0.5
婚姻状况代码
是

0。5
现住址
是

0。5
电话号码
是

1
现住址邮编
是

0.5
户口地址
是

0。5
户口地址邮编
是

0.5
工作单位及地址
是

0.5
工作单位电话
是

0。5
工作单位邮编
是

0。5
联系信息
 (3分） 
联系人姓名
是

1
与患者的关系代码
是

0.5
联系人地址
是

0.5
电话号码
是

1
诊疗信息（53分）
住院情况
 （9。5分） 
入院途径
是

1
治疗类别
是

1
入院日期时间
是

1
入院科别
是

1
入院病房
是

1
转科科别

是（有转科）
0。5
出院日期时间
是

1
出院科别
是

1
出院病房
是

1
实际住院天数
是

1
门急诊诊断
 （4分）
门急诊中医诊断名称
是

1
门急诊中医诊断编码
是

1
门急诊西医诊断名称
是

1
门急诊西医诊断编码
是

1
中医诊疗
 （7分） 
实施临床路径
是

1
使用医疗机构中药制剂
是

1.5
中医诊疗设备
是

1.5
中医诊疗技术
是

1。5
辨证施护
是

1.5
出院诊断
 (14。5分）
西医诊断
 (3分）
疾病名称
是

1
疾病编码
是

1
入院病情
是

1
中医诊断
 （9分）
中医主病名称
是

2
中医主病编码
是

2
中医主证名称
是

2
中医主证编码
是

2
入院病情
是

1
损伤中毒（1分）
外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码

0。5
病理诊断(1。5分）
病理诊断名称

是(送病理检查）
0.5
病理诊断编码

0。5
病理号

0.5
手术与操作(5分）
主要手术操作
 (5分）
手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0。5
手术/操作日期时间

0.5
手术级别

0。5
手术者签名

0。5
Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名

0.5
手术切口愈合等级

0。5
麻醉方式

是（手术操作有麻醉）
0。5
麻醉医师签名

0.5
诊疗信息（53分）
其他(7分）
药物过敏
(1。5分）
有无药物过敏
是

1
过敏药物

是（有药物过敏）
0。5
尸检
（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡)

0。5
血型输
血反应
（1分)
ABO血型代码

是(住院输血)
0。5
RhD血型代码

0.5
离院方式
 （1.5分）
离院方式
是

1
拟接受医疗机构名称

是(有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
 （1.5分）
出院31天内再住院标志
是

1
出院31天内再住院目的

是(有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
 （1分)
入院前昏迷时间

是(颅脑损伤昏迷)
0。5
入院后昏迷时间

0.5
签名
 （6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是

1
主治医师签名
是

1
住院医师签名
是

1
责任护士签名
是

1
编码员签名
是

1

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