济南养老院：老人生活自理能力评估表.doc

济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”,计算出总分,然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
评估事项
程 度 选 项
1。进食：
指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,全面自理,自己能够独立完成。
5分,需要部分帮助（夹菜、盛饭等）
0分，完全依赖他人，或有留置营养管
2.洗澡
□分
5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程需要他人帮助
3. 修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分，可自己独立完成
0分，需要他人帮助
4. 穿脱衣服:
指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
□分
10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）
5分，需要部分帮助
0分，依赖他人
5。大便控制
□分
10分，可控制大便
5分,偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
6。小便控制
□分
10分，可控制小便
5分,偶尔失控（每天<1次，但每周>1次)，或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
7.如厕:
包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。
□分
10分，能自己到厕所及离开
5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所,需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分，依赖他人
8.床椅转移
□分
15分，自理（从床到椅子，然后回来）
10分，需少量帮助（1人）或指导
5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助
0分，完全依赖他人
9。平地行走
（45米）
□分
15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具:如拐杖)
10分，需1人帮助步行
5分，在轮椅上独立活动
0分，完全不能完成
10。上下楼梯
□分
10分,可独立上下楼梯(可用辅助工具：如拐杖）
5分，需要他人部分帮助
0分，不能完成
总分
□分

评价结论：□级
四级护理：能力完好：总分96-100分;三级护理: 轻度依赖:总分75—95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分;一级护理：重度依赖:总分≦45分;特级护理：总分0分.
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通,了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
评 估 事 项
程 度 选 择
视
力
在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
3 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体
2 视力下降,看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体
1 视力严重下降,目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动,只能看到光线、色彩或形状
0 丧失视力
听
力
若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估
□分
3 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视
2 听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到
1 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语
0 丧失听力
沟
通
交
流
沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）
□分
3 无困难，能与他人正常沟通和交流
2 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
1 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
0 不能表达需要或理解他人的话
评价结论：□级
0级 能力完好:7—9分（视力、听力评为3或2，沟通评为3）
1级 轻度受损:4—6分（视力或听力至少一项评为2,或沟通评为2）；
2级 中度受损:2—3分（视力或听力中至少一项评为1,或沟通评为1；
视力或听力评为≦1，沟通评定为≦1）
3级 重度受损：0-1分(视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为0）
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评价参数

程度等级
一级指标分级
日常生活自理能力
□正常 □轻度 □中度 □重度
认知能力
□正常 □轻度 □中度 □重度
沟通与视力评估
□正常 □轻度 □中度 □重度
老人能力初步等级
级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能
老年人能力等级
划分标准
能力完好（四级护理）
日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7—9分.
轻度失能(三级护理）
日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4—6分；
或日常生活自理能力评估：75—95分,沟通与视听力评估：7—9分或4—6分.
中度失能（二级护理）
日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；
或日常生活自理能力评估为46—74分，沟通与视听力评估:4—6分或2—3分.
重度失能
一级护理
日常生活自理能力评估：≤45分；
或日常生活自理能力评估：46—74分，沟通与视听力评估：2-3分或0—1分；。
特级护理
日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估:2-3分或0-1。
建议护理等级
□四级护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 □特级护理
备注:
1. 处于昏迷状态者,直接评定为重度失能，如意识清醒,则重新进行评估。
2. 有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）:
①确认为认知障碍或痴呆 ②确诊为精神疾病
评估时间： 评估人员： 评估地点：