神经系统定位诊断.doc

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神经系统疾病定位诊断
木鱼 @ 2007-11-09 12:27

神经系统疾病定位诊断
神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。
神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。
神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。
神经系统疾病诊断有三个步骤：
详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。
定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主要内容。）
定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。）
辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。

感 觉 系 统
一．感觉分类
㈠ 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡ 一般感觉
1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉
2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二.感觉的解剖生理
1. 感觉的传导径路：
一般感觉的传导径路有两条：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。
它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。
第一神经元： 均在 后根神经节
第二神经元： （发出纤维交叉到对侧）
⑴ 痛觉、温度觉：后角细胞
⑵ 深感觉： 薄束核、楔束核
⑶ 触觉： 一般性同⑴，识别性同⑵
第三神经元： 均在 丘脑外侧核。
感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）
2.节段性感觉支配：
（头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；
（上肢）桡侧C5-7、尺侧 C8-T2；
（躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；
（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。
3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。
4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。
三．感觉障碍的性质、表现
㈠ 破坏性症状：
1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。
⑴完全性感觉缺失： 各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退（刺激阈升高）：
㈡ 刺激性症状：
1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。
2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。
3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。
4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。
四．感觉障碍类型
㈠ 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎）
㈡ 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。
（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）
㈢ 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。
（颈椎病致C5-6神经根损害）
㈣ 脊髓型：
1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症）
2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：
同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤）
㈤ 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）
1. 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。
　　2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。
㈥ 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD）
㈦ 内囊型：“三偏”。
对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。（CVD）
㈧ 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。（CVD）
1.刺激性：感觉型癫痫发作。
2.破坏性：感觉减退、缺失。

运 动 系 统
神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:
① 下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。
随 意 运 动 系 统
一.解剖生理（随意运动神经通路）
由上、下（两级）运动神经元组成。
① 运动中枢
中央前回。躯体皮质定位顺序。
② 上运动神经元（锥体束）
从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。
锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。
③ 下运动神经元
脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。
运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！
二.临床表现
肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。
肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。
1.肌力分级（６级计分法）
０度 完全瘫痪；
Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；
Ⅱ度 只能平移运动；
Ⅲ度 能作抬高运动，不能对抗外力；
Ⅳ度 能抵抗阻力运动；
Ⅴ度 正常肌力。
2.瘫痪的性质
上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪
周围性瘫痪
肌 张 力
增 高
减 低
腱 反 射
增 强
减弱或消失
病理反射
有
无
肌 萎 缩
无
明 显

3.瘫痪的形式
⑴单瘫、 ⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 ⑷截瘫、 ⑸四肢瘫。
三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）
㈠.中枢性瘫痪
1.皮质型： ⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。
⑵破坏性：（“单瘫”）
2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。
3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。
⑴中脑： Weber综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）
⑵桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）
4.脊髓型：（“截瘫”“四肢瘫”）:
无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。
⑴高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫
⑵颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫
⑶胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫

⑷腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫

▲ 脊髓半切征（Brown-Sequard综合征）
同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。
㈡.周围性瘫痪
5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。
6.前根型： 节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。
7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥 体 外 系 统
㈠.解剖生理
锥体外系统（纹状体）的主要功能：①调节身体的姿势；②维持（动作时）一定的肌张力；③负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）。
㈡.临床表现
锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。
1. 旧纹状体病变（又称：肌张力增高－运动减少综合征）
病变部位：黑质、苍白球。
表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。
2.新纹状体病变（又称：肌张力降低－运动增多综合征）
病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。
小 脑 系 统
㈠. 解剖生理
小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。
（小脑半球与肢体是同侧支配关系）
㈡. 临床表现
小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。
1.小脑中线（蚓部）损害：
头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）
2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等）

