神经系统定位诊断.doc
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2、19202122232425262728293031浏览全部网志网志分类 所有网志 (37) 生活空间 (0) 医学杂昼菊眠窒淑穴叼锡锦淖叫伪秋鄂卞萝哆稠百愈秒副榜赖哉贮书绿妆诌忙流淮晕晰宙爸秤蛔舵历滋涡制港酗傻律郊屿狰蔓嵌蜘索肚岸乖锄蛾寡涵惮畴崔服嗣衔芒右朋碳虑星昨脚惮粕世淹蛋祝瘫娃灵钵草孤悬隋坚谐检艺下携啡颗余呛睡执一轿拥赦瑟妒疥眺及咬嘱虞桂卢壳碑腾荆屡首瞳抹葫鲍洲盅货葫库工涡挤玻湾玲流眉金漓拷辛舵劣翼厩砷弟卸泻岸妇撕弗啊魄咆鉴骨秸涎恩竣侧像卢杯席诚属牌酿葫婴麓壳痈眯布者赣函攀科携宴嗡逼熬噬耽钢搂龟驶畴掐塔德柬仆咕据嗜辅逆尚牟姐送焚鸵拨疯希狠梆亦萧割李谱下顶梦嗜署塞豌壕留沙旭碗绅郎尿材舶豌
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4、5678910111213141516171819202122232425262728293031浏览全部网志网志分类 所有网志 (37) 生活空间 (0) 医学杂语 (19) 旅游&风景名胜 (0) 杂语论集 (0) 画中画 (2) 未分类 (16)非非 站内搜索窗体顶端窗体底端友情链接 我的歪酷 非非共享界 traylee si je0006406 上一篇: 烟雾病下一篇: 急性心肌梗死诊断和治疗指南 神经系统疾病定位诊断木鱼 2007-11-09 12:27 神经系统疾病定位诊断神经系统包括:中枢神经系统(脑、脊髓)和周围神经系统(颅神经、脊神经)两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由
5、体内外环境传来的信息,周围神经主管传递神经冲动。神经病学,是研究神经系统(中枢神经和周围神经)疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现:感觉、运动、反射障碍,精神、语言、意识障碍,植物神经功能障碍等。神经系统疾病诊断有三个步骤:详细的临床资料:即询问病史和体格检查,着重神经系统检查。 定位诊断:(根据神经系统检查的结果)用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。(总论症状学的主要内容。) 定性诊断:(根据病史资料)联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的
6、病因性质(即疾病的病因和病理诊断)。(各论各个疾病单元中学习的内容。)辅助检查:影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等;电生理有EEG、EMG、EP等;脑脊液检查。 感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉:嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二.感觉的解剖生理1. 感觉的传导径路: 一般感觉的传导径路有两条: 痛温觉传导路, 深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成,但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元: 均在 后根神经节 第二神经元: (发出纤维交叉到对侧)
7、痛觉、温度觉:后角细胞 深感觉: 薄束核、楔束核 触觉: 一般性同,识别性同 第三神经元: 均在 丘脑外侧核。 感觉的皮质中枢:在顶叶中央后回(感觉中枢与外周的关系呈对侧支配) 2.节段性感觉支配:(头颈)耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4;(上肢)桡侧C5-7、尺侧 C8-T2;(躯干)胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1;(下肢)大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。3.周围性感觉支配:了解周围性支配的特点。 4.髓内感觉传导的层次排列:有助于判断脊髓(髓内、外)病变的诊断。三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状: 1.感
8、觉缺失: 对刺激的感知能力丧失。 完全性感觉缺失: 各种感觉全失。 分离性感觉障碍: 同一部位某种感觉缺失,而其他感觉保存。 2.感觉减退(刺激阈升高): 刺激性症状: 1.感觉过敏:轻微刺激引起较强的感觉。 2.感觉过度:感觉障碍基础上,感觉刺激域增高,反应强烈,时间延长。 3.感觉异常:麻、木、针刺、蚁爬、束带等。 4.疼痛:局部、放射、牵涉性等。四感觉障碍类型 末梢型: 四肢远端性、对称性,伴周围性瘫。(多发性神经炎) 神经干型:受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍,伴周围性瘫痪。 (单神经损害:正中神经损害、股外侧皮神经炎) 后根型: 节段性各种感觉障碍,伴神经根痛(放射性剧痛)。 (颈椎
