生活方式调查表.doc
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1、生活方式调查表 编号: 年 月 日姓名性别民族出生日期 年 月 日身高 cm腰围cm体重kg联系电话您的职业机关干部 口 技术人员 口 企业主 口 工人 口个体户 口 教师 口 其他 口一、自然情况二、调查问题(1类-生活习惯)序号问题选择1您运动的时间每周两到三次 口 每周四次以上 口每周一次 口 从不或偶尔 口2您运动的方式打球(乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口)跑步 口 快走 口 散步 口 太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口3您每天睡眠时间八小时以上 口 六八小时 口 四六小时 口四小时以下 口4您每天乘车花费的时间不乘车 口 0。5-1小时
2、口 1-2小时 口 2小时以上 口5每天您在户外活动时间(乘车时间除外)12小时 口 0.5-1小时 口 2-4小时 口 0。5小时以下 口 48小时 口8小时以上 口6您的每天经常的饮水时间早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口7您每天经常的饮水量600毫升以下 口 600-1200毫升 口12001800毫升 口 18002400毫升 口2400毫升以上 口8您吸烟吗? 不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 口 每天10-20支 口 每天20只 以上 口 9您饮酒吗? 不饮 口 偶尔 口 每天2瓶以下啤酒 口经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口
3、经常半斤以上白酒/次 口10您的排便规律:1-2次/每天 口 1次/每2天 口 1次 /每3天 口3天以上1次 口11您每天在电脑或电视前的时间无 口 1小时以下 口 23小时 口 4-8小时 口 8小时以上 口12在您的长期住地附近(100m以内)有无污染无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口13你会通宵不眠吗?没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口14你周围有人吸烟吗?没有口 偶尔有 口 经常有 口 烟雾缭绕 口15你的工作时间5小时以下 口 58小时 口 8-10小时 口 10小时以上 口16每天坐位连续工作1小时以下 口
4、1-2小时 口 2-3小时 口 3小时以上 口17您每年参加健康体检两次 口 一次 口 患病时去 口 从不去 口18您每天上下班使用的交通工具步行 口 自行车 口 公共交通工具 口 私家车 口 其他 口 19你经常购买和食用 工业食品吗?(方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯)不吃 口 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口 20每日服用复合营养剂吗经常 口 每天 口 有时 口 不用 口21您生活中有很难排解的重大变故吗?没有 口 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口 学业上有 口 22您睡觉的时间通常是晚8:00-10:00 口 晚10:00-12:00 口晚12:00-晨2:0
5、0 口 调查问题(2类-饮食习惯)序号问题选择1您是否吃早餐天天吃 口 经常吃 口 有时吃 口 从来不吃 口2您吃午餐的方式主要是回家吃 口 带饭 口 单位食堂 口 洋快餐 口只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜AA制 口不吃 口 其他 口3您吃晚餐的方式是回家吃 口 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口只吃蔬菜、水果 口 不吃 口4您吃夜宵吗从来不吃 口 有时吃 口 经常吃 口 天天吃 口5您的饮食口味倾向于清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 口 偏咸 口 偏香 口 偏甜 口 其他 口6您的零食偏爱坚果类 口 不吃 口 膨化食品口 饼干 口点心类 口 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口鱼干 口 其他 口7
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