反 射
反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。
反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括５个部分，即：
①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。
因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。
㈠ 深反射（腱反射、肌牵张反射）：
指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。
1.肱二头肌反射 （颈 5-6）
2.肱三头肌反射 （颈 6-7）
3.桡骨膜反射 （颈 5-8）
4.膝反射 （腰 2-4）
5.踝（跟腱）反射 （骶 1-2）
深反射减弱或消失：
①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）
③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，
④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）
深反射增强：
锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）
某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）
㈡ 浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。
1.腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）
2.提睾反射 （腰 1-2）
3.肛门反射 （骶4-5）
浅反射减弱或消失
中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。
㈢ 病理反射：
指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。
1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon
5. Hoffmann 6. Rossolimo
● 病理反射阳性的临床意义：
锥体束受损的重要体征（最重要）。
一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。
昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。
附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)：
1.颈强直； 2.克匿格（Kernig）征； 3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。
● 脑膜刺激征阳性： 脑膜炎，蛛网膜下腔出血；
颈椎病／关节炎／TB／骨折／脱位 (颈强直)；
坐骨神经病变。

颅 神 经
概述：
1.颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名：
Ⅰ.嗅神经 Ⅱ.视神经 Ⅲ.动眼神经 Ⅳ.滑车神经
Ⅴ.三叉神经 Ⅵ.外展神经 Ⅶ.面神经 Ⅷ.听神经
Ⅸ.舌咽神经 Ⅹ.迷走神经 Ⅺ.副神经 Ⅻ.舌下神经
2. 颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其
神经核：
Ⅰ、Ⅱ 大脑（实际上是大脑的一部分，习惯上将其归于颅神经）
Ⅲ、Ⅳ 中脑┓
Ⅴ～Ⅷ 桥脑┣脑干
Ⅸ～Ⅻ 延髓┛（主要支配头面部）
3. 颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分，其中：
感觉N： Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ；
运动N： Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ；
混合N： Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；
含副交感f： Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
4. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。

一.嗅 神 经（Ⅰ）
解剖生理(略)
临床症状 嗅神经病变时，有以下两种症状：
1.嗅觉减退或消失──见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。
2.嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变，⑴精神病，⑵皮质性癫痫。

二.视 神 经（Ⅱ）
解剖生理（略）
视觉传导路（要求掌握！）
临床症状：
1.视力及视野障碍：
⑴.视神经───── 同侧 全盲
┏中 部─ 双颞侧 偏盲
⑵.视交叉┫
┗外侧部─ 鼻侧 偏盲
⑶.视 束───── 对侧 同向偏盲
⑷.视辐射───── 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）
⑸.枕叶(视中枢)── 对侧同向偏盲 （刺激性病变：视幻觉）
2.视乳头异常：
⑴视乳头水肿── 颅内高压
⑵视神经萎缩── 视神经炎

三.动眼神经、滑车神经、外展神经
解剖生理
动眼神经：起自中脑的动眼神经核，支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。
滑车神经：起自中脑滑车神经核，支配上斜肌。
外展神经：起自桥脑的展神经核，支配外直肌。
临床症状：
主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。
1.眼球运动障碍和复视：
⑴.周围性眼肌瘫痪（特点：神经干支配型眼肌麻痹）
①动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。
②滑车神经麻痹： 眼球向下外注视障碍，复视。
③展神经麻痹： 眼球外展不能，内斜视，复视。
⑵.核性眼肌麻痹 （特点：“交叉瘫”，即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。）
见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。
中脑：Weber综合征
桥脑：Millard-Gubler综合征
⑶.核间性眼肌麻痹（特点：眼球 同向运动不协调）见于内侧纵束受损（如多发性硬化）
⑷.核上性眼肌麻痹（特点：两眼 同向运动障碍）
病变部位：眼球侧视中枢。
①额中回后部： a.刺激性病变：向对侧偏斜
b.破坏性病变： 向同侧凝斜
②脑桥展神经核旁： 方向与①相反
2.瞳孔改变：
⑴.瞳孔缩小（＜2.5mm）：
①一侧性── Horner综合征（“三小”）
同侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小；伴同侧面部少汗。
②双侧性── 桥脑出血（针尖样缩小）
⑵.瞳孔散大（＞5mm）：
①动眼神经麻痹： 直接、间接光反射消失
②视神经完全性损害： 直接消失，间接存在
⑶.反射改变：
①动眼神经瘫──直接、间接光反射均消失。
②视神经完全性损害──直接光反射消失，间接光反射存在。
③阿-罗瞳孔──光反射丧失而调节反射存在。（见于神经梅毒）
④强直性瞳孔（Adie综合征）：一侧瞳孔扩大，光反射、调节反射极迟缓，常伴腱反射消失。多见于成年女性。