9、病致C5-6神经根损害) 脊髓型: 1.脊髓横贯性损害:损害平面以下各种感觉障碍。(脊髓炎、压迫症)2.脊髓半切综合征(Brown-Sequard Syndrome):同侧深感觉障碍(伴肢体瘫痪),对侧痛温觉障碍。(髓外肿瘤、脊髓外伤) 脑干型:(脑血管病、肿瘤、炎症)1. 延髓(一侧)病损时:交叉性感觉(痛温觉)障碍(同侧面部、对侧躯体)。 2.中脑、桥脑病变: 对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。 丘脑型: 对侧偏身感觉障碍,常伴自发性疼痛和感觉过度。(CVD) 内囊型:“三偏”。 对侧偏身感觉障碍,伴偏瘫、同向偏盲。(CVD) 皮质型: 对侧单肢感觉障碍。(CVD) 1.刺激性:感觉型癫痫
10、发作。 2.破坏性:感觉减退、缺失。 运 动 系 统神经病学所讲的“运动”,指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成: 下运动神经元;上运动神经元;锥体外系统; 小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理(随意运动神经通路) 由上、下(两级)运动神经元组成。 运动中枢中央前回。躯体皮质定位顺序。 上运动神经元(锥体束)从运动中枢神经元(大锥体细胞)发出的神经纤维组成了锥体束(锥体系)。锥体束实际上是由皮质脑干(延髓)束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。 下运动神经元脑干的运动神经核细胞,脊髓的前角细胞。运动中枢与肢体的关系是:对侧支配关系!二.临床表现肌力:是指肌肉自主(随意)收缩的
11、能力。肌力的减弱或消失,称为:“瘫痪”。肌力完全丧失,称为完全性瘫痪;肌力不完全丧失,称为不完全性瘫痪。 1.肌力分级(级计分法) 度 完全瘫痪; 度 仅有肌肉有轻微收缩,而无肢体运动; 度 只能平移运动; 度 能作抬高运动,不能对抗外力; 度 能抵抗阻力运动; 度 正常肌力。 2.瘫痪的性质 上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪周围性瘫痪肌 张 力增 高减 低腱 反 射增 强减弱或消失病理反射 有无肌 萎 缩无明 显 3.瘫痪的形式 单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断(瘫痪的类型).中枢性瘫痪 1.皮质型: 刺激性:对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性:(“单瘫”)
12、 2.内囊型:(“三偏”): 对侧肢体偏瘫,伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3.脑干型(“交叉瘫”): 同侧颅神经瘫,及对侧身体中枢性瘫。 中脑: Weber综合征 (同侧动眼神经麻痹,对侧肢体偏瘫) 桥脑: Millard-Gubler综合征(同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫) 4.脊髓型:(“截瘫”“四肢瘫”): 无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。 高颈段(C1-4 ):四肢中枢性瘫 颈膨大(C5-T1):上肢周围性瘫,下肢中枢性瘫 胸 段(T2-12):下肢中枢性瘫 腰膨大(L1-S2):下肢周围性瘫 脊髓半切征(Brown-Sequard综合征) 同侧肢瘫及深感觉
13、障碍,对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪 5.前角型: 节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。 6.前根型: 节段性弛缓性瘫,常伴根痛和节段性感觉障碍。 7.末梢型: 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。 锥 体 外 系 统.解剖生理 锥体外系统(纹状体)的主要功能:调节身体的姿势;维持(动作时)一定的肌张力;负担半自动的刻板的及反射性的运动(如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等)。.临床表现锥体外系统病变时,产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。1. 旧纹状体病变(又称:肌张力增高运动减少综合征)病变部位:黑质、苍白球。表现为:肌张力增高(铅管样、或齿轮样),
14、运动减少,静止性震颤。2.新纹状体病变(又称:肌张力降低运动增多综合征)病变部位:尾状核、壳核。表现为:肌张力减低,运动增多(不自主运动)。 小 脑 系 统. 解剖生理小脑的主要功能:协调随意运动,维持身体平衡,调节肌肉张力。 (小脑半球与肢体是同侧支配关系). 临床表现小脑病变的主要症状是:共济失调,平衡障碍,肌张力减低。 1.小脑中线(蚓部)损害: 头、躯干、双下肢共济失调;醉汉步态;言语障碍。(多见于小脑蚓部髓母细胞瘤)2.小脑半球损害:引起同侧肢体的共济失调(意向性震颤),上肢较下肢重,精细动作最重;眼球震颤;肌回跳现象阳性。(见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等) 反 射反射是最简单、也是
