病历书写质量评分标准.doc

住院终未病历书写质量评分标准
医院：： 科室： 病人姓名： 住院号: 主要诊断:
项目
缺 陷 内 容
扣分标准
得分
扣分理由
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写
单项否决

传染病漏报
单项否决

血型书写错误
单项否决

主要诊断选择错误
3

无科主任、主（副）任(或病房主管医师)签字
2

医院感染未填
2

药物过敏未填
2

非标准化书写
1/项

入
院
记
录
20
分
无入院记录
单项否决

由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录
单项否决

入院记录未在24小时内完成
单项否决

无主诉
单项否决

无现病史
单项否决

现病史描述有缺陷
3

主诉与现病史不符
2

无既往史／家族史／个人史
1/项

无体格检查
单项否决

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3

无专科检查
3

专科查体记录有缺陷
2

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2

非标准化书写
1/项

首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
5

首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决

患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决

医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决

24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
单项否决

对危重症者不按规定记录病程
5

疑难或危重病例无科主任或主(副主）任医师查房记录
单项否决

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决

病
程
记
录
50
分
无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书无忌者／家属及医师签字
单项否决

中等以上手术无术前讨论记录
单项否决

新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意
单项否决

无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决

无麻醉记录
单项否决

无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决

手术记录未在术后24小时内完成
单项否决

无手术记录
单项否决

无死亡抢救记录
单项否决

抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决

项目
缺 陷 内 容
扣分标准
得分
扣分理由
病程
记录
50
分
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决

操作无记录
5

自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
5

无术前小结记录
5

无手术前术者查看病人的病程记录
5

无麻醉医师查看病人的病程记录
5

手术记录内容有明显缺陷
3

治疗检查不当
3

无术后首次病程记录
5

无阶段小结
3

无会诊记录单
2

病情变化时无分析、判断、处理及结果
3

异常检查无分析,判断、处理的记录
2

未对治疗中改变的药物,治疗方式进行说明
2

重要治疗未做记录或记录有缺陷
2

无上级医师常规查房记录
单项否决

无术后麻醉医师查看病人记录
3

术后三天内无上级医师或术者查房记录
5

术后三天内无连续病程记录
5

缺出院前一天记录
2

缺出院前上级医师同意出院的记录
2

非标准化书写
1/项

出院
记录
10
分
缺出院（死亡)记录
单项否决

未按时完成出院（死亡）记录
单项否决

产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误
单项否决

出院记录无主要诊疗过程记录中内容
4

无治疗效果及病情转归内容
2

无出院医嘱
2

死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符
2

死亡记录中死亡原因不明确
2

非标准化书写
1/项

辅助检查及医嘱
5分
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
5

医嘱与病情不符
2

缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功
3

检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2

非标准化书写
1/项

书写基本要求
5分
病历中摹仿或替他人签名
单项否决

缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决

涂改／伪造／拷贝病历
单项否决

病历不整洁（严重污迹、页面破损)
2

字迹潦草、不能确认
2

非标准化书写
1/项

总得分: 检查者签名： 检查时间: 年 月 日