四.三 叉 神 经（Ⅴ）
解剖生理：从桥脑发出，其感觉神经分为三支，故而得名。各支支配的范围。三叉神经的运动神经（支），与感觉神经的第三支（下颌支）并行，支配咀嚼肌的运动。
临床症状：
1.感觉障碍（面部）：
①周围性──呈眼支、上颌支、下颌支分布（神经干支配型）
②中枢性──呈同心圆分布（分离性感觉障碍）
2.运动障碍：
咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。
3.反射异常：
①角膜反射消失（眼支受损）
②下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变）

五.面 神 经（Ⅶ）
解剖生理：发自桥脑面神经核，支配面部（除了上睑提肌和咀嚼肌以外的）表情肌的运动（包括镫骨肌）。
上面神经核接受双侧皮质延髓束的控制（支配），下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。
临床症状：
1.运动障碍（面瘫）：
① 周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪）
② 中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）
2.舌前1/3味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变）

六.听 神 经（Ⅷ）
解剖生理：听神经是特殊的感觉神经，可分为蜗神经和前庭神经两部分。蜗神经传导听觉，前庭神经调节身体的平衡。
临床症状：
蜗神经损害
1.耳聋（对于有听力障碍的病人，要用音叉试验来区别传导性耳聋。因病变部位不同。）
神经性：蜗神经或耳蜗病变；
传导性：外耳道和中耳疾病。
2.耳鸣
低音性：传导径路病变；
高音性━━感音器(蜗神经)病变。

前庭神经损害
眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等。

七.舌咽神经 迷走神经
解剖生理
舌咽神经：支配软颚和咽部横纹肌的运动；咽部及附近的感觉；舌后1/3的味觉。
迷走神经：支配咽、喉部横纹肌（包括声带）的运动；外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉；副交感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。
临床症状：
1.延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。
2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征(＋)，强哭强笑。

八.副 神 经（Ⅺ）
解剖生理：神经核在延髓疑核、和颈髓C1-5的前角细胞，支配胸锁乳突肌和斜方肌（上部）的运动。功能：转头颈，耸肩运动。
临床症状：
1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。
2.二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起）。

九.舌下神经（Ⅻ）
解剖生理：发自延髓的舌下神经核，支配舌肌的运动。舌下神经核主要接受对侧皮质延髓束支配。
临床症状：
一侧舌瘫───伸舌偏患侧；
两侧舌瘫───伸舌受限或不能。
周围性舌瘫──舌肌明显萎缩；
中枢性舌瘫──无舌肌萎缩。

大脑损害的定位诊断
㈠.额叶
1.精神障碍 （额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。
2.癫痫 （中央前回刺激性病变）
3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变）
4.运动性失语 （左侧额下回后部）
5.失写 （左侧额中回后部）
6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部）
7.强握与摸索反射 （额叶后部）
8.尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶）
9.Foster-Kennedy综合征 （一侧额底肿瘤）
10.共济失调 （额桥小脑束）

㈡.顶叶
1.感觉性癫痫 （中央后回刺激性）
2.偏身感觉障碍 （中央后回破坏性）
3.失用（双侧） （左缘上回）
4.失读 （左角回）
5.体象障碍 （右侧顶叶）
⑴自体失认：不能认识对侧身体存在。 （右侧近角回）
⑵病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。（右侧近缘上回）
6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。 （任一侧顶叶）
7.对侧同向下象限盲 （视辐射上部）
8.Gerstmann综合征： （主侧角回）
手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。
㈢.颞叶
1.感觉性失语 （主侧颞上回后部）
2.颞叶癫痫 （钩回，等）
3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏狂、记忆障碍，精神迟钝。
4.健忘性失语 （主侧颞中、下回后部）
5.对侧同向上象限盲 （视辐射下部）
6.听觉障碍 （颞上回后部或听觉联络区）
㈣.枕叶 （左顶枕区）
视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认。

语 言 障 碍（主侧半球）
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
分 类 受 损 部 位 临 床 表 现
────────────────────────────────────────
1.运动性失语 额下回后部(Broca区) 能理解别人言语，但说不出话来。
2.感觉性失语 颞上回后部(Wernicke区) 听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话。
3.完全性失语 1 ＋ 2 不能理解别人的言语，亦说不出话来。
4.命名性失语 颞叶中、下回后部 能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称。
可跟别人说出该物名，但很快就忘记。
5.失 写 症 额中回后部 手无瘫痪或共济失调，但不能书写。
神经系统疾病定位诊断
神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。
神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。
神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。
神经系统疾病诊断有三个步骤：
详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。
定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主要内容。）
定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。）
辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。