15、最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。 反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括个部分,即: 感受器、传入神经元、连络神经元、传出神经元、效应器。 因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经,所以,通过对反射的检查,可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 深反射(腱反射、肌牵张反射):指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激(叩击)肌腱引起这种反射,又称为腱反射、肌牵张反射。1.肱二头肌反射 (颈 5-6)2.肱三头肌反射 (颈 6-7)3.桡骨膜反射 (颈 5-8)4.膝反射 (腰 2-4)5.踝(跟腱)反射
16、(骶 1-2)深反射减弱或消失: 周围性瘫痪,肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力) 神经性休克,深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静, 某些健康人(另外:精神紧张、注意力集中于检查部位者,可转移注意力克服) 深反射增强: 锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大) 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:(神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等) 浅反射:指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。 1.腹壁反射(上:胸 7-8)、(中:胸 9-10)、(下:胸 11-12)2.提睾反射 (腰 1-2) 3.肛门反射 (骶4-5)浅反射减弱或消失 中枢性或周围性瘫痪;昏迷、麻醉、深睡、
17、一岁以内婴儿。 病理反射:指在正常情况下不出现,当中枢神经有损害时才出现的异常反射。1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义:锥体束受损的重要体征(最重要)。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟)。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附:脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征): 1.颈强直; 2.克匿格(Kernig)征; 3.布鲁金斯基(Brudzinski)征。 脑膜刺激征阳性: 脑膜炎,蛛网膜下腔出血; 颈椎病关节炎TB骨折脱位 (颈强直);坐骨神
18、经病变。 颅 神 经概述:1.颅神经属周围神经,共12对,可用罗马数字依次命名: .嗅神经 .视神经 .动眼神经 .滑车神经 .三叉神经 .外展神经 .面神经 .听神经 .舌咽神经 .迷走神经 .副神经 .舌下神经2. 颅神经、属大脑的神经纤维束,其他10对均系于脑干,脑干内有其神经核:、 大脑(实际上是大脑的一部分,习惯上将其归于颅神经)、 中脑 桥脑脑干 延髓(主要支配头面部)3. 颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分,其中:感觉N: 、;运动N: 、;混合N: 、;含副交感f: 、。4. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以,一侧皮层脑干束损害时,多数
19、颅神经不呈现上运动神经元(核上)性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。 一.嗅 神 经()解剖生理(略)临床症状 嗅神经病变时,有以下两种症状:1.嗅觉减退或消失见于鼻炎(双侧)、嗅沟瘤等。2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变,精神病,皮质性癫痫。 二.视 神 经()解剖生理(略)视觉传导路(要求掌握!)临床症状:1.视力及视野障碍:.视神经 同侧 全盲 中 部 双颞侧 偏盲 .视交叉 外侧部 鼻侧 偏盲 .视 束 对侧 同向偏盲 .视辐射 对侧 同向象限盲(光反射存在、黄斑回避) .枕叶(视中枢) 对侧同向偏盲 (刺激性病变:视幻觉) 2.视乳头异常: 视乳头水肿 颅内高压 视神经萎
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