感 觉 系 统
一．感觉分类
㈠ 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡ 一般感觉
1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉
2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二.感觉的解剖生理
1. 感觉的传导径路：
一般感觉的传导径路有两条：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。
它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。
第一神经元： 均在 后根神经节
第二神经元： （发出纤维交叉到对侧）
⑴ 痛觉、温度觉：后角细胞
⑵ 深感觉： 薄束核、楔束核
⑶ 触觉： 一般性同⑴，识别性同⑵
第三神经元： 均在 丘脑外侧核。
感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）
2.节段性感觉支配：
（头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；
（上肢）桡侧C5-7、尺侧 C8-T2；
（躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；
（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。
3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。
4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。
三．感觉障碍的性质、表现
㈠ 破坏性症状：
1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。
⑴完全性感觉缺失： 各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退（刺激阈升高）：
㈡ 刺激性症状：
1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。
2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。
3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。
4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。
四．感觉障碍类型
㈠ 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎）
㈡ 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。
（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）
㈢ 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。
（颈椎病致C5-6神经根损害）
㈣ 脊髓型：
1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症）
2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：
同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤）
㈤ 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）
1. 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。
　　2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。
㈥ 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD）
㈦ 内囊型：“三偏”。
对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。（CVD）
㈧ 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。（CVD）
1.刺激性：感觉型癫痫发作。
2.破坏性：感觉减退、缺失。

运 动 系 统
神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:
① 下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。
随 意 运 动 系 统
一.解剖生理（随意运动神经通路）
由上、下（两级）运动神经元组成。
① 运动中枢
中央前回。躯体皮质定位顺序。
② 上运动神经元（锥体束）
从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。
锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。
③ 下运动神经元
脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。
运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！
二.临床表现
肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。
肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。
1.肌力分级（６级计分法）
０度 完全瘫痪；
Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；
Ⅱ度 只能平移运动；
Ⅲ度 能作抬高运动，不能对抗外力；
Ⅳ度 能抵抗阻力运动；
Ⅴ度 正常肌力。
2.瘫痪的性质
上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪
周围性瘫痪
肌 张 力
增 高
减 低
腱 反 射
增 强
减弱或消失
病理反射
有
无
肌 萎 缩
无
明 显

3.瘫痪的形式
⑴单瘫、 ⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 ⑷截瘫、 ⑸四肢瘫。
三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）
㈠.中枢性瘫痪
1.皮质型： ⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。
⑵破坏性：（“单瘫”）
2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。
3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。
⑴中脑： Weber综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）
⑵桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）
4.脊髓型：（“截瘫”“四肢瘫”）:
无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。
⑴高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫
⑵颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫
⑶胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫

⑷腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫

▲ 脊髓半切征（Brown-Sequard综合征）
同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。
㈡.周围性瘫痪
5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。
6.前根型： 节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。
7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥 体 外 系 统
㈠.解剖生理
锥体外系统（纹状体）的主要功能：①调节身体的姿势；②维持（动作时）一定的肌张力；③负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）。
㈡.临床表现
锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。
1. 旧纹状体病变（又称：肌张力增高－运动减少综合征）
病变部位：黑质、苍白球。
表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。
2.新纹状体病变（又称：肌张力降低－运动增多综合征）
病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。
小 脑 系 统
㈠. 解剖生理
小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。
（小脑半球与肢体是同侧支配关系）
㈡. 临床表现
小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。
1.小脑中线（蚓部）损害：
头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）
2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等）

反 射
反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。
反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括５个部分，即：
①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。
因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。
㈠ 深反射（腱反射、肌牵张反射）：
指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。
1.肱二头肌反射 （颈 5-6）
2.肱三头肌反射 （颈 6-7）
3.桡骨膜反射 （颈 5-8）
4.膝反射 （腰 2-4）
5.踝（跟腱）反射 （骶 1-2）
深反射减弱或消失：
①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）
③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，
④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）
深反射增强：
锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）
某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）
㈡ 浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。
1.腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：